KASUS UJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

Tanggal Lahir / Usia

: 8-9-1937 / 78 tahun

No. Rekam Medis

: 656088

Pendidikan

: SD sederajat

Pekerjaan

: Pensiunan

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Perintis Kemerdekaan

Telp/HP

: 081343995522

Masuk RS

: 6/6/2016 pukul 09.00

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri Dada Kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dada sebelah kiri dialami sejak 2 hari yang lalu, memberat sejak tadi
shubuh (6-6-2016) sekitar 4 jam yang lalu. Nyeri dada dirasakan seperti
tertekan tembus ke belakang dan menjalar ke lengan kiri dan leher. Durasi
nyeri sekitar 30 menit. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin saat serangan
datang. Tidak ada sesak napas, DOE(-), PND(-), ortopnea (-). Riwayat
hipertensi sekitar 8 tahun, konsumsi obat amlodipine 10 mg teratur. Riwayat
DM tidak ada. Riwayat penyakit lain tidak ada. Riwayat merokok dan
konsumsi alkohol (-). Tidak ada mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini. Tidak ada riwayat nyeri dada
dan sesak napas sebelumnya.
Riwayat Penyakit yang Sama dalam Keluarga
Riwayat PJK pada keluarga tidak ada,

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Sakit berat/overweight/GCS 15 (compos mentis)

Status Antropometri
-

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 67 kg

Indeks Massa Tubuh

: 24,75s kg/m2

Tanda-tanda Vital
-

Tekanan darah : 120/70 mmHg (ON TREATMENT)

Frekuensi nadi : 68 kali/menit, reguler

Frekuensi napas: 20 kali/menit

Suhu (aksilla) : 36,5oC

Kepala
Deformitas

: Tidak ada

Mata

Simetris muka : Simetris

Eksoftalmus : Tidak ada

Rambut

: Sukar dicabut

Konjungtiva : Anemis (-)

Ukuran

: Normocephal

Kornea

Bentuk

: Mesocephal

Enoptalmus : Tidak ada

Sklera

: Ikterus (-)

Pupil

: Isokor 2,5 mm/2,5 mm

: Refleks kornea (+)

Telinga

Hidung

Pendengaran: Dalam batas normal

Epistaksis : Tidak ada

Otorrhea

Rhinorrhea:

: Tidak ada

Tidak

ada

Mulut
Bibir : Kering (-)

Lidah : Kotor (-)

Tonsil : T1-T1 Tidak Hiperemis

Faring : Tidak Hiperemis

Leher
KGB : Tidak ada pembesaran

DVS : R+2 cmH2O

Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran

Kaku kuduk : Tidak Ada

Dada
Bentuk

: Simetris kiri sama dengan kanan

Buah dada : Simetris kira sama dengan kanan, tidak ada kelainan
Sela iga

: Simetris kiri sama dengan kanan

Pulmo
Palpasi

: Fremitus simetris kiri sama dengan kanan

Nyeri tekan tidak ada

Perkusis

: Batas paru hepar ICS VI dekstra

Batas paru belakang kanan ICS IX
Batas paru belakang kiri ICS X

Auskultasi : Bunyi Pernapasan : Vesikuler

Bunyi Tambahan : Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas atas ICS II sinistra

Batas kanan linea parasternalis dekstra
Batas kiri linea axilla anterior sinistra

Aukultasi

: BJ I/II murni reguler

Bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, ikut gerak napas

Palpasi

: Hepar dan Lien tidak teraba

Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani (+)

D. ASSESSMENT
1. Chest pain e.c Suspek Acute Coronary Syndrome

E. PLANNING
1. Pemeriksaan EKG
2. Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin, PT/aPTT/INR, SGOT/SGPT,
Ureum/Creatinin, Elektrolit, GDS, Profil Lipid, Enzim jantung: Troponin
I/T atau CKMB, Asam urat
3. Pemeriksaan foto thorax AP
4. Pemeriksaan Ekokardiografi
5. Treadmill Test
6. Angiografi koroner

F. TERAPI
1. Oksigen 4 liter per menit via nasal kanul
2. IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam/IV
3. ISDN 5 mg/sublingual jika nyeri
4. Aspilet 160 mg (Loading Dose) lanjut 80mg/24 jam/oral (Maintenance)
5. Clopidogrel 300 mg (Loading Dose) lanjut 75 mg/24 jam/oral
Perubahan Gaya Hidup: turunkan BB, diet, exercise
6. Rujuk ke PCI Capable Centre

G. PROGNOSIS
Dubia et bonam

Penguji,
1.

dr. Yulius Patimang, SpA, SpJP-FIHA (AHMAD YANI SUKARSO)

2.

dr. Pendrik Tandean, SpPD-KKV, FINASIM (AFLAH DHEA B.Y)

3.

dr. Zaenab Djafar, SpPD-FINASIM, SpJP-FIHA (AKHMAD FAUZI)