MANAJEMEN HERNIA STRANGULATA DENGAN MESH; HASIL AWAL

ABSTRAK
TUJUAN: Operasi hernia dinding abdomen adalah prosedur umum yang sering
dilakukan dalam praktek bedah umum. Penyebab utama penundaan operasi adalah
masalah komorbid dan keengganan pasien, yang pada akhirnya, beberapa pasien
akhirnya mengalami hernia strangulata. Dalam laporan ini, pasien yang dirawat di
departemen darurat dengan hernia strangulata dan disertakan manajemen klinisnya.
METODE: Pasien yang dirawat di Klinik antara bulan Januari 2009 dan November
2011 dan yang menjalani operasi darurat termasuk dalam kriteria inklusi dalam studi
retrospektif ini. Dinilai karakteristik seperti demografis, tipe hernia, lama dirawat di
rumah sakit, pembedahan dan komplikasi.
HASIL: Total 81 pasien (37 wanita, 44 laki-laki) dengan usia rata-rata 52.117.64 tahun
dimasukkan dalam studi ini. Terdeteksi hernia inguinalis, femoralis, umbilikalis dan
hernia insisional pada masing-masing pasien 40, 26, 9 dan 6. Mesh polypropylene
digunakan untuk perbaikan pada 75 pasien. Perbaikan utama tanpa mesh sebanyak 6
pasien. Ditemukan pada usus kecil (n = 10; 12.34%), omentum (n = 19; 23.45%),
apendiks (n = 1; 1,2%) dan divertikulum Meckel's (n = 1; 1,2%). Rata-rata lama dirawat
di rumah sakit adalah 2 hari (1-7). Efek samping bedah yaitu infeksi ditemukan pada 5
pasien (6.2%). Tidak ditemukan perbedaan yang signifikan antara lama dirawat di
rumah sakit dan infeksi pada pasien yang memakai mesh (masing-masing p = 0.232 dan
0.326).
KESIMPULAN: dibutuhkan reseksi usus pada yang menjalani operasi darurat hernia
strangulata. Dalam penelitian ini, terlihat peningkatan morbiditas pada pasien yang
menjalani reseksi usus. Tidak ditemukan morbiditas dalam penggunaan bahan prostetik
untuk perbaikan hernia. Oleh karena itu, kami percaya bahwa bahan prostetik dapat
digunakan dengan aman dalam kasus darurat.
Kata Kunci: Hernia Abdominal; Perawatan Gawat Darurat; Hernia Inguinalis
1

Dalam studi yang dilakukan di negara kita, etiologi dari obstruksi usus sangat
beragam. Peningkatan adhesi usus banyak ditemukan di daerah socioekonomi. Hernia
strangulata merupakan salah satu penyakit yang sering di layanan darurat, dan ini
merupakan penyebab obstruksi usus di negara kita [1]. Pada pasien hernia yang
berkurang secara spontan, operasi elektif dianjurkan untuk dilakukan segera mungkin.
Angka morbiditas meningkat pada operasi darurat daripada operasi elektif. Komplikasi
terpenting dari hernia dinding abdomen yaitu inkarserata dan strangulata [1, 2].
Keselamatan dan keunggulan dari penggunaan mesh prostetik ini masih diperdebatkan
terutama pada pasien yang memerlukan reseksi usus [3]. Tujuan dari penelitian kami
adalah untuk menganalisis hasil klinis pasien yang dioperasikan di klinik kami dengan
indikasi hernia strangulata.
Metode dan Bahan
Pasien yang dirujuk ke klinik kami antara Januari 2009 dan November 2011,
pasien yang dioperasikan segera atas indikasi hernia dinding abdomen dimasukkan
dalam studi retrospektif ini. Data pasien diperoleh dari sistem informasi rumah sakit dan
file pasien. Karakteristik seperti demografis, jenis hernia, isi kantung hernial, metode
perbaikan hernia yang diterapkan dircatat. Pasien dikategorikan berdasarkan jenis hernia
inguinalis, femoralis, umbilikalis, dan insisional hernia. Catatan pembedahan diperiksa
secara rinci, dan kelainan patologi tambahan yang ditemui selama operasi dievaluasi.
Intervensi tambahan diperiksa secara detail. Durasi prabedah dari keluhan strangulasi,
lama dirawat, perkembangan komplikasi pasca bedah dalam satu bulan, dicatat angka
morbilitas dan mortalitas, dan diteliti faktor-faktor yang mempengaruhi. Pasien yang
tidak tersedia file medis, dan pasien dengan data yang hilang dikeluarkan dari studi.
Evaluasi Statistik
Program yang digunakan untuk evaluasi statistik dari hasil yang diperoleh, yaitu
NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 & PASS (Power Analysis and
Sample Size), dan digunakan Software statistik 2008 (Utah, USA). Statistik deskriptif,
means standar deviasi untuk variabel kontiniu, angka dan persentase data kategoris
data yang digunakan untuk analisis data penelitian. Data Parametrik dengan distribusi
normal dievaluasi menggunakan t-test, dan Anova. Tes Kruskal-Wallis digunakan untuk
2

antar kelompok perbandingan data tanpa distribusi normal. Kelompok yang

menunjukkan perbedaan ditentukan dengan menggunakan tes Mann Whitney U. Tes
Chisquare, dan tes Fisher digunakan untuk perbandingan data kualitatif. Hasil
dievaluasi dengan tingkat kepercayaan 95%, dan pada tingkat singnifikan p < 0,05.
Hasil
Selama masa studi, terdapat 1367 jumlah kasus yang sudah mengalami
perbaikan hernia dinding abdomen, 102 pasien (7,4%) menjalani operasi cito akibat
hernia strangulata. Dua puluh satu pasien dikeluarkan dari studi karena data yang
hilang. Total 81 pasien dimasukkan dalam studi. Populasi studi terdiri dari 37 wanita,
dan 44 pasien laki-laki, dengan usia rata-rata 52.117.64 tahun (kisaran, 20-92).
Pasien dengan hernia inguinal strangulata (n = 40; 49, 4), umbilikus (n = 26;
32,1%), femoralis (n = 9; 11.1 5), dan insisional (n = 6; 7,4%) (Tabel 1). Ditemukan
perbandingan jenis hernia, antara pasien laki-laki dan wanita, sementara perbedaan
antara kelompok usia tidak ditemukan (p = 0.001, dan 0.973, masing-masing). Terutama
hernia inguinalis didominasi oleh jenis kelamin laki-laki (laki-laki/ wanita = 4.7).
Sementara jenis hernia lainnya didominasi oleh jenis kelamin wanita.

Perbedaan tidak terdeteksi antara jenis hernia dengan keluhan strangulata

sebelum pembedahan (p = 0.079). Total 31 pasien (38.2%) yang mengalami reseksi
organ. Reseksi dilakukan pada usus kecil (n = 10, 12.3%), dan omentum (n = 19;
23,4%). Beberapa pasien ditemukan mengalami perforasi apendiks dalam kantung
3

hernia dan dilakukan apendiktomi (1.2%), dan pada pasien lain (1.2%) kantung hernia
berisi divertikulum Meckel's sehingga diperlukan diverticulectomi (Tabel 2). Rata-rata
dirawat adalah 2 hari (kisaran, 1-7), tidak berbeda antara berbagai jenis hernia (p =
0.737). Dievaluasi semua pasien yang menjalani operasi reseksi usus (usus, apendiks
dan Meckel's divertikulum) (total n, 12; 14,8%), tidak ditemukan perbedaan antara jenis
hernia, sementara perbedaan signifikan antara usia pasien, durasi keluhan strangulata
prabedah, dan lama rawat pasca bedah (p = 1.000, 0.034, 0.001 dan 0.001) (Tabel 3).

Semua pasien diberikan profilaksis antibiotik dengan 1 g IV cefazoline natrium.

Ditemukan Infeksi superfisial pada 5 pasien (6.2%), dan pasien tersebut sembuh dengan
terapi medis. Tidak ditemukan kematian dalam kelompok studi kami. Jenis hernia, usia
pasien, durasi keluhan strangulata prabedah, lama dirawat, reseksi usus pasien secara
signifikan berbeda antara pasien dengan infeksi pasca bedah antara pasien (p = 0.321,
0.108, 0.051, 0.027, dan 0.001) (Tabel 4).

Perbaikan Hernia inguinalis dengan menggunakan mesh polypropylene (n = 75,

92.5%) atau penjahitan primer (n = 6; 7,5%). Tidak terlihat perbedaan antara pasien
yang diperbaiki dengan mesh, baik lama dirawat pasca bedah, dan pengembangan
infeksi (p = 0.232 dan 0.326, masing-masing) (Tabel 5).

Ditemukan empat puluh kasus (means umur, 51.318.07:22 83 thn) (laki-laki,

n=33:82.5%, dan wanita, n = 7; 17,5%) dengan hernia inguinalis strangulata kanan (n =
23), dan kiri (n = 17). Hernia indirek (n = 32; 80%), direk (n = 5; 12.5%), dan rekuren
(n = 3; 7,5%). Ditemukan 6 pasien yang mengalami nekrosis usus kecil pada yang
menjalani reseksi usus, dan membantu pembentukan anastomosis, sementara ditemukan
6 pasien yang mengalami nekrotik omentum. Satu pasien dilakukan diverticulectomi
dengan indikasi divertikulum Meckel's. Pasien hernia inguinalis strangulata yang
diperbaiki dengan mesh polypropylene (n = 39; 97,5%) atau perbaikan dengan jahitan
polypropylene (n = 1; 2,5%).
Ditemukan 6 pasien wanita dengan Hernia femoralis strangulata (66,7%), dan 3
pasien laki-laki (33,3%), dengan rata-rata usia dari populasi penelitian 52.426.2 (2692) tahun. Dua pasien telah menjalani reseksi usus, dan membantu pembentukan
5

anastomosis karena dideteksi nekrotik usus di kantung hernial. Hernia femoralis

strangulata diperbaiki dengan plug mesh polypropylen (n = 8; 11,1%) atau
menggunakan teknik Mc Vay dimana (abdominal transversus dan oblik interna) tendon
dijahit ke ligamentum inguinalis dengan jahitan polypropylene (n = 1; 11,1%).
Hernia umbilikal strangulata yang terdeteksi adalah 19 pasien wanita (73%), dan
7 pasien laki-laki (27%), dan rata-rata usia populasi studi 52.515.6 tahun (20-84).
Panjang hernia umbilikal berkisar antara 2 dan 8 cm. Sebelas pasien mengalami
omentectomy pada nekrosis omental, sementara yang dilakukan reseksi usus dan
membantu pembentukan anastomosis yaitu 2 pasien dengan nekrosis usus kecil. Empat
pasien (15.4%) dilakukan perbaikan dengan mesh polypropylene (n = 22; 84.6).
Hernia Insisional strangulata yang terdeteksi adalah 6 pasien (wanita, n = 5, dan
laki-laki, n = 1) dengan usia rata-rata pasien yaitu 54.89.9 tahun (42-68). Satu pasien
menjalani omentectomy karena omentum nekrosis, dan pasien lain dilakukan
appendektomi atas indikasi perforasi appendik dalam kantung hernial. Semua hernia
insisional diperbaiki menggunakan mesh propilene.
Diskusi
Hernia abdominal strangulata merupakan kasus darurat yang memerlukan
operasi. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien ini meliputi eksplorasi operasi cito,
pengurangan hernia inguinalis, dan reseksi jaringan juga dibutuhkan [4]. Diharapkan
pencapaian tingkat kekambuhan, morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah [5].
Penundaan rujukan pasien ke rumah sakit atau penundaan diagnosis dapat
meningkatkan mortalitas dan morbiditas. Diagnosis sebelum terjadinya strangulata, dan
perbaikan kondisi hernia dapat menurunkan indikasi risiko [6]. Seperti yang telah
dilaporkan dalam berbagai publikasi 5-35% hernia strangulata dioperasikan cito [7].
Angka mortalitas dan morbiditas pada kasus hernia strangulata yang telah
dilaporkan adalah masing-masing 1.4-13,4%, dan 19-30%. Dalam berbagai studi yang
dilakukan, reseksi usus diperlukan yaitu 10-15% dari pasien hernia strangulata [2]. Usia
lanjut, dan dibutuhkan reseksi usus dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Berbagai
studi, penulis melaporkan bahwa usia, tingkat insiden yang lebih tinggi seiring penyakit
6

lanjut dan peningkatan reseksi usus dan angka morbiditas[10, 11]. Dalam studi pasien
berusia 70 tahun dengan hernia strangulata adalah segera dioperasi, dilaporkan angka
mortalitas lebih tinggi pada kelompok ini [8, 11]. Seperti ditunjukkan dalam berbagai
laporan, pada kasus dengan hernia strangulata, paling sering ditemukan segmen usus
kecil dalam kantung hernia [1]. Dalam banyak studi yang dilakukan pada hernia
strangulata memerlukan reseksi usus kecil [12]. Rata-rata usia kelompok studi kami
adalah 52.1 tahun.
Paling sering ditemukan omentum (19 kasus), dan kemudian usus kecil (10
kasus) dalam kantung hernia dan harus direseksi karena strangulasi. Rata-rata usia
pasien yang menjalani reseksi usus adalah 59.4 tahun. Dilakukan reseksi usus kecil
sebanyak 12.3% dari semua kasus dengan hernia strangulata. Angka reseksi usus kecil
pada hernia inguinalis, femoralis, dan umbilikal yaitu masing-masing 15, 22.2, dan
7,6%. Angka reseksi pada hernia femoralis lebih tinggi, namun analisis statistik tidak
dapat dilakukan karena kelangkaan kasus dengan hernia femoralis, peningkatan tingkat
reseksi usus mungkin diperlukan dalam kasus dengan femoralis hernia. Ketika usus
kecil, apendiks dan Meckel's divertikulum dievaluasi secara keseluruhan, pasien yang
menjalani reseksi usus adalah pasien usia lanjut (rata-rata usia, 6219.7 tahun). Selain
mereka yang tinggal lebih lama di rumah sakit, dan jumlah infeksi yang lebih tinggi
(masing-masing p = 0.034, 0.001 dan 0.001). Tidak ada satupun kasus-kasus yang
meninggal selama periode pasca bedah dalam kelompok studi kami. Kurangnya
kematian dalam studi kami mungkin berhubungan dengan jumlah kelangkaan kasus
kami.
Seperti dilaporkan dalam studi yang dilakukan, strangulasi dinding perut paling
sering terjadi dalam kantung hernia inguinalis, kemudian umbilikalis, femoralis dan
insisional [1, 9, 13]. Masih dalam kelompok studi kami, sesuai dengan literatur yang
paling sering (49.4%) terdeteksi strangulasi dalam kantung hernia inguinalis. Kemudian
penurunan angka strangulasi pada hernia umbilikal (32,1%), hernia femoralis (11,1%)
dan hernia insisional (7,4%).
Dalam literatur, kejadian infeksi pasca operasi bedah pada hernia strangulata
telah dilaporkan sebagai 3,8-5,3 persen [2, 5]. Studi retrospektif ini, efek samping
infeksi pada 5 pasien (6.2%). Potensi peningkata angka morbiditas dengan pemakaian
7

mesh pada pasien yang menjalani reseksi usus atau operasi cito telah dibahas dalam
berbagai publikasi [9]. Risiko kontaminasi pada pasien yang menjalani reseksi usus
telah menimbulkan kecurigaan tentang keamanannya. Namun di sisi lain, lebih tinggi
risiko kekambuhan dari teknik utama jahitan [4]. Dalam literatur, beberapa penulis
menganjurkan penggunaan mesh prosthetic dalam perbaikan hernia strangulata [14, 15].
Berdasarkan banyak laporan literatur medis yang relevan, profilaksis antibiotik
mengurangi infeksi pasca bedah dalam kasus dengan hernia strangulata [16]. Dalam
penelitian ini, dalam kasus dengan hernia strangulata dioperasikan dalam keadaan
darurat, reaksi tubuh mesh tidak ditemukan. Semua pasien dalam kelompok studi kami
menjalani rutin antibiotik profilaksis. Dalam seri kami, angka tertinggi (92.5%) dari
perbaikan dengan mesh propylene, tidak menyebabkan penambahan angka morbiditas
salama rawat inap, dan efek samping infeksi pasca bedah (p = 0.232 dan 0.326, masingmasing).
Kesimpulannya, operasi darurat harus dilakukan ketika terdeteksi hernia
strangulated sebelum terjadi gangguan suplai darah organ. Pencapaian perbaikan
kondisi elektif dalam kasus dengan hernia strangulata dapat menurunkan resiko
mortalitas dan morbiditas. Kami berpendapat bahwa perbaikan hernia dengan mesh
polypropylene dapat diterapkan dengan aman dalam kasus darurat.