JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
NO
BPJS
KESEH
ATAN
(jika
sudah
punya)
No
0405
PISAT
No KK
NIK/KITAS/KIT
Nama Lengkap Peserta=1 ;
AP
Suami=2 ;
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
Istri=3 ;
Anak=4
3
sdh jelas
Keterangan:
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
1:
2:
3:
4:
5:
Kolom 6:
Kolom 7:
Kolom 8:
Kolom 9:
Kolom 10:
Kolom 11:
Kolom 12:
Kolom 13
olom 14:
olom 15:
olom 16:
olom 17:
Kolom 19
Jenis
Kelami
n
Tgl Lahir
Sudah Jelas
Diisi Nomo r Kartu Keluarga
Diisi Nomor KTP atau NIK dari Kartu Keluarga
Sudah Jelas
Diisi
P:Peserta (Kepala Keluarga)
I : Istri
S: Suami (Tidak perlu diisi kalau Kepala Keluarga Laki-laki
A: Anak
T: Tanggungan lain
Sudah Jelas
Diisi dengan tanggal lahir mis: 01/01/2014
: diisi 1 jika Laki-laki, 2 jika Perempuan
Diisi dengan tanggal lahir mis: 01/01/2014
Sudah jelas
Sudah Jelas
Sudah jelas
Sudah jelaS
Kode Kecamatan (lihat di lampiran)
sudah jelas
Kode Kelurahan
Nama Keluarahan
Diisi Nama Puskesmas
1=L
2=P
8
Status
Kawin
1=Belu
Alamat Tempat
m
RT
Tinggal
Kawin,
2=Kawi
n,
3=Jand
a/duda
9
10
11
Status
Kode
Nama
Kode
Nama
Kode
Kode
RW
Kecamat Kecama Kelurah Kelurah Faskes
Pos
an
tan
an
an
Tk.I
12
13
14
15
lihat di referensi
16
17
lihat di referensi
18
Nama
Faskes
Tk.I
Kode
Faskes
Dokter
Gigi
19
20
Nama
Nomor
Faskes
Telepon
Dokter
Peserta
Gigi
21
22
NPP
23
24
Kelas
Rawat
1=Teta 1=Kelas
Jabatan p,
I,
2=Kont 2=Kelas
rak,
II,
3=Paru 3=Kelas
h waktu
III
25
26
27
no pegawai
TMT
Kerja
28
Kewarga
Asuransi
Negaraan
Gaji
Lainnya
No
Pokok +
No.
Passpo
Tunj.
Nama NPWP
rt
Tetap 1=WNI, No. Polis Asurans
2=WNA
i
29
30
31
32
33
34
GALANG
GALANG
GALANG
GALANG
GALANG
SEI BEDUK
SEI BEDUK
SEI BEDUK
SEI BEDUK
NONGSA
NONGSA
NONGSA
NONGSA
SEKUPANG
SEKUPANG
SEKUPANG
SEKUPANG
SEKUPANG
SEKUPANG
SEKUPANG
SEKUPANG
LUBUK BAJA
LUBUK BAJA
LUBUK BAJA
LUBUK BAJA
LUBUK BAJA
LUBUK BAJA
LUBUK BAJA
BATU AMPAR
BATU AMPAR
BATU AMPAR
BATU AMPAR
BATU AMPAR
BATU AMPAR
BATU AMPAR
SEMBULANG
0725
REMPANG CATE 0725
SUBANG MAS
0725
PULAU ABANG
0725
AIR RAJA
0725
DURIANGKANG
0726
MUKA KUNING
0726
TANJUNG PIAYU
0726
MANGSANG
0726
SAMBAU
0727
BATU BESAR
0727
KABIL
0727
NGENANG
0727
SUNGAI HARAPAN 0728
TANJUNG PINGGIR 0728
TANJUNG RIAU
0728
TIBAN BARU
0728
TIBAN INDAH
0728
TIBAN ASRI
0728
TIBAN LAMA
0728
PATAM LESTARI
0728
BALOI INDAH
0729
BATU SELICIN
0729
LUBUK BAJA KOTA 0729
KAMPUNG PELITA 0729
PANGKALAN PETAI 0729
TANJUNG UMA
0729
KAMPUNG UTAMA 0729
BATU MERAH
0730
TANJUNG SENGKU 0730
SEI JODOH
0730
KAMPUNG SERAYA 0730
BUKIT JODOH
0730
SUNGAI JODOH
0730
SUNGAI JODOH
0730
45665
45670
45672
45675
74960
45640
45643
45647
45650
45577
45580
45583
45596
45544
45547
45553
45555
45558
45565
45567
45571
45587
45624
45627
45629
45631
45634
77156
45509
45511
45516
45518
45535
B0573
B0574
KODE KELURAHAN
KUNDUR BARAT
KARIMUN
KARIMUN
KARIMUN
KARIMUN
KARIMUN
KARIMUN
KARIMUN
KARIMUN
BURU
BURU
BURU
BURU
BURU
MERAL
MERAL
MERAL
MERAL
MERAL
MERAL
TEBING
TEBING
TEBING
TEBING
TEBING
TEBING
TEBING
TEBING
SAWANG
DESA LAINNYA
PARIT
TULANG
LUBUK SEMUT
TANJUNG BALAI
TELUK AIR
SUNGAI LAKAM
TANJUNG BALAI KARIMUN
DESA LAINNYA
BURU
LUBUK PUDING
TANJUNG HUTAN
TANJUNG BATU KECIL
DESA LAINNYA
PANGKE
MERAL KOTA
BARAN
SUNGAI RAYA
PASIR PANJANG
DESA LAINNYA
TEBING
PONGKAR
TELUK UMA
KAPLING
PAMAK
HARJOSARI
DARUSALAM
0703
0704
0704
0704
0704
0704
0704
0704
0704
0705
0705
0705
0705
0705
0706
0706
0706
0706
0706
0706
0707
0707
0707
0707
0707
0707
0707
0707
20910
00704
05617
05618
05619
20927
20928
20929
B0569
00705
05620
05621
20916
20917
00706
05622
20918
20919
20920
20921
00707
05623
05624
20922
20923
20924
20925
20926
ELUARAHAN
kdkr
nmppk
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0413
0067
02
0414
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0415
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0067
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
0070U030 DR ZAINI
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0409
0070
02
0406
0070
02
0407
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0410
0070
02
0411
0071
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0408
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0412
0072
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
0405
0070
02
02
02
02
0405
0405
0405
0405
0070
0070
0070
0070
nmjlnppk
nmdati2ppk
JL. SUDIRMAN
TB KARIMUN
KUNDUR BARAT
AHMAD YANI
Jl. Diponegoro
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
Bengkong Ratu
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
Sukajadi
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
Rusunawa Jamsostek
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KOD. BATAM
KAV SAMBAU
KOD. BATAM
KOD. BATAM
TIBAN
KOD. BATAM
PASAR ANGKASA
KOD. BATAM
KOD. BATAM
BATAM
BATAM
BATAM
BATAM
nmpropppk
telpppk
faxppk
KEPULAUAN RIAU
00
00
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
08137083014
(0777)32846
KEPULAUAN RIAU
0777 325100
0777 325100
KEPULAUAN RIAU
0777-325561
0777-325561
KEPULAUAN RIAU
05
1242
KEPULAUAN RIAU
(0777)22984
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
(0777)36172
KEPULAUAN RIAU
(0779)51125
KEPULAUAN RIAU
(0779)21329
(0779)29662
KEPULAUAN RIAU
(0777)23416
KEPULAUAN RIAU
(0777)21060
KEPULAUAN RIAU
(0777)32776
KEPULAUAN RIAU
00
00
KEPULAUAN RIAU
0778 - 611907
KEPULAUAN RIAU
0778427854
0778432833
KEPULAUAN RIAU
0778427854
0778432833
KEPULAUAN RIAU
082382949901
KEPULAUAN RIAU
07783300111
07783300111
KEPULAUAN RIAU
07783300111
07783300111
KEPULAUAN RIAU
07783300111
07783300111
KEPULAUAN RIAU
07783300111
07783300111
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
07783300111
KEPULAUAN RIAU
0778 7227711
KEPULAUAN RIAU
0778 - 7368368
KEPULAUAN RIAU
0778 7067999
07783300111
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
0778495684
0778495684
KEPULAUAN RIAU
0778-8096104
0778-7372048
KEPULAUAN RIAU
0778-474099
0778-7372048
KEPULAUAN RIAU
0778-8099568
0778-8099568
KEPULAUAN RIAU
0778 371444
KEPULAUAN RIAU
0778 361854
KEPULAUAN RIAU
0778 460977
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
0778 458560
KEPULAUAN RIAU
0778 392146
KEPULAUAN RIAU
0778 371149
KEPULAUAN RIAU
0778 392146
KEPULAUAN RIAU
07783156700
KEPULAUAN RIAU
0778761932
0778761932
KEPULAUAN RIAU
085364212392
KEPULAUAN RIAU
0778 - 711400
KEPULAUAN RIAU
0778 - 7763341
KEPULAUAN RIAU
0778-702404
0778-429176
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
0778 - 431547
KEPULAUAN RIAU
0778 3582789
KEPULAUAN RIAU
0778-412532
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
082389094888
KEPULAUAN RIAU
0778 391498
0778 391498
KEPULAUAN RIAU
0778 322259
0778 322259
0778 457857
0778 457857
0778-412469
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
0778 - 371338
KEPULAUAN RIAU
085338701249
KEPULAUAN RIAU
0778-361090
KEPULAUAN RIAU
0778 8097629
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
99
99
KEPULAUAN RIAU
0778-462984
KEPULAUAN RIAU
0778-312494
KEPULAUAN RIAU
P2171051201
007042739902
KEPULAUAN RIAU
0778-705698
KEPULAUAN RIAU
0778-534645
0778-534645
KEPULAUAN RIAU
0778-711574
0778-711574
KEPULAUAN RIAU
0778-761346
KEPULAUAN RIAU
0778-413589
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN RIAU
KEPULAUAN
KEPULAUAN
KEPULAUAN
KEPULAUAN
0778-391365
0778-431547
0778-422981
RIAU
RIAU
RIAU
RIAU
278
278
200
5
273
10
NoKecamatan
BELAKAN
Kelurahan
Nama Faskes
2 GALANG
3 BULANG
PULAU BULUH
1 G PADANG
5 NONGSA
Alamat
JL. HANG TUAH BELAKANG PADANG
JL. BATU LIMAT SEMBULANG
PUSKESMAS BULANG
MUKA KUNING
MUKA KUNING
MUKA KUNING
MUKA KUNING
BIP KLINIK
BIP
MUKA KUNING
PANBIL MEDIKA
MUKA KUNING
TANJUNG PIAYU
BATAMEDIKA
Tanjung Piayu
BATU BESAR
BATU BESAR
BATU BESAR
BATU BESAR
KABIL
PUSKESMAS KABIL
KABIL
KABIL
KABIL
Rusunawa Jamsostek Kabil
SAMBAU
PUSKESMAS SAMBAU
KAV SAMBAU
TIBAN BARU
KLINIK MEDIKA
Jl. R.E. Marthadinata Komp Ruko Wijaya Blok G
05 Kel. Sei Harapan
PUSKESMAS TIBAN BARU No.
TIBAN
TIBAN BARU
TIBAN BARU
TIBAN BARU
KLINIK NAYAKA 02
DEWI MEDICAL CENTER
TANJUNG RIAU
HUSADATAMA
KLINIK MEDICINE
KLINIK BUNDA
KLINIK NAYAKA 04
KLINIK KKP
BALOI PERMAI
BALOI PERMAI
BALOI PERMAI
SUKAJADI
POLTABES BARELANG
SUKAJADI
BELIAN
PUSKESMAS BOTANIA
Komplek Botania
BELIAN
BELIAN
BOTANIA
BELIAN
KLINIK TAMARA
SEI PANAS
TAMAN BALOI
TELUK KERING
10 Sagulung
BULIANG
SAGULUNG
BP KANAKA
SAGULUNG KOTA
Sagulung
12 Bengkong
BULIANG
Aviari
BULIANG
BULIANG
KLINIK XYSTERA
KOMP GENTA
BULIANG
BULIANG
KIBING
KLINIK NAYAKA 01
SEI LEKOP
DR. ZAINI
TANJUNG UNCANG
TANJUNG UNCANG
TEMBESI
TEMBESI
Trans Barelang
BENGKONG LAUT
dr. Harendy
BENGKONG LAUT
RUMKITBAN
TANJUNG BUNTUNG
BENGKONG LAUT
KLINIK AS SHIFA
KLINIK PRIMA HUSADA
No Kecamatan
Kelurahan
BELAKANG BELAKANG
PADANG
1 PADANG
SEMBULANG
2 GALANG
3 BULANG
PULAU BULUH
Nama Faskes
PUSKESMAS
BELAKANG PADANG
GALANG
BULANG
4 SEI BEDUK
MUKA
MUKA
MUKA
MUKA
KUNING
KUNING
KUNING
KUNING
MUKA KUNING
MUKA KUNING
MUKA KUNING
BIP KLINIK
Panbil Medika
Hidayah Medika Centre
TANJUNG PIAYU
TANJUNG PIAYU
TANJUNG PIAYU
5 NONGSA
BATU BESAR
BATU BESAR
BATU BESAR
KABIL
KABIL
KABIL
SAMBAU
KABIL
6 SEKUPANG
SEI HARAPAN
KLINIK MEDIKA
PUSKESMAS TIBAN BAR
BP. Casa Medical Sekup
KLINIK NAYAKA 02
DEWI MEDICAL CENTER
GLOBAL MEDICAL CENT
BP. MERAH DELIMA
BP. Alam Sehat Tiban
PUSKESMAS SEKUPANG
TIBAN BARU
TIBAN BARU
TIBAN BARU
TIBAN BARU
TANJUNG RIAU
TIBAN BARU
TIBAN BARU
SEI HARAPAN
7 LUBUK BAJA LUBUK BAJA KOTA
TANJUNG UMA
Batamedika
BALOI PERMAI
BALOI PERMAI
BALOI PERMAI
SUKAJADI
SUKAJADI
BELIAN
BELIAN
BELIAN
BELIAN
SEI PANAS
TAMAN BALOI
TELUK KERING
BELIAN
BALOI PERMAI
HARAPAN KITA PURI LEGE
KLINIK PURI SEHAT
POLTABES BARELANG
HARAPAN KITA SUKAJADI
BOTANIA
HARAPAN KITA VILLA PESO
KIMIA FARMA BOTANIA
KLINIK TAMARA
BP. CASA BATAM CENTRE
HARAPAN KITA TAMAN MAR
HUSADA CITRA MEDIKA G
BP. Alam Sehat
10 Sagulung
SEI LANGKAI
BULIANG
SAGULUNG
SAGULUNG KOTA
SAGULUNG KOTA
SEI LANGKAI
BP BUDI ROSARI GENTA
BP KANAKA
KIMIA FARMA SAGULUNG
KLINIK AS SHIFA SAGULUN
11 Batu Aji
BULIANG
BULIANG
BULIANG
BULIANG
BULIANG
KIBING
KLINIK XYSTERA
HUSADA CITRA MEDIKA AVI
RAJA LABORA MEDIKA
KLINIK NAYAKA 01
SEI LEKOP
TANJUNG UNCANG
TANJUNG UNCANG
TEMBESI
TEMBESI
TANJUNG UNCANG
TANJUNG UNCANG
SEI LEKOP
BULIANG
BATU AJI
DR. ZAINI
BP. Casa Tanjung Uncang
BP. Casa Batu Aji
BP. BUAH HATI MEDIKA
Sikes Yonif 134 T/S
KLINIK VELY
BP. ALAM SEHAT BT. AJI
SEI LEKOP
HARAPAN KITA CENTRAL M
PUSKESMAS BATU AJI
BENGKOH INDAH
BENGKONG LAUT
BENGKONG LAUT
TANJUNG BUNTUNG
BENGKOH INDAH
BENGKONG LAUT
SEI PANAS
TANJUNG BUNTUNG
12 Bengkong
Alamat
Keterangan
BATU BESAR
Jl. Hang Jebat Batu Besar
JL. HANG JEBAT NO. 81
Aviari
RUKO CITY POINT
KOMP GENTA
Ruko Muka Kuning Indah II C2 No. 01
KOMP RUKO PURI NIAGA BLOK FF NO 2 BATU AJI
Ruko Citra Karya No 15 Blok A
KAV SEI LEKOP
Komp . Pertokoan Fanindo E.8
Komp. Batu Aji Center C.3
Komp.Tembesi Centre A6 No.1-5
Trans Barelang
Perumnas Fanindo Blok A No. 12
Komp. Ruko Limanda blok A no 1
KAV PELOPOR
RUKO CENTRAL MK A/08 B. AJI
JL. RINDANG GARDEN BATU AJI