KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: R/143/VER/VI/2016/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 4 Juni 2016, No: R/54/VI/2016/RESKRIM yang ditandatangani oleh Sutanto, S.H,
pangkat AKP, NRP 83071339 dan diterima tanggal 4 Juni 2016 pukul 11.00 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Laksita, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 4 Juni 2016 pukul 12:30 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut
di atas bernama Suratmi, umur 24 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum
meninggal dunia ibu rumah tangga, alamat Jl. Padi Raya, F/449 RT 1 RW 8, Semarang.
Ditemukan meninggal dunia di sebuah rumah Jl. Padi Raya, F/449 RT 1 RW 8, Semarang,
yang
diduga
karena
gantung
diri....................................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN:...............................................................................................
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta fakta
sebagai berikut:..........................................................................................................
A. FAKTA
YANG
BERKAITAN
DENGAN
IDENTITAS
JENAZAH..............................................................................................................
Tanggal
:
empat
Juni
dua
ribu
enam
belas........................................................................................................................
1. Identitas umum jenazah....................................................................................
a. Jenis kelamin : Perempuan .......................................................................
b. Umur : tujuh belas sampai dua puluh lima tahun......................................
c. Panjang badan : Seratus lima puluh dua sentimeter.................................
d. Berat badan : Lima puluh kilogram...........................................................
e. Warna kulit: Sawo matang..........................................................................
f. Ciri rambut : Lurus, panjang sebahu, warna hitam ...................................
g. Keadaan gizi : Normal, indeks massa tubuh dua puluh satu koma enam empat
........................................................................................................
2. Identitas khusus jenazah...................................................................................
a. Tato:Tidak ada..
b. Jaringan parut : Tidak ada ..........................................................................
c. Cacat fisik : Tidak ada................................................................................
d. Tahi lalat: terdapat sebuah tahi lalat pada rahang bawah kanan delapan
sentimeter dari garis pertengahan tubuh, satu sentimeter di bawah sudut bibir

berwarna coklat perabaan rata, tidak berambut, diameter nol koma lima
sentimeter..
e. Penutup Jenazah: Sebuah kain, warna hitam, polos, bahan katun, tidak ada
merek, ukuran panjang seratus enam puluh sentimeter dan lebar seratus
sentimeter........................................................................................
f. Pakaian :......................................................................................................
Sebuah kaos, warna ungu bagian depan bergambar bunga mawar
berwarna
merah
tanpa
merk
dan
tanpa
ukuran.................................................
Sebuah celana pendek setinggi lutut, berbahan katun, warna biru polos
tanpa merk dan ukuran.........................................................
Bra merek SORELLA bewarna ungu muda, ukuran tiga puluh enam
B..
Sebuah celana dalam, bahan katun, warna kuning, polos, merek
SORELLA, ukuran M...............................................................
g. Barang disekitar jenazah: tidak ada.
h. Perhiasan : sepasang anting berbahan logam warna keperakan di daun telinga
kanan dan kiri..................................................................................
B. FAKTA
YANG
BERKAITAN
DENGAN
WAKTU
TERJADINYA
KEMATIAN...........................................................................................................
1. Suhu rektal mayat: Tiga puluh derajat celcius................................................
2. Lebam mayat: pada telapak kaki kanan dan kiri, tungkai bawah kanan dan kiri
sampai setinggi tiga belas sentimeter di atas tumit, telapak tangan kanan dan kiri,
pergelangan tangan kanan dan kiri, lengan bawah sampai setinggi enam sentimeter
di atas pergelangan tangan, dan bibir besar. Berwarna merah gelap, tidak hilang
dengan penekanan.................................................
3. Kaku mayat: Kelopak mata, rahang, leher, anggota gerak atas dan bawah sukar di
lawan.................................................................................................
4. Pembusukan: Tidak ada................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
1. Permukaan kulit tubuh .....................................................................................
a. Kepala.........................................................................................................
Daerah berambut: tidak ada kelainan..............................................
Wajah: Pucat.................................................................................
b. Leher: Sebuah luka jerat di leher atas. Pada sisi depan, tepat pada garis
pertengahan tubuh, delapan sentimeter di bawah lubang telinga, sisi kanan
lima sentimeter dari garis pertengahan tubuh , enam sentimeter dibawah
lubang telinga kanan, sisi kiri lima sentimeter dari garis pertengahan tubuh,
enam sentimeter di bawah lubang telinga kiri, , sisi belakang bila ditarik garis
lurus terletak pada nol koma delapan sentimeter di bawah batas tumbuh
membentuk sudut tujuh puluh lima derajat. Jejas berupa lingkaran yang tidak
penuh. Ukuran panjang lingkaran tujuh belas sentimeter, lebar satu sentimeter
dan dalamnya nol koma dua sentimeter. Dasar jejas berupa kulit berwarna
coklat kemerahan, perabaan licin, keras dan kaku. .
c. Bahu............................................................................................................
Kanan: Tidak ada kelainan .............................................................

 Kiri: Tidak ada kelainan ................................................................

Dada: Tidak ada kelainan............................................................................
Punggung: Tidak ada kelainan ...................................................................
Perut: Tidak ada kelainan ..........................................................................
Bokong: Tidak ada kelainan ......................................................................
Dubur..........................................................................................................
Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan.............................................
Liang dubur: Terdapat kotoran, lembek, berwarna coklat..............
i. Anggota gerak.............................................................................................
Anggota gerak atas......................................................................................
Kanan: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan .........................
Kiri: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan .............................
Anggota gerak bawah.................................................................................
Kanan: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan..........................
Kiri: Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan .............................
2. Bagian tubuh tertentu .......................................................................................
a. Mata............................................................................................................
Alis mata: Berwarna hitam.............................................................
Bulu mata: Berwarna hitam............................................................
Kelopak mata: Tidak ada kelainan................................................
Selaput kelopak mata: Tidak ada kelainan....................................
Selaput biji mata: Tidak ada kelainan................................
Selaput bening mata: Terdapat lingkaran penuaan.........................
Manik mata: Bentuk bulat, ukuran kedua manik mata sama besar,
diameter lima milimeter..................................................................
Pelangi mata: sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman.
b. Hidung........................................................................................................
Bentuk hidung: Tidak ada kelainan................................................
Permukaan kulit hidung: Tidak ada kelainan..................................
Lubang hidung: Tidak ada kelainan................................................
c. Telinga .......................................................................................................
Bentuk telinga: Tidak ada kelainan.................................................
Permukaan daun telinga: Tidak ada kelainan.................................
Lubang telinga: Tidak ada kelainan................................................
d. Mulut...........................................................................................................
Bibir atas: Berwarna kebiruan........................................................
Bibir bawah: Berwarna kebiruan....................................................
Selaput lendir mulut: Berwarna kebiruan.......................................
Lidah: Tidak ada kelainan ............................................................
Gigi geligi: Gigi sudah lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sebelah atas sudah tumbuh, gigi geraham belakang ketiga
kanan
dan
kiri
sebelah
bawah
sudah
tumbuh...................................................
Langitlangit mulut: Tidak ada kelainan...........................
e. Alat kelamin: Perempuan....................................................................
Rambut kelamin: Sudah tumbuh tidak ada kelainan.......................
d.
e.
f.
g.
h.

 Bibir besar: Tidak ada kelainan.

Bibir kecil: Tidak ada kelainan..
Selaput dara: Tidak ada kelainan ..
Dinding liang senggama: tidak ada kelainan.
3. Tulang tulang ................................................................................................
Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan..................................................
Tulang belakang: Tidak ada kelainan...................................................
Tulang dada: Tidak ada kelainan..........................................................
Tulang punggung: Tidak ada kelainan .................................................
Tulang panggul: Tidak ada kelainan ....................................................
Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ..........................................
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM............................
a. Rongga kepala...................................................................................................
Kulit kepala: Tidak ada kelainan..........................................................
Selaput otak: Terdapat bintik perdarahan.............................................
Otak besar: pada permukaan tampak pelebaran pembuluh darah, ukuran
panjang dua puluh koma lima sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tebal
tujuh sentimeter, berat seribu empat ratus dua puluh gram. Pada irisan
penampang otak besar tampak bintik perdarahan....
Otak kecil: permukaan tampak pelebaran pembuluh darah, ukuran panjang
sepuluh koma lima sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal empat
sentimeter, berat seratus tujuh puluh lima gram. Pada irisan penampang
otak kecil terdapat bintik perdarahan................................
b. Leher bagian dalam...........................................................................................
Kulit bagian dalam: Terdapat resapan darah pada kulit bagian dalam leher
sesuai dengan jejas pada kulit bagian luar leher, ukuran panjang sepuluh
sentimeter,
dua
sentimeter,
warna
merah
kebiruan..............................................................................................
Lidah: Permukaan tidak rata, berwarna merah gelap............................
Selaput lendir kerongkongan: Tidak ada kelainan................................
Selaput lendir tenggorokan: Ditemukan buih halus berwarna merah...
Tenggorokan: Tidak ada kelainan.........................................................
c. Rongga dada.....................................................................................................
Kulit bagian dalam: Tidak ada kelainan...............................................
Dinding rongga dada: Tidak ada kelainan ...........................................
Rongga dada: Tidak ada kelainan.........................................................
Tulang dada dan tulang iga: Tidak ada kelainan .................................
Jantung .................................................................................................
Selaput pembungkus jantung: terdapat bintik perdarahan, cairan
kandung jantung berarna merah sebanyak empat puluh
mililiter......................................................................................
Jantung: permukaan merah kehitaman, perabaan kenyal, ukuran
panjang empat belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi
sebelas sentimeter. Berat jantung dua ratus tujuh puluh
gram.......................................................................

 Jantung bagian kanan : Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri
dari tiga katup, ukuran lingkar katup serambi bilik kanan dua belas
sentimeter, tebal otot serambi kanan kanan satu koma dua
sentimeter, tebal otot bilik kanan nol koma enam sentimeter.
Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup
pembuluh
nadi
paru
lima
sentimeter................................................................................
Jantung bagian kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari
dua katup, ukuran lingkar katup serambi bilik kiri sebelas koma
dua sentimeter, tebal otot serambi kiri satu sentimeter, tebal otot
bilik kiri dua koma satu sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri
dari
tiga
katup,
ukuran
lingkar
katup
tujuh
sentimeter............................................................
Paru ......................................................................................................
Paru kanan, terdiri dari tiga baga, warna merah kehitaman,
permukaan rata, perabaan kenyal, tepi tumpul. Ukuran panjang dua
puluh lima sentimeter, lebar dua puluh sentimeter, tinggi lima
sentimeter. Berat empat ratus gram. Terdapat bintik perdarahan
pada selaput pembungkus paru. Pada pengirisan terdapat darah
warna
merah
gelap,
encer
dan
berbuih......................................................................................
Paru kiri terdiri dari dua baga, berwarna merah gelap, permukaan
rata, perabaan kenyal, tepi tumpul. Ukuran panjang dua puluh satu
sentimeter, lebar sembilan belas sentimeter, tinggi lima sentimeter.
Berat tiga ratus lima puluh gram. Terdapat bintik perdarahan pada
selaput pembungkus paru. Pada pengirisan terdapat darah warna
merah
gelap,
encer
dan
berbuih......................................................................
d. Rongga perut.....................................................................................................
Dinding perut: Tidak ada kelainan........................................................
Tirai usus: Menutupi sebagian besar usus............................................
Usus halus dan usus besar: tidak ada kelainan.....................................
Lambung: warna merah gelap, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal,
panjang lengkung besar empat puluh sentimeter, panjang lengkung kecil
sembilan belas sentimeter, berat dengan isi dua ratus tiga puluh gram. Pada
pengirisan keluar cairan warna kekuningan......
Hati: Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
panjang dua puluh empat sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal
tiga belas sentimeter, berat seribu tiga ratus lima puluh gram. Pada
pengirisan
terdapat
darah
berwarna
merah
gelap
dan
encer......................................................................................................
Limpa: Warna merah gelap, perabaan kenyal, ukuran panjang sembilan
koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal dua koma lima

sentimeter, berat dua ratus gram. Pada pengirisan terdapat darah berwarna
merah gelap dan encer.................................................
Ginjal....................................................................................................
- Ginjal kanan: Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal,
ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga
sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Pada pengirisan ginjal tidak
ada kelainan.......................................
- Ginjal kiri: Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal,
ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga
sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Pada pengirisan ginjal tidak
ada kelainan.......................................
e. Rongga panggul...............................................................................................
Kandung kencing: Tidak ada kelainan..................................................
Indung telur kanan berukuran dua setengah sentimeter kali satu sentimeter,
berisi
lender
kental
kehitaman
,
saluran
telur
tidak
tersumbat...........................................................................................
Indung telur kiri berukuran dua setengah sentimeter kali satu sentimeter,
berisi
lender
kental
kehitaman
,
saluran
telur
tidak
tersumbat...........................................................................................
Mulut rahim berbentuk, rahim berukuran enam setengah sentimeter kali
lima setengah sentimeter kali satu setengah sentimeter, berisi lender
berwarna kemerahan..
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG.................................................
Darah: Dilakukan untuk menentukan golongan darah korban dan hasilnya
adalah B........................................................................................
Organ otak, jantung, paru-paru, hati, limpa dilakukan pemeriksaan PA dengan
hasil:
terdapat
pelebaran
pembuluh
darah
dan
bintik
perdarahan..................................................................................................
KESIMPULAN
Dari fakta fakta yang saya temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur antara tujuh belas sampai dua
puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi normal, golongan darah B. Dari
pemeriksaan didapatkan luka berupa jejas jerat di leher dan tandatanda mati lemas. Sebab
kematian
akibat
jerat
pada
leher
yang
mengakibatkan
mati
lemas.
PENUTUP
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter............................................................

Semarang, 4 Juni 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Laksita