DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Untuk Dokter Muda

Angga Faletra
10711228
21 Juli 2016
RSUD WONOSARI
20 Juni 23 Juli 2016

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanda Tangan

IDENTITAS
Nama

: Bp. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 57 Tahun

Alamat

: Pringombo, Rongkop

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Masuk Rumah Sakit

: 19 juli 2016

Nomer CM

: 629554

ANAMNESIS TANGGAL:
(diberikan oleh keluarga dan suami)
KELUHAN UTAMA :
Kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Wonosari dengan keluhan kejang sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu untuk yang pertama kalinya, selama 1 tahun terakhir
pasien mengaku mengalami kejang kurang lebih 8 kali. Pasien kejang terakhir 2 bulan
yang lalu. bila kejang pasien mengaku lamanya setiap kejang sekitar 3-5 menit. Kejang
dirasakan mendadak dan kaku di seluruh tubuh, lengan dan tungkai bergerak-gerak
dan menyentak sendiri, mata mendelik ke atas dan berwarna merah. Saat kejang
pasien tidak sadar, setelah kejang pasien merasa lemas, bingung dan pasien tidak
sadar atas apa yang baru saja dilakukannya. Saat kejang pasien berteriak sesaat

namun tidak mengeluarkan buih dari mulut, terkadang pasien juga mengompol saat
kejang. Pasien mengaku bila kejang terjadi secara tiba-tiba tanpa merasakan adanya
firasat jika ingin kejang, seperti pusing, pandangan kabur, atau melihat sesuatu. Pasien
juga tidak ada demam, pusing, mual ataupun muntah saat kejang. Kejang dapat
muncul disetiap waktu, terkadang Kejang muncul di malam hari atau saat tidur di
malam hari, terkadang juga di siang hari saat pasien sedang duduk santai menonton
televisi.

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

-

Keluhan serupa belum pernah dirasakan oleh pasien.

Riwayat HT (+)

Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat penyakit stroke (-)

Riwayat demam tinggi sebelumnya (-)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

-

Keluhan serupa pada keluarga disangkal

Riwayat HT (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat epilepsi (-)

RIWAYAT GIZI

Pasien makan 3 kali sehari menggunakan sayuran dan lauk pauk, tempe, tahu, ayam
dan goreng- gorengan. Kadang kadang pasien memakan buah buahan.
RIWAYAT LAIN YANG PERLU DIKETAHUI :
-

Setiap hari pasien merokok dan habis bungkus per hari.

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
Pasien merupakan seorang petani yang banyak beraktifitas di kebun

PEMERIKSAAN

I.

STATUS PRESENS

B.B

60

Kg

Tekanan darah

: 160/100

T.B

165

cm

Denyut nadi

: 90x/mnt

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu 36,5

Keadaan Umum

: cukup

KGB

: pembesaran limfonodi (-)

Status Gizi

: cukup, IMT 22,2

Paru-paru

Inspeksi

: simetris, tidak ada rektraksi

Palpasi

: simetris, tidak ada ketertinggalan gerak

Perkusi

: Sonor disemua lapang paru

Auskultasi

: vesikuler normal, tidak terdengar suara tambahan

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi

: batas atas SIC II linea sternalis sinistra

batas kanan SIC IV linea parasternalis dextra
batas pinggang SIC III linea parasternalis sinistra
batas kiri SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi

: S1 tunggal S2 reguler, tidak terdengar bising/gallop

Hati

: Hepatomegali (-)

Limpa

: Splenomegali(-)

II.

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran

: Compos mentis

Kwantitatif

: GCS E4 V5 M6

Kwalitatif

: Tingkah laku (normoaktif)

Orientasi

: baik W/O/T/S baik

Jalan pikiran

: realistik

Perasaan hati (euthyme)

Kecerdasan

: baik

Daya ingat kejadian

Baru

: baik

Lama

: baik

Kemampuan bicara : normal

Sikap tubuh

: tegak

Cara berjalan

: normal

Gerakan abnormal :
Kepala

Bentuk

: normocepal

Simetri

: tampak simetris

Nyeri tekan : tidak ada

Pulsasi

: (-)

Bising

: (-)

Leher :

Sikap
Gerakan
Kaku kuduk
Bentuk vertebra
Nyeri tekan vertebra
Pulsasi
Bising karotis
Bising subklavia
Tes brudzinski
Tes valsava

Saraf Otak

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

normal
normal, tidak ada keterbatasan
(-)
normal
(-)
normal
(kanan) (-)
(kiri) (-)
(kanan) (-)
(kiri) (-)
(-)
(-)

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau:

Secara subjektif

Kanan

kiri

Membaui sesuatu

normosmia

normosmia

N.II (OPTIKUS) :

kanan

kiri

Daya penglihatan

> 5/60

> 5/60

Pengenalan warna

kesan DBN

kesan DBN

Lapang penglihatan

dalam batas normal

dalam batas normal

Fundus okuli

tidak di lakukan

Papil

tidak di lakukan

Retina

tidak di lakukan

Arteri/Vena

tidak di lakukan

Perdarahan

tidak ada

N.III (OKULOMOTORIUS)

tidak ada

kanan

kiri

Ptosis

(-)

(-)

Grk. Mata ke (medial)

normal

normal

(atas)

normal

normal

(bawah)

normal

normal

Ukuran pupil

4mm

4mm

Bentuk pupil

bulat

bulat

Kanan

kiri

Reflek cahaya langsung

(+)

(+)

Reflek cahay konsensuil

(+)

(+)

Reflek akomodatif

(+)

(+)

Strabismus divergen

(-)

(-)

Diplopia

(-)

(-)

kanan

kiri

N.IV (TROKHLEARIS)
Gerak, mata kelateral bawah

normal

normal

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Diplopia

(-)

(-)

kanan

kiri

:
:
:

normal
normal
(+)

normal
normal
(+)

(tengah)

(+)

(+)

(bawah)

(+)

(+)

:
:
:
:
:

normal
tidak dilakukan
(-)
(-)
(-)

normal

N. V (TRIGEMINUS)

Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas (atas)

Reflek kornea
Reflek bersin
Reflek maseter
Reflek zigomatikus
Trimus

N. VI (ABDUSEN)

Gerakan mata ke lateral

Strabismus konvergen
Diplopia

:
:
:

N. VII (FASIALIS)

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata
Lipatan naso labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis
Mengembangkan pipi
Tiks fasial
Lakrimasi
Daya kecap lidah 2/3 depan
Reflek fisio-palpebral
Reflek glabella
Reflek aurikulo-palpebral
Tanda myerson
Tanda chyostek
Bersiul

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

N. VIII (AKUSTIKUS)

Mendengar suara berbisik

Mendengar detik arloji
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

Arkus farings
Daya keap lidah 1/3 belakang
Reflek muntah
Sengau

N. X (VAGUS)

Denyut nadi/menit
Arkus farings
Bersuara

kiri

(+)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)

kanan

kiri

normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
simetris
simetris
normal
normal
normal
normal
negatif
negatif
normal

normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal

kanan

kiri

:
(+)
:
(+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS)

kanan

kanan
:
:
:
:

normal
normal
normal
negatif

(+)
(+)

kiri

normal
normal
(-)
(-)

kanan
:
86x/mnt
: normal
: normal

kiri
86x/mnt

Menelan

: normal

N. XI (AKSESORIUS)

Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu

:
:
:
:

N. XII (HIPOGLOSUS)

kanan

kiri

normal
normal
normal
eutrofi

normal
normal (simetris)
normal
eutrofi

kanan

kiri

Sikap lidah

: normal

Artikulasi

: normal

Tremor lidah

: negatif

Menjulurkan lidah

: normal

Kekuatan lidah

: simetris

Trofi otot bahu

: eutrofi

BADAN
Trofi otot punggung

: eutrofi

Trofi otot dada

: eutrofi

Nyeri membungkuk badan

: (-)

Palpasi dinding perut

: normal

Kolumna vertabralis; bentuk

: lurus

Gerakan

: normal

Nyeri tekan

: (-)

Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)

Kanan
Reflek dinding perut

: (-)

Reflek kremaster

: (-)

Alat kelamin

: tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS

kiri

kanan

kiri

Inspeksi; drop hand

(-)

(-)

Claw hand

(-)

(-)

Pitchers hand

(-)

(-)

Kontraktur

: normal, tidak ada kelainan

Warna kulit

: sawo matang

Palpasi (sebut kelainannya)

: tidak ada kelainan

Lengan atas
Kanan

Lengan bawah

kiri

kanan

Tangan

kiri

kanan

normal

normal

kiri

Gerakan

normal

Kekuatan

Tonus

Trofi

eutrofi

normal

normal

eutrofi

eutrofi

eutrofi

normal

eutrofi

eutrofi

Sensibilitas :

Nyeri

Taktil

Posisi

normal

normal
Biseps

normal

normal

Triseps

normal

radius

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

:+

Perluasan reflek

:-

Reflek silang

:-

Reflek patologik

kanan

normal
Ulna

kiri

kanan

kiri

kanan (-)
Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan

kiri

Inspeksi drop foot

(-)

(-)

Palpasi; udema

(-)

(-)

Kontraktur

(-)

(-)

Warna

sawo matang

Tungkai atas
Kanan

kiri

Tungkai bawah
kanan

Kaki
kiri

kanan

kiri

Gerakan

normal

Kekuatan

Tonus

normal

normal

normal

normal

normal

Trofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

Sensibilitas :

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal
5

normal
5

normal
5

normal
5

normal
5
normal

Tungkai atas
Kanan

kiri

Tungkai bawah
kanan

Kaki
kiri

kanan

kiri

Nyeri

Taktil

Posisi

normal

normal

normal

normal

normal

Patela

normal

Akhiles

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

Perluasan reflek

Reflek silang

Reflek patologik

Kanan

kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gardon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel bechterew :

Tes Lasegue

Tes OConnel:
Tes Patrik

Kanan

kiri

kanan

kiri

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)
:

Kontra Patrik:

(-)
(-)

(-)

(-)
(-)

(-)

(-)
(-)

(-)

(-)
(-)

Tes Gaenslen

(-)

(-)

(-)

(-)

Tes Homan

(-)

(-)

(-)

(-)

Tes Brudzinski II

(-)

(-)

(-)

(-)

Tes Guillain

(-)

(-)

(-)

(-)

Tes Kernig

(-)

(-)

(-)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

(-)

(-)

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan

: normal

Tes Romberg

: (-)

Ataksia

: (-)

Disdiadokhokinesis

: (-)

Rebound fenomena

: (-)

Nistagmus

: (-)

Dismetri

: (-)

Tes telunjuk hidung

: normal

Tes hidung-telunjuk-hidung

: normal

Gerakan abnormal
Tremor

: negatif

Khorea

: negatif

Mioklanik

: negatif

Atetose

: negatif

Ballismus

: negatif

Fungsi vegetatip
Miksi

: normal

Inkontinensia urine : negatif

Retensio urine

: negatif

Anuria

: negatif

Poliuria

: negatif

Defekasi

: dalam batas normal

Inkontinensia alvi : negatif

Retensio alvi

: negatif

Ereksi

: negatif

Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien laki-laki berumur 57 tahun dengan keluhan kejang sejak kurang lebih 1
tahun yang lalu, selama 1 tahun terakhir pasien mengaku mengalami kejang kurang
lebih 8 kali. Pasien kejang terakhir 2 bulan yang lalu. bila kejang pasien mengaku
lamanya setiap kejang sekitar 3-5 menit. Kejang dirasakan mendadak dan kaku di
seluruh tubuh, lengan dan tungkai bergerak-gerak dan menyentak sendiri, mata
mendelik ke atas dan berwarna merah. Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang
pasien merasa lemas dan bingung. Saat kejang pasien berteriak sesaat namun tidak
mengeluarkan buih dari mulut, terkadang pasien juga mengompol saat kejang. Pasien
mengaku bila kejang terjadi secara tiba-tiba tanpa merasakan adanya firasat jika ingin
kejang. Pasien juga tidak ada demam, pusing, mual ataupun muntah saat kejang.
Kejang dapat muncul disetiap waktu.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK

Keadaan Umum

: cukup

Kesadaran

: compos mentis GCS E4, V5, M6

Status Gizi

: baik (IMT 22)

B.B 60

Kg

Tekanan darah

: 160/100

T.B 165

cm

Denyut nadi

: 90x/menit

Suhu 36,5

Pernafasan

: 20x/menit

Ekstremitas :

(Akral Hangat)

Tonus otot

Sensibilitas :

RF

RP

GAMBAR

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Kejang
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
--Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:
Epilepsi umum
Hipertensi grade II

Diagnosis/Diagnosis banding Topik

Cerebral
Kortek serebri
Diagnosis/Diagnosis banding Kausal
Lesi iritatif organic di kortek
DD

Lesi organic pasca stroke infark

Pasca trauma (perdarahan subdural)
Defisiensi GABA

Terapi

farmakologi :
1. fenitoin 2x100mg
2. Asam Folat 2X400 mcg
Prognosis

Ad vitam

: dubia ad Bonam

Functional

: dubia ad Bonam

Ad Sanam

: dubia ad malam

Usul pemeriksaan tambahan :

Laboratorium : elektrolit
EEG
CT Scan