MANAJEMEN TERAPI PERIOPERATIF ANTITROMBOTIK

Aspirin ireversibel menghambat siklooksigenase-1 (COX-1) oleh acetylating sebuah resideu

serin di posisition 530. penghambatan ini mencegah konversi dari arakidonat ke
prostaglandin yang tidak stabil (PG) PGH2 menengah, yang diubah menjadi trohmboxane
(Tx) TXA2, sebuah vasokontriktor ampuh dan agonis trombosit. Aspirin memiliki paruh 15
sampai 20 menit dan ireversibel menghambat trombosit, efek yang bertahan selama 7 sampai
10 hari, yang mendekati umur trombosit. Oleh karena itu, Tidak harus dilanjutkan 7 sampai
10 hari sebelumnya. Operasi jika risiko perdarahan melebihi manfaat administrasi aspirin.
Kapan suatu obat tidak dilanjutkan sebelum operasi atau prosedur, risiko dan manfaat harus
ditimbang terhadap setiap yang lain, termasuk indikasi untuk terapi (15) (Tabel 7.5.)
Ticlopidin dan clopidogrel adalah turunan thienopyridine yang prodrug, yang harus
dimetabolisme di hati untuk aktivasi metabolis . ireversibel di aktifkan oleh adenosine
platelet fosfat (ADP) P2Y12 reseptor, salah satu dari dua reseptor G-protein-coupled yang
diekspresikan pada membran platetelet. aksi gabungan dari reseptor diperlukan untuk aktivasi
penuh dan agregasi dengan stimulasi ADP. Karena kedua obat ini ireversibel menghambat
platetelets, mereka terganggu 7 sampai 10 hari sebelum operasi (15) (tabel 7.5) Bab 3
mencakup pembahasan rinci tentang risiko penghentian aspirin dan Thienopyridines pada
pasien dengan penempatan stent koroner baru-baru ini.
Dipyridamole, sebuah pyrimidopyrimidine turunan dengan antiplatelet dan vasodilator
properti, sering dikombinasikan dengan aspirin (200 mg dipyridamole + 25 mg aspirin)
dalam formulasi disebut Aggrenox. Formulasi tersebut diindikasikan untuk pencegahan
stroke sekunder pada pasien dengan penyakit cerebrovaskular. Dipyridamole memiliki efek
reversibel pada fungsi platetelets dan memiliki paruh eliminasi sekitar 10 jam. Jika
dipyridamole adalah dikombinasikan dengan aspirin, kombinasi ini tidak berlanjut 7 sampai
10 hari sebelum operasi elektif untuk menghilangkan efek antiplatelet.
OAINS nonselektif reversibel menghambat siklooksigenase platetelet, mempengaruhi fungsi
platelete. Mereka mempengaruhi sintesis prostaglandin ginjal dan berpotensi dapat
menyebabkan gagal ginjal dalam kombinasi dengan obat lain dan hipotensi. Namun, COX-2
inhibitor (misalnya, celecoxib) memiliki efek yang jauh lebih sedikit pada fungsi trombosit.
Dalam studi vitro menunjukkan tidak ada peningkatan risiko pendarahan dengan COX-2
agen. Oleh karena itu, kami sarankan menghentikan agen selektif minimal 3 hari sebelum
operasi dan berlanjut COX-2 - NSAID selektif. Untuk memastikan bahwa tidak ada efek
antiplatelet sisa pada saat operasi, NSAID harus dihentikan pada waktu yang sesuai dengan
lima kali nya paruh eliminasi. Untuk NSAID dengan paruh pendek (2 sampai 6 jam, seperti
ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, dan indometasin), pengobatan harus berhenti sekitar 2 hari
bofore operasi. Untuk NSAID dengan kelanjutan setengahnya (7-15 jam, misalnya, naproxen,
sulindac, dan diflunisal), pengobatan PERSEDIAAN dihentikan 3 sampai 4 hari sebelum
operasi. Finnaly, untuk NSAID dengan lama setengah (misalnya, meloxicam, nabumeton dan
piroksikam) pengobatan harus dihentikan 10 hari sebelum operasi (15) tabel 7.5). manajemen
perioperatif pasien yang memakai warfarin sering bermasalah. dosis warfarin harus
dihentikan atau disesuaikan untuk menghindari perdarahan yang berlebihan jika prosedur

minor, warfarin dapat dilanjutkan tanpa perubahan dalam dosis (Tabel 7.6). Dalam
kebanyakan kasus, warfarin harus dihentikan 5 hari sebelum operasi mencapai INR
praoperasi <1,5. Untuk prosedur bedah saraf, prosedur jantung dan beberapa prosedur
noncardiac utama, sebuah INR <1,2 mungkin lebih disukai. Jika pasien lanjut usia, lebih
banyak waktu mungkin diperlukan untuk INR untuk turun di bawah 1,5.
Jika prosedur ini muncul, plasma segar beku (FFP) dan atau vitamin K yang digunakan untuk
menurunkan INR dan membalikkan efek warfarin. FFP bekerja segera dan tidak
mempengaruhi anticoagulasi dengan warfarin setelah prosedur. Setelah pemberian FFP INR
dipantau setidaknya setiap beberapa jam untuk menentukan kebutuhan untuk perawatan
tambahan, karena efek FFP akan menghilang selama beberapa jam. pengobatan FFP
menimbulkan risiko darah komponen tranfusi.
Faktor diaktifkan Rocombinant VII (NovoSeven) juga mungkin berguna untuk pembalikan
muncul dari efek warfarin tanpa resiko tranfusi; Namun, data yang terbatas dan obat ini
sangat mahal.
Vitamin K juga dapat membalikkan efek warfarin. Pembalikan biasanya dimulai 15 menit
setelah pemberian intravena dan puncak di 4 sampai 8 jam. Dalam kasus operasi yang akan
dilakukan dalam waktu 24 jam, mungkin lebih baik mengelola vitamin K secara intravena
dalam dosis kecil dari 1 sampai 2 mg. Jika operasi tidak direncanakan dalam waktu 24 jam, 1
sampai 2 mg oral efektif.
Ketika warfarin tidak dapat berlanjut, itu dapat menempatkan pasien pada risiko
tromboembolik (TE). Mengetahui mengapa pasien memakai warfarin membantu untuk
individualize manajemen perioperatif. Ada uji klinis acak yang mengidentifikasi pasien yang
harus menerima terapi menjembatani; Namun, ada beberapa percobaan observasional.
Berdasarkan taksiran risiko pasien tromboemboli (tabel 7.7), baik UFH atau LMWH dapat
digunakan sebagai "jembatan" untuk antigulation selama waktu warfarin adalah
subterapeutik.
Pasien dengan riwayat VTE, waktu dari episode trombotik terbaru adalah faktor risiko yang
paling penting untuk kekambuhan jika warfarin tidak diberikan. Risiko tertinggi dengan VTE
sampai 3 bulan sebelumnya, dan pasien tersebut kemungkinan akan manfaat dari bridging
terapi.
Rata-rata jumlah langkah tahunan pada pasien untreat dengan fibrilasi atrium (AF) adalah 4%
sampai 5%. Diperkirakan tingkat stroke tahunan untuk pasien berkisar dari 1% sampai> 10%
tergantung pada keberadaan faktor risiko berikut. Pasien dengan tiga atau lebih dari risiko
yang tercantum di bawah berisiko relatif tinggi untuk tromboemboli dari AF dan
kemungkinan akan mendapat manfaat dari penghubung antikoagulasi dengan heparin untuk
meminimalkan risiko tromboemboli periprosedural:
Gagal jantung kongestif
reumatik diesease jantung

 Sebelum tromboemboli stroke atau transient ischemic attact (TIA)

Usia> 75 tahun
Diabetes
Hipertensi (terutama ketika tidak terkontrol).
Pada pasien dengan katup jantung mekanis, risiko stroke sementara tidak mengambil warfarin
umumnya lebih tinggi dari pasien dengan AF.
Pasien dengan katup mekanik di posisi mitral dan orang-orang dengan model katup yang
lebih tua (misalnya, bola-di-kandang) atau orang-orang dengan risiko lebih dari satu katup
mekanik lebih tinggi tromboemboli daripada mereka dengan-model yang lebih baru valve
(misalnya, St. Jude) dan kemungkinan akan mendapatkan keuntungan dari terapi
penghubung.
Secara umum, pasien dengan risiko tromboemboli tinggi dan moderat harus menerima terapi
penghubung perioperatif. Secara umum, pasien Aty risiko tromboemboli rendah seharusnya
tidak menerima terapi penghubung. resiko pasien untuk perdarahan yang serius dan risiko
peningkatan pendarahan selama prosedur pembedahan besar harus dipertimbangkan. Dokter
bedah harus terlibat dalam diskusi. Penderita yang menjalani prosedur besar harus tidak
melanjutkan terapi penghubung dosis penuh sampai hemostasis terjamin. Hemostasis
mungkin tidak bisa dimunculkan selama 2 sampai 3 hari setelah operasi.
Baik UFH atau LMWH dapat digunakan untuk menjembatani terapi. Penggunaan UFH
biasanya memerlukan minimal 2 hari di rumah sakit sebelum prosedur. Perawatan di rumah
sakit dimulai dengan bolus 80 U / kg dan infus IV kontinu dari 18 U / kg yang disesuaikan
setiap 6 jam, dengan aPTT tingkat ditargetkan 60 sampai 80 detik. infus dilanjutkan dari UFH
harus dihentikan setidaknya 4 jam sebelum prosedur atau 6 jam sebelum untuk pasien dengan
insufisiensi ginjal.
Farmakokinetik diprediksi dan bioavailabilitas LMWH subkutan (misalnya, dalteparin 100
IU / kg SC q12h atau enoxparin 1 mg / kg SC q12h) memungkinkan penggunaan pra operasi
dalam pengaturan pasien keluar, menghemat biaya rawat inap. Dosis terakhir LMWH harus
selalu sekitar 24 jam sebelum operasi. Tabel 7.8 menguraikan protokol penghubung.
hematoma epidural gejala dapat berkembang ketika kateter spinal atau epidural dimasukkan
ke dalam atau dikeluarkan dari terapi menjalani antikoagulasi pasien; pemantauan khusus
baik pra dan pasca operasi mungkin diperlukan.
PERTIMBANGAN KHUSUS DENGAN BLOKADE NEUROAXIAL
American Society of Regional Anasthesia (ASRA) (16) memiliki rekomendasi berikut
(tersedia online di www asra com..) Ketika blokade neuroaksial diperlukan untuk pasien yang
menerima antiplateletor terapi antikoagulan:
neuroaksial blokade dan berdiamnya kateter aman pada pasien aspirin.

 NSAID sendiri tidak secara signifikan meningkatkan risiko hematoma tulang belakang.
COX-2 inhibitor tidak menyebabkan disfungsi trombosit dan anestesi neuroaksial dapat
dengan aman perfomed pada pasien yang memakai obat ini.
Risiko sebenarnya dari hematoma tulang belakang dengan derivatif thienopyridine
clopidogrel dan ticlopidine dan platelet glikoprotein IIb / IIIa antagonis reseptor seperti
abciximac, eptifibatide. Dan tirofiban tidak diketahui. Rekomendasi adalah untuk tidak
melanjutkan clopidogrel selama 7 hari, tiklopidin selama 14 hari, abciximab selama 24
sampai 48 jam, dan tirofiban dan eptifibatide. Selama 4 sampai 8 jam sebelum melakukan
teknik neuraksial.
Pemberian antiplatelet dan antikoagulan obat merupakan kontraindikasi dengan kateter
epidural berdiam. Clopidogrel harus dihentikan selama 7 hari sebelum blokade neuroaksial.
anestesi spinal atau epidural sedian setidaknya 12 jam setelah thromboprophylaxis dosis
terakhir LMWH (enoxaparin 40 mg SC sehari) atau dalteparin (5.000 U Unit sekali sehari),
dan setidaknya 24 jam setelah dosis penuh terakhir dari LMWH (misalnya, enoxaparin 1 mg /
kg setiap 12 jam, enoxaparin 1,5 mg / kg q24h, atau dalteparin 120 U / kg q12h).
Secara umum, kateter epidural tidak harus dihentikan sampai 12 jam setelah profilaksis
dosis terakhir LMWH.
Dosis pertama LMWH harus diberikan tidak lebih cepat dari 2 jam setelah pengangkatan
kateter.
Jika dosis thromboprophylaxis harian tunggal LMWH Apakah diberikan, kateter kemudian
berdiamnya dapat dipertahankan pasca operasi.
Bersamaan penggunaan LMWH dua kali sehari atau terapeutic dan kateter epidural
berdiamnya tidak dianjurkan.
Dosis LMWH tertunda selama 24 jam jika pasien mengalami traua berlebihan selama
epidural berusaha atau anestesi spinal.
Neuroaksial blok tidak boleh dilakukan pada pasien kronis mengambil warfarin kecuali
warfarin dihentikan dan INR adalah normal.
kateter neuroaksial harus dihentikan hanya ketika INR adalah <1,5.
Untuk pasien yang menerima dosis awal atau warfarin sebelum operasi, INR harus
diperiksa jika dosisnya diberikan> 24 jam sebelumnya atau dosis kedua telah diberikan.
Obat Herbal, dengan sendirinya, tidak muncul untuk meningkatkan risiko hematoma spinal
dengan anestesi neuraksial.
antikoagulan baru seperti inhibitor trombin dan fondaparinux risiko tidak diketahui karena
keterbatasan data dan pengalaman. Menghindari kateter direkomendasikan (17).

KESIMPULAN
Manajemen pra operasi pasien dengan anemia, gangguan trombosit, atau risiko trombosis
atau perdarahan cukup kompleks. Bab ini memberikan gambaran berbasis bukti dengan
rekomendasi untuk mengelola kondisi hematologi perioperatif ini biasa ditemui.