PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT CIPUTRA

1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap. (Jacobalis S, 1989).
2. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah
sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun

administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standard dan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit.
3. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
B. Tujuan Khusus
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan keperawatan.
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Ciputra Citra Garden City.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Ciputra dilakukan melalui
Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan Keselamatan pasien.
a. Pemantaun Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain:
1. Assesment terhadap area klinik
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian nyaris cidera
(KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset Klinik.

Lokasi Pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut:

NO.
INDIKATOR KLINIS
1.
Assesment terhadap area klinis

UNIT PELAYANAN
Ruang rawat inap

2.

Penggunaan darah dan produk darah

Kamar operasi

Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan

Kebidanan

pelaporan

Laboratorium

Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian

Apotik

4.

Nyaris Cidera (KNC)

5.

Pelayanan Laboratorium

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

7.
8.

Riset Klinik
Prosedur bedah

Kamar operasi

9.
10.
11.

Anestesi dan penggunaan sedasi

Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
Pelayanan radiology dan diagnostic imaging

Rekam medik
Radiologi

b. Pemantauan Patien Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan patien dilakukan pemantauan langsung dan
survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan patien
melalui pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.

5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis
tersebut adalah:
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat/petugas di setiap
unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya
ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien rumah sakit.
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh kepala
ruangan atau kepala unit masing-masing.
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Kinis bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di
rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir
bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada Direktur Utama Rumah Sakit Ciputra Citra Garden City.
6. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dicapai adalah sebagai berikut:
a. Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
b. Tercapainya 2 % angka kegagalan pelayanan rontgen.
c. Tercapainya 60% waktu tunggu pelayanan obat racik

d. Tercapainya 100% kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

pelayanan
e. Tercapainya 100% inform concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
f. Tercapainya 100% tidak ada kesalahan dalam penyerahan hasil laboratorium
g. Tercapainya 99% tidak ada kejadian kematian di meja operasi
h. Tercapainya 100% tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
i. Tercapainya 100% tidak ada komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
j. Tercapainya 99% tidak ada kejadian reaksi angka infeksi karena jarum infuse
k. Tercapainya 100% angka pemakaian gelang pasien
l. Tercapainya 100% tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
m. Tercapainya 100% tidak ada kejadian operasi salah sisi
n. Tercapainya 100% tidak ada kejadian pasien jatuh
o. Tercapainya 100% tidak ada pasien decubitus
p. Tercapainya 100% ketetapan identifikasi pasien
q. Terselenggaranya 100% pelatihan-pelatihan bagi petugas di rumah sakit.

7. PROGRAM KERJA
1.

Program Keselamatan Pasien

1.1.

Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien

Rumah Sakit,

meliputi :
a. Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
b. Pimpin dan dukung staf anda
c. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
d. Kembangkan sistem pelaporan
e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
g. Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
1.2.

Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

2.

Manajemen Resiko Klinik

a. Pelaporan Insiden dari masing masing bagian
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu
sesuai dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
b. Melakukan Matrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk
Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
c. Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan

d. Pembahasan laporan insiden

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri
oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KKPRS serta unit terkait
e. Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff
terkait atau pembuatan Root Cause Analysis untuk dapat dicari akar
masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan
perbaikan.
f. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan
dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka
dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi,
tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk
kembali dicari akar permasalahannya.
3.

Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

a. Mengambil data indikator mutu pelayanan Rumah Sakit
Melakukan pemantauan kepada indikator mutu yang sudah ditetapkan
sesuai dengan periode waktu yang sudah ditetapkan
b. Merekapitulasi data indikator mutu pelayanan Rumah Sakit
Melakukan rekapitulasi data indikator mutu yang sudah didapat untuk
mendapatkan persentase pencapaian indikator mutu.
c. Menganalisa data
Menganalisa data yang sudah didapat untuk dapat menilai mutu klinis dari
indikator klinis yang sudah ditetapkan sebagai salah satu cara menilai
mutu pelayanan klinis di Rumah Sakit dan untuk menbandingkan sesuai
standar yang sudah ditetapkan

d. Menyusun laporan dan rekomendasi

Menyusun laporan tentang hasil pengukuran indikator klinis yang
dilakukan bersama dengan SMF/ unit terkait untuk dapat dilaporkan
kepada pimpinan Rumah Sakit sehingga dapat ditetapkan rekomendasi
berdasarkan dari hasil laporan tersebut
e. Tindak lanjut
Rekomendasi dari hasil pelaporan tersebut akan disosialisasikan kembali
ke SMF/ unit terkait sebagai umpan balik, untuk dapat ditindak lanjuti
f. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Mengevaluasi keefektifan dari tindak lanjut yang sudah diambil.
4.

Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

a. Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai
kompetensi sesuai kasus.
b. Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/
kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event.
c. Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada
pimpinan Rumah Sakit sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses
peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
d. Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya
melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan
hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.

5.

Indikator Klinik Pelayanan Medis

a. Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan
pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
b. Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
c. Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari
rekam medis pasien
d. Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
e. Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk
dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian
menyusun laporan kepada pimpinan RS
f. Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut besaama ketua SMF dan manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut

6.

Audit Medis
a. Penetapan Topik
1. Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan
rapat tahunan untuk menentukan topik audit medis.
2. Peserta rapat yang diundang adalah perwakilan SMF Dokter Umum dan
SMF Dokter Spesialis.

3. Topik audit medis ditentukan sebanyak 4 topik untuk satu tahun.

Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus
dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
4. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihakpihak lain.
b. Penyusunan Instrumen Audit medis
1. Komite Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter,
Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter.
2. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit medis yang terdiri
dari:
i.
ii.

c.

Latar belakang
Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber

data
iii.
Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
Pengumpulan data
1. Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim
Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan
proses pengukuran.
2. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa
yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
3. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file
komputer (excel atau SPSS).

d. Analisa data
1. Bedasarkan hasil pengukuran, komite mutu dan SMF melakukan analisa
dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar
permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain)
dan mengusulkan rencana perbaikan.
2. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data
serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan pertengahan audit medis
untuk disampaikan kepada ketua Komite Medis.

e. Tindak Lanjut
1. Berdasarkan laporan pertengahan ters ebut maka Komite Medis
memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan.
2. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan
Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan.
3. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Komite Mutu Pelayanan menjadi
supervisor dari rencana tersebut.
f. Pengumpulan data kedua (re-audit)
1. Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6 bulan
setelah audit yang sebelumnya ).
2. Metode yang digunakan sama seperti pada point 3 (pengumpulan
data).

g. Penyusunan laporan akhir

1. Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite Mutu
Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak.
2. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
3. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada
point 5 (tindak lanjut).
4. Komite Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan
kepada Ketua Komite Medik dan Direksi.
7.

Pendidikan staf
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS , pencegahan
INOS, dan pelaksanaan K3
b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung

terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit

8.

Gugus Kendali Mutu

a. Menyusun Proposal Pembentukan Tim Gugus Kendali Mutu
b. Mengajukan SK Tim Gugus Kendali Mutu
c. Sosialisasi kepada Tim
d. Pelatihan untuk Tim Gugus Kendali Mutu
e. Melaksanakan kegiatan
Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah
-masalah yang telah diusulkan dari kelompok
Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
Memberikan laporan kegiatan kepada Ketua Komite Mutu
f. Membuat pelaporan

8. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai

indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat

meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap
ruang disediakan formulir, antara lain:
Jenis formulir
Lembar pengumpulan data

Kegunaan
Pelaksanaan
Dokumen data indikator Ruang rawat inap

Formulir

klinik
Formulir sensus harian

Laboratorium, Apotik,
Kamar
medik

operasi,

Rekam

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah
ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan
menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada Kepala Bagian Unit yang
kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis
4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
Rumah Sakit
5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan
rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan
analisanya kepada Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang
6. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk
table dan grafik.