60

LAMPIRAN III
Permohonan Menjadi Responden
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Hariana Etriya, S. Ked

Nurhidayu, S. Ked
Riyani Radius, S. Ked
Tuti Seli Sugiarti, S. Ked
Wahyu Adi Kurniawan, S. Ked

Pendidikan

: Dokter Muda Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Dengan ini mengharap kesediaan saudara/i untuk turut berpartisipasi dalam penelitian
kami yang berjudul hubungan aktivitas fisik dan kepatuhan diet dengan kadar gula
darah sewaktu pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan menandatangani lembar
persetujuan dan menjawab pertanyaan dalam kuesioner yang dilampirkan. Setiap
pertanyaan mohon dijawab dengan jujur. Jawaban yang diberikan akan dijamin
kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian semata.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Ibu
dalam membantu kelancaran pembuatan penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru,

Juni 2016

Peneli
ti

61

Pernyataan Persetujuan sebagai Responden Penelitian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat/Tanggal lahir

Alamat

Telah membaca dan memahami permohonan dari peneliti untuk kesedian menjadi
responden dalam penelitian yang berjudul hubungan aktivitas fisik dan kepatuhan
diet dengan kadar gula darah sewaktu pada pasien diabetes melitus tipe 2, maka
dengan ini saya menyatakan setuju untuk menjadi responden tanpa paksaan dan
tanpa pengaruh pihak manapun untuk turut berpartisipasi menjadi responden dalam
penelitian tersebut.

Pekanbaru,

Juni 2016

Responde
n

62

Kadar gula darah sewaktu (GDS) :

mg/dl

Kuisioner kepatuhan diet

Jawablah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda () pada salah satu
kolom jawaban yang tersedia, jawaban dinyatakan dalam 0-7 hari.
PERTANYAAN
0
Seberapa banyak anda mengikuti rencana makanan sehat dan
porsi yang sesuai dalam tujuh hari terakhir ini?
Seberapa banyak anda mengkonsumsi buah dan sayur dengan
jumlah yang cukup dalam tujuh hari terakhir?
Seberapa banyak anda makan makanan rendah gula? (Contoh:
kacang tanah, kacang merah,gandum, pasta, produk susu
rendah lemak) dalam tujuh hari terakhir?
Berapa banyak anda makan makanan tinggi gula, seperti kue,
biskuit, permen, makanan manis lain dalam tujuh hari terakhir?
Berapa banyak anda makan makanan tinggi serat seperti bubur
gandum, sereal tinggi serat, roti gandum dalam tujuh hari
terakhir ?
Berapa hari anda tidak mengkonsumsi makanan karbohidrat
sama sekali sepanjang hari dalam tujuh hari terakhir?
Berapa banyak anda makan ikan atau makanan lain yang tinggi
omega-3 dalam tujuh hari terakhir?
Berapa banyak anda makan makanan yang mengandung atau
yang dibuat dengan minyak kelapa, kenari, zaitun, atau minyak
lain dalam tujuh hari terakhir?
Berapa banyak anda makan makanan tinggi lemak (seperti
produk susu tinggi lemak, daging, dan makanan goreng
lainnya) dalam tujuh hari terakhir?

Kuisioner aktivitas fisik

63

Jawablah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda () pada salah satu
kolom jawaban yang tersedia, ikutilah petunjuk pertanyaan jika responden memberi
jawaban tidak.
NO
D1

PERTANYAAN
Apakah saudara berolah raga?

JAWABAN
1
Ya
2
Tidak
D2
D2a. olahraga yang paling sering dilakukan
( Jika tidak ada langsung ke D3 )
D2a1 Olahraga apa yang paling sering
Intensitas rendah
saudara lakukan?
(biliar, bowling, golf, dll)
Intensitas sedang
(bulu
tangkis,
bersepeda, menari/dansa ,
(yang sengaja dilakukan untuk
berenang, tenis)
berolahraga , bukan berjalan dari
Intensitas tinggi
rumah/kos ke suatu tempat)
(bola basket, sepak bola/futsal, tinju,
dayung)
Lain-lain :
D2a2 Berapa jam saudara melakukan
<1 jam
1-2 jam
olahraga tersebut dalam satu minggu?
2-3 jam
3-4 jam
>4 jam
D2a3 Berapa bulan saudara melakukan
<1 bulan
1-3 bulan
olahraga tersebut dalam satu tahun?
4-6 bulan
7-9 bulan
>9 bulan
D2b. olahraga yang kedua paling sering dilakukan
(jika tidak ada langsung ke D3)
D2b Olaraga apa yang kedua paling sering
Intensitas rendah
1
saudara lakukan ?
(biliar, bowling, golf, dll)
Intensitas sedang
(bulu tangkis, bersepeda, menari/dansa ,
Lain-lain :
berenang, tenis)
Intensitas tinggi
(bola basket, sepak bola/futsal, tinju,
dayung)
Berapa jam saudara melakukan
<1 jam
1-2 jam
olahraga tersebut dalam satu minggu?
2-3 jam
3-4 jam

64

>4 jam
D2b
3

Berapa bulan saudara melakukan

olahraga tersebut dalam satu tahun?

<1 bulan
1-3 bulan
4-6 bulan
7-9 bulan
>9 bulan

D3

Di banding orang lain seusia saya,

aktivitas fisik yang saya lakukan saat
waktu luang.

D4

Saat waktu luang , saya..

berolahraga.

D5

Saat waktu luang, saya ........

berkeringat

D6

Pada waktu luang, saya .

Menonton TV.

D7

Pada waktu luang, saya ..

berjalan.

D8

Pada waktu luang, saya .

bersepeda.

D9

Berapa menit perhari saudara berjalan

atau berseda selama pulang pergi dari
tempat tertentu ke rumah?

Jauh lebih sedikit

Lebih sedikit
Sama
Lebih banyak
Jauh lebih banyak
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
< 5 menit
5-15 menit
15-30 menit
30-45 menit
>45 menit

65

Cara Penghitungan Hasil Kuisioner :

1. Kuisioner kepatuhan diet PDAQ
Beri nilai 0 sampai 7 pada jawaban pertanyaan kuisioner sesuai hari
yang di jawab oleh responden kecuali untuk pertanyaan nomor 4 dan

nomor 9.
Pada pertanyaan nomor 4 dan nomor 9, perhitungan nilai yang
diberikan terbalik dengan jawaban hari yang diberikan oleh responden.

Misal : jawaban 7 hari diberi nilai 0. Dan jawaban 0 hari diberi nilai 7.
Jumlahkan seluruh nilai yang diperoleh dari jawaban responden.
Interpretasi : skor 10-54 (sehat)
Skor <10 / >54 (tidak sehat)
2. Kuisioner aktivitas fisik Baecke
Masing masing aktivitas fisik tersebut dinilai dengan angka koding
yang merupakan skor yang dihitung dengan rumus berikut (kode
komponen lihat
kuesioner pada lampiran).

Indeks Aktivitas Olahraga: {[(D2a1 x D2a2 x D2a3) + (D2b1 x D2b2 x

D2b3)] + D3+D4+D5} / 4

Indeks Aktivitas Waktu Luang: [(6-D6) + D7 + D8 + D9 / 4

Pertanyaan D3 hingga D9 memiliki skor 1 sampai 5 (pilihan pertama
sampai terakhir). Sementara untuk skor olahraga (kolom D2) memiliki
skor sebagai berikut.

Pilihan Jawaban
Intensitas Rendah
Intensitas Sedang

Skor
0.76
0.26

66

Intensitas Tinggi
< 1 jam
1-2 jam
2-3 jam
3-4 jam
>4 jam
< 1 bulan
1-3 bulan
4-6 bulan
7-9 bulan
>9 bulan

1.76
0.5
1.5
2.5
3.5
4.5
0.04
0.17
0.42
0.67
0.92

Skor tersebut kemudian digolongkan sesuai dengan skala likert

menjadi lima golongan yang kemudian dikelompokkan kembali
sebagai berikut.
Status Aktivitas Status
Indeks Skor
Indeks Pengelompokan
Fisik
Aktivitas
Fisik Aktivitas Fisik Hasil Pengukuran
Saat Berolahraga Saat
Waktu
Luang
Sangat Aktif
4.5
5
Aktif
(Diatas
Aktif
3.5
4
Median)
Cukup Aktif
2.5
3
Kurang Aktif
1.5
2
Tidak Aktif (Di
Sangat
Tidak
0.5
1
Bawah Median)
Aktif