Nama
NIM
Fakultas/Prodi
Kelompok
Desa/Kec.
Kab/Kota
Hari
tgl
Pukul
(Mulai
s.d)
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
Uraian kegiatan
Mengetahui,
(__________________)
Dosen Pembimbing Lapangan
Hasil
Paraf
ketua/wakil
ketua
Serang, ........................
Penyusun,
(__________________)