Konsep Asuhan keperawatan

A. Fokus pengkajian menurut Virginia Handerson :

1. Pola pernafasan
Gejala: Nafas pendek, dispnea nokturnal paroksimal, batuk dengan/tanpa sputum
kental dan banyak.
Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kusmaul).
Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer ( edema paru).
2. Pola nutrisi
Gejala: Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi). Anoreksia, nyeri
ulu hati, mual/muntah. Penggunaan diuretik.
Tanda: Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor
kulit/kelembaban. Edema (umum, tergantung). Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah.
Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.
3. Eliminasi
Gejala: Penurunan frekuensi urine, oliguria, annuria. Abdomen kembung, konstipasi,
diare.
Tanda: Perubahan warna urine. Oliguria dapat menjadi anuria.
4. Pola gerak dan keseimbangan.
Gejala: Sakit kepala, penglihatan kabur. Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah,
kebas rasa terbakar pada kaki. Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya
ekstremitas bawah (neuropati perifer).
Tanda: Gangguan status mental. Penurunan dtr. Tanda chvostek dan trousseau positif.
Kejang, fasilulasi otot, aktivitas kejang. Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
5. Pola istirahat dan tidur.
Gejala; Kelelahan, ekstrem, kelemahan, malaise. Gangguan tidur (insomnia/gelisah
dan somnolen).
Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
6. Pola berpakaian.
Gejala: sering merasakan demam dimalam hari karena sistem imunitas yang turun.
7. Pola mempertahankan temperature suhu tubuh.
Gejala: Pruritus. Demam (sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi
peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal
(GGK/depresi respon imun). Ptekie, area ekimosis pada kulit. Fraktur tulang, defosit

fosfat kalsium (kalsifikasi metastasik) pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan
gerak nadi.
8. Pola personal hygiene
Gejala: Kesulitan menentukan kondisi.
9. Pola kebutuhan rasa aman/nyaman.
Gejala: Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam
hari).
Tanda: Perilaku hati-hati/distraksi, gelisah.
10. Pola spiritual.
Gejala: Pasien hanya dapat berdoa diatas tempat tidur dan pasien menjalanka shalat
lima waktu atau tidak.
11. Pola komunikasi.
Gejala: Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi komunikasi terhadap hubungan
interpesonal dan peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya
selama sakit.
12. Pola bekerja
Gejala: Faktor stress . Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
13. Pola rekresi.
Hanya dengan mengetahui dan melihat sesuatu hanya di sekitarnya, ketidakberdayaan
dan kelemahan fisik, keterbatasan biaya.
14. Pola belajar.
Riwayat diabetes meletus kluarga, penyakit polikistik, racun lingkungan, penggunaan
antibiotic nefrotik. (Price, 2006)
B. Diagnosa keperawatan
a. Kelebihan volume cairan
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
d. Nyeri

e. Kerusakan integritas kulit

C. Intervensi
Diagnosa
Kelebihan volume cairan

NOC
(0601) Keseimbangan cairan
NIC

(4120) Manajemen cairan

1. Masukkan kateter urin
2. Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
3. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PCWP jika ada
4. Moniotr tanda-tanda vital
5. Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi (crackles, elevasi CVP atau tekanan kapiler
paru-paru yang terganjal, edema, distensi vena leher, dan asites)
6. Monitor tanda gejala hiperglikemi. Poliuri, polidipsi, polifagi, kelemahan, letargi,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala
7. Kaji lokasi dan luas nya edema, jika ada
8. Berikan terapi IV, sesuai yang ditentukan
9. Monitor status gizi
10. Berikan cairan dengan tepat
11. Berikan diuretik yang diresepkan
12. Batasi asupan air pada kondisi pengenceran hiponatremia dengan serum Na dibawah
130mEq perliter
13. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk
14. Persiapkan pemberian produk-produk darah (misalnya, cek darah)
15. Berikan produk-produk darah (misalnya, trombosit dan plasma baru)
(4170) Manajemen hipervolemia
1. Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang tetap/sama
2. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PCWP jika ada
3. Monitor edema perifer
4. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya hemokonsentrasi (natrium, BUN,
hematokrit)
5. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya potensi terjadi peningkatan tekanan
onkolitik plasma (peningkatan protein dan albumin)
6. Monitor intake output
7. Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi preload (furosemide, spinorolakton,
merphine, nitrogliserin)
8. Batasi intake cairan bebas pada pasien dengan hyponatremia dilusi
9. Hindari penggunaan cairan IV hipotonis
10. Tingkatkan integritas kulit (mencegah gesekan, hindari kelambapan berlebih, berikan
nutrisi adekuat)
11. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan asupan dan output, sesuai
kebutuhan
12. Batasi asupan natrium, sesuai kebutuhan
Diagnosa
NOC
(00002) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
(1004) Status nutrisi
dari kebutuhan tubuh
(1009) Status nutrisi: asupan nutrisi
NIC

(1030) Manajemen gangguan makan

1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk menembangkan rencana keperawatan dengan
melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan tepat
2. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien (dan orang terdkat klien)
3. Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital, eletrolit), jika diperlukan
4. Monitor intake/asupan dan asupan cairan yang tepat
5. Timbang berat badan klien secara rutin
6. Monitor asupan kalori makanan harian
7. Observasi klien selama dan setelah pemberian makan untuk menyakinkan bahwa
intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan dipertahankan
8. Berikan dukungan dan arahan jika diperlukan
(1100) Manajemen nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi makanan yang dimiliki pasien
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan
gizi
4. Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan makanan tinggi protein, menyarankan
menggunakan bumbu rempah, sediakan pengganti gula, menambah kalori, menambah
vitamin, kineral, suplemen)
5. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (bersih,berventilasi,
santai, bebas dari bauh yang menyengat)
6. Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi
7. Monitor kalori dan asupan makanan
8. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit
Diagnosa
NOC
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
(0407) Perfusi Jaringan: perifer
NIC
(2660) Manajemen sensasi Perifer
1. Monitor sensai tumpul atau tajam dan panas, dingin
2. Monitor adanya parasthesia dengan tepat (mati rasa, tingling, hipertsesia, hipotesia, dan
tingkat nyeri)
3. Intruksikan pasien dan keluarga untuk memeriksaan adanya kerusakan kulit setiap harinya
4. Gunakan alat yang dapat mengurangi tekanan yang sesuai
5. Diskusikan dan identifikasikan penyebab sensai abnormal atau perubahan sensai yang
terjadi
(3590) Pengecekan Kulit
1. Periksa kulit dan selaput lendir terkai adanya kemerahan, kehangatan ekstreme, edema,
atau drainase
2. Amati warna, kehangatan bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstremitas
3. Gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami
kerusakan kulit (burden scale)
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area perubahan warna, memar, merah, dan pecah
6. Monitor kulit adanya ruam dan lecet
7. Monitor kulit adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembapan
8. Monitor sumber tekanan dan gesekan

9. Monitor infeksi terutama di daerah edema

10. Periksa pakaian yang terlalu ketat
11. Dukomentasi perubahan membran mukosa
12. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut (melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
Diagnosa
Kerusakan integritas Kulit

NOC
(1101)Integritas jaringan: kulit dan membran
mukosa
NIC

(3590) Pengecekan Kulit

1. Periksa kulit dan selaput lendir terkai adanya kemerahan, kehangatan ekstreme, edema,
atau drainase
2. Amati warna, kehangatan bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstremitas
3. Gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami
kerusakan kulit (burden scale)
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area perubahan warna, memar, merah, dan
pecah
6. Monitor kulit adanya ruam dan lecet
7. Monitor kulit adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembapan
8. Monitor sumber tekanan dan gesekan
9. Monitor infeksi terutama di daerah edema
10. Periksa pakaian yang terlalu ketat
11. Dukomentasi perubahan membran mukosa
12. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut (melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
(3520) Perawatan Luka Tekan
1. Catat karakteristik luka tekan setiap hari meliputi ukuran (panjang x lebar x dalam),
tingkatan luka (I-IV), lokasi eksudat, garnulasi atau jaringan nekrotik dan epitelisasi
2. Monitor warnah suhu, oedema, kelembaban, dan kondisi area sekitar luka
3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu proses penyembuhan
4. Berikan pelembab yang hangat di sekitar luka untuk meningkatkan perfusi darah dan
suplai oksigen
5. Bersihkan kulit sekitar luka dengan sabun yang lembut dan air
6. Lakukan debdridemen jika diperlukan
7. Catat karakteristik cairan luka
8. Pasang balutan yang elastik pada luka jika memungkinkan
9. Berikan salep jika diperlukan
10. Lakukan pembalutan yang tepat
11. Berikan obat-obatn oral
12. Monitor tanda dan gejala infeksi di area luka
13. Ubah posisi setiap 1-2jam sekali untuk mencegah penekanan
14. Gunakan tempat tidur anti dicubitus
15. Yakinkan nutrisi yang adekuat
16. Monitor status nutrisi
17. Fasilitasi pasien dan keluarg dapat berkonsultasi dengan perawat ahli luka, jika
dibutuhkan