BAB I

LAPORAN KASUS
Tanggal 27 Maret 2014 , pukul 00.29
Pasien perempuan , umur 33 tahun ,mengaku hamil 40 minggu ,datang dengan keluhan
perut bawah sakit sejak pukul 18.30 WIB.

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Pendidikan
Agama
MR

II.

:
:
:
:
:

Istri
Ny. S
33 Tahun
D3
Islam
01.72.63

Suami
Tn. T
34 Tahun
S1
Islam
-

ANAMNESA Autoanamnesa tanggal 27 Maret 2014

1.Keluhan Utama
Perut bawah sakit sejak pukul 18.30 WIB
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Mules - mules yang semakin sering dirasakan, keluar lendir darah + , air ,
pendarahan - , gerak janin +, rasa sakit saat
Janin bergerak -.
3. Riwayat Haid
Menarche 14 tahun ,siklus teratur , lamanya 7 hari , kadang-kadang nyeri ,
banyaknya 3 softex.
HPHT 20 Juni 2013 TP 27 Maret 2014
4. Riwayat Perkawinan
1 kali , Umur 22 tahun
5. Riwayat Kehamilan Sebelumnya
Tahun 2007, laki-laki, BBL=3300 gr, spontan, umur 7 tahun, hidup
Tahun 2009,laki-laki, BBL=3900 gr, spontan, umur 5 tahun, hidup
ini

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

Selama hamil kontrol ke dokter, teratur (9 kali), sudah disuntik imunisasi dua
kali, pernah di USG dikatakan hasilnya baik-baik saja. Selama hamil tidak
pernah perdarahan. Terakhir kontrol 26 Maret 2014 ,dikatakan bayinya dalam
keadaan baik dan direncanakan partus spontan.
7. Riwayat Kontrasepsi
Suntik 4 kali / tahun 3 bulan / kali
8. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi , DM -, Asma- , Jantung
9. Riwayat Operasi
10. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi , DM , asma
11. Riwayat Kebiasaan
Merokok , alcohol , obat obat terlarang

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
ku / kes : tampak sakit ringan / compos mentis
T : 120 / 90

N : 80 x/m

S : 36,5

RR : 20 kali

BB sebelum hamil : 60 kg
BB sesudah Hamil : 75 kg
TB : 157 cm
2. Status Generalis
Muka : Simetris, Chloasma gravidarum.
Mata : pupil bulat isokor, Konjungtiva pucat -/- , Sklera ikterik -/Leher : KGB t.t.m. , tiroid t.t.m.

Thorax :
jantung : S1S2 reguler , murmur , gallop
paru : Suara nafas vesikuler , Rh -/- , Wh -/mammae : simetris, hiperpigmentasi areola +/+ , retraksi putting susu -/-,
pengeluaran cairan -/-.
Abdomen : status obstetric
Ekstremitas : edem tungkai

,akral hangat

3. Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Inspeksi

: perut membuncit , striae gravidarum (+)

Palpasi : gerakan janin (+), TFU 35 cm

LI

: teraba bagian bulat, lunak tidak melenting

LII

: kanan : teraba bagian memanjang seperti papan

kiri

LIII

: teraba bagian bagian kecil

: teraba 1 bagian besar , keras , bulat , melenting, presentasi

kepala

LIV : konvergen (kepala belum masuk PAP)

His : 3 x /10' /30"-40"
TBJ : (35-13) x 155 = 3410
Auskultasi : Djj (doppler) 123 x/m , teratur
Pemeriksaan Dalam
VT : Portio teraba tipis, lunak, 3-4 cm , ket + , kepala H I+ , UUK belum
teraba

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cardiotokografi (CTG) : reaktif dengan early deselerasi
Ultrasonography (USG) : JTH (+) intrauterine letak kepala, BPD: 9,47 cm ~38 w, FL:
7,23 cm ~ 38 w, EFBW: 3528 gr, PLAC: Fundus sampai corpus posterior, AK: cukup.

V.

VI.

DIAGNOSA
Ibu

: GIIIP2A0 Hamil 39-40 minggu, Inpartu

Janin

: tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala, pu ka, DJJ (+), TBJ 3410 gr.

PENATALAKSANAAN
A. Planning Diagnosis
Cek darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
CTG
USG

B. Planning Terapi
Pro persalinan spontan
Manajemen aktif kala II

C. Planning Monitoring
Observasi TTV ibu / jam (TD,Nadi,Pernapasan,Suhu)
Observasi DJJ / jam
Observasi kontraksi / jam
Observasi dilatasi serviks
Observasi gerakan janin

D. Planning Edukasi
Pasien berbaring miring ke kanan sesuai dengan letak punggung janin
Pasien jangan mengedan sebelum ada tanda dan instruksi dari penolong
persalinan
Pasien di motivasi supaya harus mengikuti instruksi dari penolong persalinan

Proses Persalinan
Tanggal 27/03/2014
pukul 02.30 wib:
Pasien mengatakan mules bertambah sering, dilakukan pemeriksaan dalam (VT):
Portio teraba tipis, lunak, 6 - 7 cm , ket + , kepala H II , UUK kanan depan.
pukul 04.15 wib:
Pasien mengatakan keluar air dari vagina, ketuban pecah spontan,air ketuban
berwarna kuning kehijauan. dilakukan VT:
Portio teraba tipis, lunak, 9 - 10 cm , ket - , kepala H III, UUK depan.
pukul 04.40 wib:
Pasien ingin meneran, lengkap, Manajemen kala II aktif:

Pasien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.

Kepala turun melewati jalan lahir shingga tampak di vulva dan perineum
tampak meregang.

Tampak suboksiput di bawah simfisis

Kepala mengadakan defleksi sehingga lahir kepala dengan urutan: Ubun-ubun

besar, dahi, muka, dagu.

Seluruh kepala bayi telah keluar, cek lilitan tali pusat

Kepala mengadakan putaran paksi luar dengan pegangan biparietal dan tangan
ke bawah dan ke atas.

Bahu dilahirkan depan dan belakang

Kepala di sangga, punggung disusuri, kemudian dilahirkan trochanter depan,

belakang, bokong, seluruh kaki

pukul 04.45 wib:

Bayi lahir spontan pervaginam, jenis kelamin perempuan, Berat janin 3750 gr,
Panjang bayi 50 cm, A/S 6/8. Tali pusat di jepit lalu di potong, bayi langsung di bersihkan
dan di selimuti, dilanjutkan dengan dilakukanya manajemen aktif kala III.

Pukul 04.55 wib:

Plasenta lahir spontan, selaput tidak lengkap, kotiledon lengkap, kontraksi (+),
perineum episiotomi
pukul 05.25 wib:
Selaput sisa plasenta lengkap , perineum heacting D/L, jelujur/simple
pukul 07.30 wib (2 jam post partum)
S:

Perut masih terasa mules, dan sakit di daerah vagina

O:

KU/Kes : Tampak Sakit Sedang/ Compos Mentis

TTV: TD: 110/80, N: 88x/m, R: 20x/m, S: 36,9oC
Status Generalis: Status Obstetri:
Abdomen: Cembung, Kontraksi (+), TFU se-umbilikus.

A: PIIIA0 Riwayat partus spontan 2 jam yang lalu, Hemodinamik stabil

P:

Therapy:
Amoxcicilin 3x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Metherinal 3x1
Etabion 2x1
Monitoring:
Observasi TTV
Observasi Perdarahan
Observasi Kontraksi Uterus
Edukasi:
Mobilisasi aktif
Diet Tinggi kalori, Tinggi Protein
Motivasi ASI dan KB
BAK dan BAB seperti biasa