BAB I

PENDAHULUAN
Dermatitis eksfoliativa adalah istilah yang biasa dipakai untuk setiap inflamasi pada
penyakit kulit yang mempengaruhi >90% permukaan tubuh. Penyakit ini merupakan suatu
kelainan kulit yang ditandai dengan proses inflamasi yaitu eritema yang terjadi hampir di seluruh
permukaan tubuh. Kejadian dermatitis ekfoliativa atau yang disebut eritroderma paling sering
menyerang laki-laki daripada perempuan yaitu 4:1 dengan usia rata-rata penderita 40-60 tahun.
Eritroderma yang diketahui penyebabnya memiliki angka kejadian yang lebih tinggi
dibandingkan yang penyebabnya tidak diketahui.1,6
Berdasarkan penyebabnya dermatitis eksfoliativa dibagi menjadi dua yaitu dermatitis
eksfoliativa primer dan sekunder. Dermatitis eksfoliativa neonatorum merupakan jenis dermatitis
eksfoliativa sekunder. Sedangkan dermatitis eksvoliativa akibat alergi obat secara sistemik,
akibat perluasan penyakit kulit, keganasan dan penyebab lainnya dikelompokkan sebagai
dermatitis eksfoliativa sekunder. Karena memiliki etiologi yang berbeda-beda, penatalaksanaan
dermatitis eksfoliativa harus dilakukan dengan sangat terliti karena kekeliriuan penanganan awal
akan sangat berpengaruh terhadap kehidupan pasien.4

ETIOLOGI DERMATITIS EKSFOLIATIVA

Dermatitis eksfoliativa adalah istilah yang biasa dipakai untuk setiap inflamasi pada
penyakit kulit yang mempengaruhi >90% permukaan tubuh. Eritroderma merupakan sinonim
yang biasa digunakan.1,2 Sebuah studi dari Belanda memperkirakan kejadian eritroderma tiap
tahun adalah 0,9 per 90.000 penduduk.1

Pada studi lain didapatkan dari 51 anak dengan

eritroderma, 30% terdiagnosis dengan imunodefisiensi. Angka kematian berjumlah 13% dan

biasanya terkait dengn imunodefisiensi. Pada perbandingan pasien dengan dan tanpa infeksi HIV,
eritroderma pada HIV (+) paling sering berhubungan dengan reaksi obat (40,6%), pada HIV (-)
reaksi obat hanya berpengaruh sebanyak 22,6%.2
Prevalensi etiologi eritroderma sebagai berikut:
1,3
No Etiologi Prevalensi (%)
1 Ekzema 40,0
2 Psoriasis 25,0
3 Limfoma dan leukemia 8,0
4 Obat (penicilin dan barbiturat) 9,0
5 Tidak diketahui 8,0
6 Kelainan herediter 1,0
7 Pemphigus 0,5
8 Penyakit kulit lain:
- Lichen planus
- Dermatophytosis
- Skabies krusta
- Dermatomyositis 0,5
Tabel 1. Prevalensi etiologi eritroderma

Patogenesis terjadinya dermatitis eksfoliativa tergantung penyakit yang mendasari. Hasil

penelitian menunjukkan bahwa pada dermatitis eksfoliativa terdapat teori imunopatogenesis
yang melibatkan Staphylococcus dengan mengkode superantigen dari toksin tersebut. Toksin ini

akan menyebabkan timbulnya toxic shock syndrome dan staphylococcal scalded skin
syndrome.4 Teori lain juga mengatakan bahwa tingginya kadar imunoglobulin E (IgE) dapat
ditemukan pada dermatitis eksfoliativa dan untuk masing-masing tipenya memiliki kadar yang
berbeda-beda. Misalnya, pada teori dikatakan bahwa tingginya kadar IgE pada eritroderma
karena psoriasis mungkin disebabkan karena perubahan Th1 menjadi Th2 dengan memproduksi
sitokin-sitokin yang bersifat toksik. Mekanisme lain juga bisa terjadi karena adanya overproduksi
primer dari IgE pada dermatitis atopic. Hyper IgE syndrome dihubungkan dengan kejadian
eritroderma, dimana produksi IgE yang berlebih juga akan mensekresi interferon- secara
berlebih.4
Pada eritroderma dapat ditemukan adanya respon metabolik, dimana terjadi kehilangan
panas dalam jumlah besar akibat dilatasi (pelebaran) pembuluh darah kapiler dan juga terjadi
kehilangan cairan tubuh melalui proses konveksi. Pada eritroderma kronis juga dapat terjadi
gagal jantung dan hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin
meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Kehilangan cairan tubuh sampai 9 gr/m2 dari jumlah
cairan tubuh total per hari sehingga keadaan ini dapat menyebabkan kehilangan albumin serum.
Akibatnya, akan terjadi hipoproteinemia yang menyebabkan timbulnya edema pada ektremitas
bagian bawah karena disebabkan oleh pergeseran cairan ke ruang ekstravaskular.5
Dermatitis eksfoliativa berdasarkan penyebabnya dibagi dalam 2 kelompok yaitu
dermatitis eksfoliativa primer dan sekunder. Dermatitis eksfoliativa primer penyebabnya tidak
diketahui pasti dan yang termasuk dermatitis eksfoliativa primer adalah dermatitis eksfoliativa
neonatorum. Dermatitis eksfoliativa sekunder disebabkan oleh penggunaan obat secara sistemik
yaitu penicilin dan derivatnya, sulfonamid, analgetik/antipiretik dan tetrasiklin. Dermatitis yang
disebabkan oleh perluasan dermatosis ke seluruh tubuh dapat terjadi pada liken planus, psoriasis,

pitiriasis rubra pilaris, pemflagus foliaseus, dermatitis seboroik dan dermatitis atopik. Keganasan
seperti limfoma juga dapat menjadi penyebab dermatitis eksfoliativa.6,7 Sumber lain
mengatakan selain obat-obatan diatas, antiepilepsi, calcium channel blocker, dan bahan topical
juga dapat menjadi penyebab reaksi hipersensitivitas pada eritroderma.7,8,9
Jenis-jenis eritroderma berdasarkan penyebabnya
Eritroderma akibat alergi obat secara sistemik
Erupsi obat adalah perubahan-perubahan pada kulit dan membran- membran mukosa yang
terjadi sebagaimana efek-efek samping yang tidak digunakan setelah pemberian obat dengan
dosis yang normal dan biasa yakni setelah pemberian oral, intrakutan, subkutan, intramuskular,
intravena dan juga setelah intralesi atau absorpsi obat-obatan melalui kulit dan membran
mukosa.10
Keadaan ini banyak ditemukan pada dewasa muda. Obat yang dapat menyebabkan
eritroderma adalah arsenik organik, emas, merkuri (jarang), penisilin, barbiturat. Insiden ini
dapat lebih tinggi karena kebiasaan masyarakat sering melakukan pengobatan sendiri dan
pengobatan secara tradisional.11 Waktu mulainya obat ke dalam tubuh hingga timbul penyakit
bervariasi, dapat terjadi segera sampai 2 minggu. Gambaran klinisnya adalah eritema universal.
Bila ada obat yang masuk lebih dari satu ke dalam tubuh, dapat diduga obat tersebut sebagai
penyebab terjadinya alergi.6,12
Eritroderma akibat reaksi obat terjadi sekitar 9% dari semua jenis eritroderma. Jenis obat
yang diduga menjadi penyebab terjadinya efek samping obat pada kulit yaitu obat antibiotika
(52,6%), obat analgesik antipiretik (9,5 %), anti inflamasi non steroid (9,5%), dan lain-lain.
Setelah mengkonsumsi beberapa jenis obat, reaksi petologis dimulai dengan papul eritem.
Eritema menyebar sangat cepat sampai menyebabkan permukaan kulit menjadi berwarna merah

terang. Obat yang menyebabkan eritroderma harus dihentikan. Steroid oral dan terapi denyut
efektif pada fase akut. Meskipun pada kebanyakan kasus keluhan relative segera berubah setelah
obat kausatif dihentikan. Likenifikasi juga dapat terjadi akibat keluhan yang berlangsung lama.
Drug induced hypersensitivitas syndrome (DIHS) adalah erupsi obat yang persisten dengan gagal
organ yang juga merupakan penyebab eritroderma.9,13
Eritroderma akibat alergi obat mempunyai gambaran klinis eritema universal (>90 % luas
kulit). Skuama terlihat pada tahap penyembuhan, timbulnya akut, keluhan lebih gatal
dibandingkan eritroderma penyebab lain.2 psoriasis didapati eritema yang tidak merata. Pada
tempat predileksi psoriasis ditemukan kelainan yang lebih eritematosa dan agak meninggi dari
pada sekitarnya, skuama ditempat itu juga lebih tebal. Pada kuku dilihat apakah ada pitting nail
berupa lekukan miliar, tetapi tanda ini hanya penyokong dan tidak patognominis psoriasis.
Sebagian pasien tidak menunjukkan gejala seperti itu, hanya terlihat eritem yang universal. Pada
pasien seperti itu untuk mengetahui bahwa penyebabnya adalah psoriasis yaitu dengan cara
diberikan kortikosteroid. Setelah eritrodermanya berkurang maka tanda-tanda psoriasis akan
terlihat.6
b. Penyakit Leiner
Dermatitis seboroik pada bayi juga dapat menyebabkan eritroderma atau dikenal sebagai
penyakit Leiner. Etiologinya belum diketahui pasti. Usia penderita berkisar 4-20 minggu.
Keadaan umum pasien biasanya baik dan tanpa keluhan. Kelainan kulit berupa eritema universal
disertai skuama kasar. Pitiriasis rubra pilaris yang berlangsung selama beberapa minggu dapat
pula menjadi eritroderma. Selain itu yang dapat menyebabkan eritroderma adalah pemfigus
foliaseus, dermatitis atopik dan liken planus.6,11
c. Eritroderma ekzema

Eritroderma ekzema didapatkan pada sekitar 50% dari semua kasus eritroderma.
Walaupun frekuensi terbanyak didapatkan pada pria dengan usia tua, sebenarnya dapat
ditemukan jugs pada semua umur dengan dermatitis atopik. Dermatitis atopik dan variasi tipe
dari ekzema generalisata menjadi eritroderma yang dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan
ekstrinsik. Faktor intrinsik meliputi disfungsi dari sel T, liver atau ginjal, paranephrotik dan
distonia autonomik. 1
Faktor instrinsik yaitu pengobatan ekzema yang tidak sesuai dengan perubahan
lingkungan. Kemerahan, edema dan bersisik merupakan gambaran klinik yang lebih tampak di
kulit. Gejala sistemik yang muncul seperti demam, dehidrasi, kekurangan protein, instabilitas
suhu tubuh dan infeksi oportunistik. Atrofi kulit, pigmentasi, skuama halus dan kulit terang
menjadi gambaran erupsi dan menjadi kronik.1
Eritroderma ekzema biasanya disebabkan oleh dermatitis atopik, dermatitis kontak,
dermatitis seboroik dan dermatitis autosensitisasi. Steroid topical merupakan pengobatan yang
efektif.1
Eritroderma akibat penyakit keganasan
Berbagai penyakit atau kelainan alat dalam dapat memberi kelainan kulit berupa
eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma yang tidak termasuk akibat alergi obat dan akibat
perluasan penyakit kulit harus dicari penyebabnya, yang berarti perlu pemeriksaan menyeluruh
(termasuk pemeriksaan laboratorium dan sinar X toraks). 6
T-cells lymphoma (seperti mycosis fungoides, Sezary syndrome), T-cell leukemia pada
dewasa, Hodgkins disease, leukemia limfositik kronik merupakan penyakit primer dari
eritroderma akibat penyakit keganasan. Gejala yang ditemukan berupa eritema disertai rasa gatal

yang hebat di seluruh tubuh dan terdapat pembesaran kelenjar getah bening. Penyakit primer ini
dapat diidentifikasi dan diobati.10
Penyakit Sindrom Sezary ini termasuk limfoma, diduga merupakan stadium dini mikosis
fungoides. Penyebabnya belum diketahui, diduga berhubungan dengan infeksi virus HTLV-V
dan dimasukkan ke dalam CTCL (Cutaneous T Cell Lymphoma). Sering menyerang orang
dewasa, pada pria usia rata-rata 64 tahun sedangkan wanita 53 tahun. Manifestasi klinis
subyektif berupa rasa sangat gatal. Secara obyektif terdapat eritema berwarna merah membara
menyeluruh disertai skuama kasar dan berlapis, terdapat infiltrasi pada kulit dan edema. Dapat
ditemukan splenomegali, limfadenopati superfisial, alopesia, hiperpigmentasi, hiperkeratosis
palmaris dan plantaris, serta kuku yang distrofik. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat
leukositosis, dapat timbul eosinofilia dan limfositosis. Terdapat limfosit atipik (sel Sezary) dalam
darah, kelenjar getah bening, dan kulit. Pada ditemukan infiltrat pada dermis bagian atas dan sel
Sezary. Disebut sindrom Sezary jika jumlah sel Sezary yang beredar 1000/mm3 atau lebih. Bila
di bawah 1000/mm3 disebut sindrom pre Sezary.6
Eritroderma penyebab lain6
a. Dermatosis bullous, pemfhigus foliaceus,dan dermatitis herpetiformis bisa berkembang
menjadi eritroderma. Pemeriksaan histopatologi dan tes antibody dengan imunofloresensi
langsung dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis penyakit ini.
b. Keratosis herediter, nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma, diffuse erythema,
scaling dan hyperkeratosis terjadi pada saat kelahiran atau beberapa minggu setelah lahir.
c. Penyakit infeksi, eritroderma pada pasien-pasien immunocompromised seperti AIDS. Scabies,
tinea,

candidiasis

dan

infeksi

virus

seperti

campak

dan

rubella

bisa

menjadi

eritroderma.Sedangkan pada anak-anak Staphylococcal scalded-skin syndrome (SSSS) dapat

berkembang menjadi eritroderma.

PENATALAKSANAAN DERMATITIS EKSFOLIATIVA GENERALISATA

Perawatan intensif di rumah sakit atau rawat inap merupakan salah satu pengobatan untuk
pasien dengan dermatitis eksfoliativa generalisata akut. Terapi inisial pada dermatitis eksfoliativa
generalisata adalah penilaian nutrisi, koreksi balans cairan dan elektrolit, mencegah hipotermi
dan terjadinya infeksi sekunder. Pada neonatus dan anak-anak koreksi balans cairan dan
elektrolis sangat penting untuk mencegah terjadinya dehidrasi hipernatremi.17,18
Terapi umum pada dermatitis eksfoliativa generalisata adalah sebagai berikut :17
1. Menghentikan pemakaian obat yang diduga menjadi penyebab dan terapi untuk penyakit
penyebab dermatitis eksfoliativa generalisata
2. Mecegah pasien dari hipotermi
3. Memberi penjelasan mengenai pemakaian pelembab dan lotion
4. Menyarankan untuk diet tinggi protein dengan suplemen asam folat
Terapi cairan yang diberikan pada orang dewasa adalah 30-40 mL/kgBB dalam 24 jam.
Pada anak-anak dihitung berdasarkan berat badan, 10 kg berat badan pertama dikalikan 4, 10 kg
berat badan kedua dikalikan 2 dan sisa berat badan selanjutnya dikalikan 1, selanjutnya
dijumlahkan dan diberikan dalam 24 jam. Kebutuhan elektrolit juga dihitung terutama natrium
dan kalium. Kebutuhan natrium harian yaitu 2-4 mEq/kgBB/hari dan kebutuhan kaliun adalah 12 mEq/kgBB/hari.25
Penggunaan obat antihistamin sedatif berguna untuk pasien pruritus, karena dapat
membantu pasien untuk tidur di malam hari, sehingga membatasi pasien untuk menggaruk dan

mencegah terjadinya ekskoriasi. Antibiotik juga sering digunakan jika infeksi dicurigai dapat
mempercepat atau menjadi penyebab komplikasi dermatitis eksfoliativa generalisata. Obat lain
khusus juga dapat diindikasikan untuk pengelolaan penyebab yang mendasari dermatitis
eksfoliativa generalisata mungkin diperlukan. Pada pasien dermatitis eksfoliativa generalisata
untuk terapi diet dapat dilakukan dengan memastikan nutrisi yang cukup dengan asupan protein,
karena pada pasien dermatitis eksfoliativa generalisata terjadi kehilangan banyak protein melalui
deskuamasi yang berlebihan dan dapat menunjukkan kecenderungan terjadi hipoalbuminemia.
Selain itu mengubah diet yang diperlukan jika konsumsi dari makanan tertentu diduga sebagai
salah satu penyebab dermatitis eksfoliativa generalisata.19
Pengobatan dermatitis eksfoliativa generalisata sesuai dengan penyebabnya, yaitu:
Dermatitis eksfoliativa generalisata akibat alergi obat biasanya secara sistemik,
Pada kasus dermatitis eksfoliativa generalisata yang disebabkan erupsi obat, dapat
dilakukan penghentian seluruh obat yang diduga menjadi penyebab dari dermatitis eksfoliativa
generalisata. Obat yang dapat digunakan adalah steroid sistemik, seperti kortikosteroid (dosis
prednison 4 x 10 mg) atau pemberian injeksi immunoglobulin dapat digunakan dalam kasus yang
berat. Penyembuhan terjadi cepat, umumnya dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.19,20
Penelitian Tri SL tahun 2014 pada pasien yang mengalami dermatitis eksfoliativa
generalisata akibat alergi obat dapat diterapi dengan memberikan diet tinggi protein, memantau
tanda vital dan mencegah hipotermi, menjaga kelembaban kulit dan dapat mengonsultasikan
penanganan medikamentosa pada dokter spesialis kulit dan kelamin. 21
Dermatitis eksfoliativa generalisata akibat perluasan penyakit
Dermatitis eksfoliativa generalisata dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, salah
satunya akibat perluasan penyakit dari psoriasi. Hal-hal yang harus diketahui dalam prinsip

pengobatannya adalah sebagai berikut, terapi yang dapat digunakan adalah tirah baring,
menghindari sinar UV, kompres burrow, penggunaan emolien, meningkatkan konsumsi protein
dan cairan melalui intravena, dapat juga diberikan anti histamin sedatif untuk gatal. Selain itu,
methotrexat, cyclosporin atau aciretin dapat digunakan jika pengontrolan yang cepat tidak
diperoleh dengan terapi topikal. Penggunaan tar dan anthralin juga harus dihindari karena dapat
menyebabkan eksaserbasi dari penyakit tersebut. Pada dermatitis eksfoliativa generalisata yang
akibat ter pada terapi psoriasis, maka obat harus dihentikan.6
Pemberian obat sistemik seperti kortikosteroid, dosis awal prednison 4 x 10 mg sampai 4
x 15 mg sehari. Jika setelah beberapa hari tidak tampak adanya perubahan, dosisprednison dapat
dinaikkan, dan setelah ada perbaikan dosis dapat diturunkan perlahan-lahan. Pengobatan pada
Leiner dengan kortikosteroid memberi hasil yang baik. Dosis prednison 3 x 1-2 mg sehari. Lama
penyembuhan lebih lama dari dermatitis eksfoliativa generalisata penyebab alergi obat, yaitu
beberapa minggu hingga beberapa bulan.20
Dermatitis eksfoliativa generalisata pada penyakit sezary
Pemberian kortikosteroid (prednisod 30 mg sehari) atau metilprednisolon yang equivalen
dengan sitostatik, biasanya digunakan klorambusil dengan dosis 2-6 mg sehari.20 Pada
pengobatan kortikosteroid jangka panjang (long term), yaitupenggunaan lebih dari 1 bulan, lebih
baik menggunakan metilprednisolon dari pada prednison dengan dosis ekuivalen karena efeknya
lebih sedikit. Melakukan diet tinggi protein pada dermatitis eksfoliativa generalisata kronis,
karena terlepasnya skuama mengakibatkan kehilangan protein. Pemberian emolien untuk
mengurangi radiasi akibat vasodilatasi oleh eritema misalnya dengan salap lanolin 10% atau
krim urea 10%.22

Pada dermatitis eksfoliativa generalisata dengan penyebab yang tidak diketahui dapat
digunakan steroid dengan potensi ringan dan antihistmain. Pada kasus reftrakter penggunaan
cyclosporin telah terbukti bermanfaat dengan pemberian dosisi inisial 5 mg/kgBB /hari dan
dilanjutkan dengan penurunan dosis sebesar 1-3 mg/kgBB/hari.23
Berdasarkan penelitian Erlia dkk tahun 2009 dari 30 penderita dermatitis eksfoliativa
generalisata di Instalasi Rawat Inap Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo, diterapi
dengan kortikosteroid sistemik, adapun kortikosteroid sistemik yang paling banyak dipakai
adalah deksametason oral 27 penderita (90%) karena merupakan kasus yang berat dan
menetap.24

PENUTUP
Dermatitis eksfoliativa generalisata merupakan kelainan pada kulit yang dapat
disebabkan oleh alergi obat secara sistemik, perluasan penyakit kulit, penyakit keganasan
maupun penyebab lainnya seperti dermatitis hipertiformis, keratosis herediter dan pasien dengan
immunocompromised. Terapi awal pada pasien yang menderita dermatitis eksfolativa
generalisata adalah penilaian nutrisi, koreksi balans cairan dan elektrolit, mencegah hipotermi
dan terjadinya infeksi sekunder. Pada dermatitis eksfoliativa generalisata akibat alergi obat dapat
dilakukan penghentian penggunaan obat yang menjadi pencetus dermatitis eksfoliativa
generalisata serta digantikan dengan pemberian steroid sistemik. Pada penderita dermatitis
eksfoliativa generalisata akibat perluasan penyakit, mengatasi keluhan penyakit kulit yang
diderita serta menghindari faktor pencetus penyakit kulit terlebih dahulu dilakukan sebelum
terapi menggunakan steroid sistemik. Begitu juga pada penderita dermatitis eksfoliativa

generalisata akibat keganasan, tirah baring dan penggunaan emolien serta pemberian
kortikosteroid sistemik menjadi pilihan terapi.