Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: Mahasiswa Dokter Muda Program Studi Tahap Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Memohon izin untuk tidak dapat mengikuti siklus Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di
Laboratorium Ilmu Kedokteran Kesehatan Jiwa selama 1 (satu) hari pada tanggal 13 Mei 2016
dikarenakan ada acara keluarga di luar kota.
Demikian permohonan saya, atas izin dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih.