ATRESIA BILIER
KELOMPOK 10 :
Nilakandi Eldini
(130915022)
M. Fendi Pradana
(130915031)
Prama Dharma R.
(130915043)
Priyo Febri N.
(130915138)
Roosita D.
(130915141)
Ekky Normayaningtyas
(130915142)
Febianca
(130915143)
Intan Widiastiti
(130915144)
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penulis haturkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas hidayah-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan makalah Keperawatan Endokrin 2 dengan bahan kajian Atresia
Bilier.
Dalam penyusunan makalah ini, kami banyak mendapatkan bantuan baik moral maupun
material, langsung maupun tidak langsung. kami juga mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang mendukung penyusunan ini, antara lain kepada:
1.
2.
Semua pihak yang telah membantu penyusunan makalah ini baik secara langsung
Penulis
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Atresia bilier adalah penyakit serius yang mana ini terjadi pada satu
dari 10.000 anak-anak dan lebih sering terjadi pada anak perempuan
daripada anak laki-laki dan pada bayi baru lahir Asia dan Afrika-Amerika
daripada di Kaukasia bayi baru lahir. Penyebab atresia bilier tidak diketahui,
dan perawatan hanya sebagian berhasil. Atresia bilier adalah alasan paling
umum untuk pencangkokan hati pada anak-anak di Amerika Serikat dan
sebagian besar dunia Barat (Santoso, Agus.2010. Health Academy).
Atresia bilier terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang
menyebabkan kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga
menyebabkan hambatan aliran empedu. Jadi, atresia bilier adalah tidak
adanya atau kecilnya lumen pada sebagian atau keseluruhan traktus
bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan aliran empedu. Akibatnya
di dalam hati dan darah terjadi penumpukan garam empedu dan peningkatan
bilirubin direk. Hanya tindakan bedah yang dapat mengatasi atresia bilier. Bila
tindakan bedah dilakukan pada usia 8 minggu, angka keberhasilannya adalah
86%, tetapi bila pembedahan dilakukan pada usia > 8 minggu maka angka
keberhasilannya hanya 36%. Oleh karena itu diagnosis atresia bilier harus
ditegakkan sedini mungkin, sebelum usia 8 minggu (Dr. Parlin.1991.Atresia
Bilier. Jakarta: Ilmu Kesehatan Anak FK UI).
Kerusakan hati yang timbul dari atresia bilier disebabkan oleh atresia
dari saluran-saluran empedu yang bertanggung jawab untuk mengalirkan
empedu dari hati. Empedu dibuat oleh hati dan melewati saluran empedu dan
masuk ke usus di mana ia membantu mencerna makanan, lemak, dan
kolesterol. Hilangnya saluran empedu menyebabkan empedu untuk tetap di
hati. Ketika empedu mulai merusak hati, menyebabkan jaringan parut dan
hilangnya jaringan hati. Akhirnya hati tidak akan dapat bekerja dengan baik
dan sirosis akan terjadi. Setelah gagal hati, pencangkokan hati menjadi
perlu. Atresia bilier dapat menyebabkan kegagalan hati dan kebutuhan untuk
transplantasi hati dalam 1 sampai 2 tahun pertama kehidupan (Santoso,
Agus.2010. Health Academy).
Atresia bilier ditemukan pada 1 dari 15.000 kelahiran. Rasio atresia
bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1. Meski jarang
tetapi Jumlah penderita atresia bilier yang ditangani Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002-2003, mencapai 37-38 bayi atau
23 persen dari 162 bayi berpenyakit kuning akibat kelainan fungsi hati.
Sedangkan DiInstalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara
tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita
dengan penyakit kuning gangguan fungsi hati didapatkan atresia bilier 9
(9,4%).
Dari 904 kasus atresia bilier yang terdaftar di lebih 100 institusi,
atresia bilier didapat pada ras Kaukasia (62%), berkulit hitam (20%), Hispanik
(11%), Asia (4,2%) dan Indian Amerika (1,5%) Kasus Atresia Bilier dilaporkan
sebanyak 5/100.000 kelahiran hidup di Belanda, 5,1/100.000kelahiran hidup
di Perancis, 6/100.000 kelahiran hidup di Inggris, 6,5/100.000 kelahiran hidup
diTexas, 7/100.000 kelahiran hidup di Australia, 7,4/100.000 kelahiran hidup
di USA, dan 10,6/100.000 kelahiran hidup di Jepang (Dr.Widodo.2009.Koran
Indonesia Sehat.Jakarta: Yudhasmara).
Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjelaskan
tentang
konsep
penyakit
Atresia
bilier
serta
Manfaat
Mahasiswa mampu memahami tentang penyakit yang berhubungan
BAB 2
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Anatomy dan Fungsi sistem bilier
Sistem empedu terdiri dari organ-organ dan saluran (saluran empedu,
kandung empedu, dan struktur terkait) yang terlibat dalam produksi dan
transportasi empedu.
Ketika sel-sel hati mengeluarkan empedu, yang dikumpulkan oleh
sistem saluran yang mengalir dari hati melalui duktus hepatika kanan dan
kiri. Saluran ini akhirnya mengalir ke duktus hepatik umum. Duktus hepatika
kemudian bergabung dengan duktus sistikus dari kantong empedu untuk
membentuk
saluran
berlangsung dari
hati ke
inflamasi
berkepanjangan
yang
menyebabkan
kerusakan
sebagian
menyebabkan
atau
inflamasi.
keseluruhan
Akibatnya
traktus
di
dalam
bilier
hati
ekstrahepatik yang
dan
darah
terjadi
I.
II.
paten.
IIa. Obliterasi duktus hepatikus komunis (duktus bilier komunis, duktus
sistikus, dan kandung empedu semuanyanormal).
IIb. Obliterasi duktus bilier komunis, duktus hepatikus komunis, duktus
2.4 Etiologi
Etiologi atresia bilier masih belum diketahui dengan pasti. Sebagian
ahli menyatakan bahwa faktor genetik ikut berperan, yang dikaitkan dengan
adanya kelainan kromosom trisomi17, 18 dan 21; serta terdapatnya anomali
organ pada 30% kasus atresia bilier. Namun, sebagian besar penulis
berpendapat bahwa atresia bilier adalah akibat proses inflamasi yang
merusak duktus bilier, bisa karena infeksi atau iskemi
Beberapa anak, terutama mereka dengan bentuk janin atresia bilier,
seringkali memiliki cacat lahir lainnya di jantung, limpa, atau usus.
Sebuah fakta penting adalah bahwa atresia bilier bukan merupakan
penyakit keturunan.
dapat
mencakup
satu
predisposisi berikut:
atau
kombinasi
dari
faktor-faktor
meningkat
degenerasi secara gradual pada liver menyebabkan jaundice,
ikterus
malnutrisi.
Gatal-gatal
Rewel
2.6 Patofisiologi
Atresia
bilier
terjadi
karena proses
inflamasi
berkepanjangan
saluran
bilier
ekstrahepatik
akan
menimbulkan
cairan
empedu
tersebar
ke
dalam
darah
dan
kulit,
akan
juga akan
dikeluarkan ke dalam aliran darah, yang dapat mewarnai kulit dan bagian
putih mata sehingga berwarna kuning
Degerasi secara gradual pada hati menyebabkan joundice, ikterik dan
hepatomegaly.
Karena tidak ada aliran empedu dari hati ke dalam usus, lemak dan
vitamin larut lemak tidak dapat diabsorbsi, kekurangan vitamin larut lemak
yaitu vitamin A, D,E,K dan gagal tumbuh.
Vitamin A, D, E, K larut dalam lemak sehingga memerlukan lemak
agar dapat diserap oleh tubuh. Kelebihan vitamin-vitamin tersebut akan
disimpan dalam hati dan lemak didalam tubuh, kemudian digunakan saat
diperlukan. Tetapi mengkonsumsi berlebihan vitamin yang larut dalam
lemak dapat membuat anda keracunan sehingga menyebabkan efek
samping seperti mual, muntah, dan masalah hati dan jantung.
1. Vitamin A
penyerapan
tulang.
kalsium
Kekurangan
dan
fosfor
vitamin
yang
pada
penting
untuk
anak-anak
akan
pembekuan
darah
dan
kekurangannya
dapat
menyebabkan
masalah
penyerapan
atau
metabolisme
vitamin,
seperti
untuk membedakan
antara
kolestasis
intrahepatik
dan
Fitzgerald,
kadar
gamma-GT
yang
rendah
tidak
bilirubin
serum
mempunyai
total
atau
spesifisitas
bilirubin
92,9%
direk,
dan
dalam menentukan
atresia bilier.
- Pemeriksaan urine : pemeriksaan urobilinogen penting artinya pada
pasien yang mengalami ikterus. Tetapi urobilin dalam urine negatif. Hal
ini menunjukkan adanya bendungan saluran empedu total.
tinja
stercobilin
dalam
tinja
berkurang
karena
adanya
sumbatan.
- Fungsi hati : bilirubin, aminotranferase dan faktor pembekuan :
protombin time, partial thromboplastin time.
b) Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan
aspirasi
duodenum
(DAT)
merupakan
upaya
bilier,
tidak ditemukannya
kandung
empedu,
dan
sintigrafi
sistem
hepatobilier
dengan
isotop
Untuk
meningkatkan
pemeriksaan
sintigrafi,
dilakukan
sensitivitas
penghitungan
danspesifisitas
indeks
hepatik
>
dapat
menyingkirkan
kemungkinanatresia
bilier,
dalam
mendetcksi
atresia
bilier,
yang
terbaik
ERCP
(Endoscopic
Retrograde
Cholangio
membedakan
antara
atresia
bilier
dengan
diagnostiknya
pengambilan
mencapai
keputusan
untuk
95%,sehingga
melakukan
dapat
membantu
laparatomi
eksplorasi,
apakah
hati
portoenterostomi
yang
mengarah
ke
dapat
dikerjakan.
atresia
Gambaran
bilier mengharuskan
intervensi bedah secara dini. Yang menjadi pertanyaan adalah waktu yang
paling optimal untuk melakukan biopsi hati. Harus disadari, terjadinya
proliferasi duktuler (gambaran histopatologik yang menyokong diagnosis
2.8 Penatalaksanaan
1. Terapi medikamentosa
1) Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati terutama
asam empedu (asamlitokolat), dengan memberikan :
(untuk
oksigenisasi
toksin),
enzim
Na+
K+
ATPase
Melindungi
hati
dari
zat
toksik,
dengan
memberikan
: Asam
yang
bertujuan
untuk
memungkinkan
anak tumbuh
dan
akan
vitamin A, D, E, K
3. Terapi bedah
a. Kasai Prosedur
kemungkianan
untuk dilakukannya
transplantasi
pada
anak-anak dengan atresia bilier. Di masa lalu, hanya hati dari anak kecil
yang dapat digunakan untuk transplatasi karena ukuran hati harus cocok.
Baru-baru ini, telah dikembangkan untuk menggunakan bagian dari hati
orang dewasa, yang disebut"reduced size" atau "split liver" transplantasi,
untuk transplantasi pada anak dengan atresia bilier.
Berdasarkan treatment yang diberikan :
a. Palliative treatment
Dilakukan home care untuk meningkatkan drainase empedu dengan
mempertahankan fungsi hati dan mencegah komplikasi kegagalan hati.
b. Supportive treatment
perdarahan
berlebihan
dan
kesulitan
dalam
dalam
memberikan
stimulasi
perkembangan
dan
pertumbuhan klien.
2.9 Komplikasi
1. Kolangitis:
komunikasi langsung dari saluran empedu intrahepatic ke usus,
dengan aliran empedu yang tidak baik, dapat menyebabkan ascending
cholangitis. Hal ini terjadi terutamadalam minggu-minggu pertama atau
bulan setelah prosedur Kasai sebanyak 30-60% kasus.Infeksi ini bisa berat
dan
kadang-kadang
fulminan.
Ada
tanda-tanda
sepsis
(demam,
hipoksia,
sianosis,
dan
dyspneu.
Diagnosis
dapat
hepatoblastomas,
dan
cholangiocarcinomas
hati.
2.10 Prognosis
Keberhasilan portoenterostomi ditentukan oleh usia anak saat
dioperasi, gambaran histologik porta hepatis, kejadian penyulit kolangitis,
dan pengalaman ahli bedahnya sendiri. Bila operasi dilakukan pada usia <
8 minggu maka angka keberhasilannya 71,86%, sedangkan bila operasi
dilakukan pada usia > 8 minggu maka angka keberhasilannya hanya
34,43%. Sedangkan bila operasi tidak dilakukan, maka angka keberhasilan
hidup 3 tahun hanya 10% dan meninggal rata-rata pada usia 12
bulan. Anak termuda yang mengalami operasi Kasai berusia 76 jam. Jadi,
faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan operasi adalah usia saat
dilakukan operasi > 60 hari, adanya gambaran sirosis pada sediaan
histologik hati, tidak adanya duktus bilier ekstrahepatik yang paten,
dan bila terjadi penyulit hipertensi portal. (Dewi, Kristiana.2010.Atresia
bilier)
Perinatal
Atresia):
form
IsolatedBiliary
Fetal
Embrionic
form :
-kelainan
kongenital
saluran empedu tidak
terbentuk
progresiv
kerusakan progresifpada duktusbilier
ekstrahepatik
MK
Hipertermy
Gangguan metabolisme
karbohidrat, lemak, protein
Glikoginesis
Glukoneogenesis
Glukosa dalam
darah
kelemah
an
MK : Intoleransi
aktivitas
MK
:
nutrisi kurang
dari kebutuha
n tubuh
Atresia
Kerusakan sel
bstru
bilier
ekskresi
cairan
asam
empedu balik ke
hati
Proses
peradangan sel
hati
Gangguan suplay darah
pd sel hepar
mal
absorbsi
usus
MK
:
Gangguan
pertumbuhan
MK
:
Gangguan
eliminasi fekal
(diare)
tersebar ke dalam
darah dan kulit
Pembesaran hepar
(Hepatomegali)
Pruiritis
(gatal)
kulit
Distensi
abdomen
Bilirubin
direk
meningkat
MK : Kerusakan
Integritas kulit
Bilirubin yg
tertahan dlm
hati
dikeluarkan ke
dalam
aliran
darah
mewarnai kulit
dan
bagian
putih
mata
sehingga
berwarna
kuning
ikteri
k
Mual muntah
MK :
kekurangan
volume cairan
Menekan
diafragma
MK : Pola nafas
tidak efektif
pd
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
Kasus:
An. M (laki-laki, 2 bulan 4 hari) dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan
1 bulan pasca kelahiran sedikit demi sedikit kulit tampak berwarna kuning,
tinja berwarna pucat, air kencing berwarna gelap, demam, perut membesar
dan selalu rewel. Dari hasil pemeriksaan diketahui adanya hipertensi vena
porta, peningkatan kadar bilirubin dan hasil Rontgen didapatkan adanya
pembesaran hati.
6) Agama
: Islam
7) Tanggal MRS
: 11 Oktober 2010
3) Jenis Kelamin
: Laki-laki
8) Jam MRS : 16.00 WIB
4) Suku / bangsa
: Jawa/ Indonesia 9) Diagnosa : Atresia bilier
5) Alamat
: Kradian Kadipuro, Banjarsari
b. Identitas Penanggung Jawab :
1) Nama
: Tn. D
2) Umur
: 40 tahun
3) Jenis kelamin
: Laki-laki
4) Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ wiraswasta
5) Hubungan dg klien
: ayah klien
c. Keluhan Utama: ayah klien mengatakan anak M mengalami demam
(38,4 C)
d. Riwayat Penyakit Sekarang: Demam selama 4 hari, rewel, perut klien
buncit dan keras, kulit tampak kuning, kencing klien berwarna gelap,
dan feses pucat.
e. Riwayat Penyakit sebelumnya : f. Riwayat Tumbuh Kembang anak :
Imunisasi : Hepatitis B-1 diberikan
lahir,
-
BCG
diberikan
saat
lahir,
oral
diberikan
a.
b.
c.
d.
HR
e.
B5 (bowel)
tidak toleran
pembentuk
anoreksia,
terhadap
gas,
lemak
mual
muntah,
dan
makanan
regurgitasi berulang,
penurunan
f.
otot tegang
atau
bila kuadran
ikterik,
kecenderungan
gangguan
neuromuskuler
seperti
tidak
ada
reflek-
ketidakmampuan
berjalan akibat parosis kedua tungkai bawah serta kehilangan rasa getar.
Apabila kolestasis kronis berat terjadi akibat
Atresia
Billiary
( Displasia
dahi
Anterio
yang
B Hepatis)
menonjol,
yaitu perkembangan
hipertelorisme,
empedu
di
Data
DS:
pasien
Etiologi
Masalah Keperawatan
Inflamasi yg progresiv
Hypertermi
menangis, rewel
DO:
kerusakan
Suhu
tubuh
progresif pada
meningkat
duktus bilier
(38C)
ekstrahepatik
Takikardi
(103x/menit)
RR
meningkat
>24x/menit
DS :
meningkatkan
suhu
tubuh
pasien terlihat
sesak.
DO :
Hypertermi
cairan asam empedu
balik ke hati
efektif
RR= 35x/menit
Penggunaan
otot
Hepatomegali
(pembesaran hepar)
bantu pernapasan
Napas pendek
distensi abdomen
menekan diafragma
peningkatan Komplain
paru
Kebutuhan oksigen
meningkat
Frekuensi
3.
DS:
mau makan,
napas
Tidak
meningkat
Obstruksi aliran dari hati
rewel,
ke dalam usus
mual/muntah.
Do:
menjadi
n
Nutrisi
gangguan penyerapan
kg
Gangguan pemenuha
5,1
,muntah,
konjungtiva anemis.
kurang
kebutuhan tubuh
dari
4.
Ds:-
Do:
balik ke hati
Anak
tampak
Kerusakan integritas
kulit
tidak
pruritus
di
daerah
pantat
&
punggung anak
Albumin
3,27
g/dL
(N:3,8-5,4)
5.
Ds:-
Do:
Feses
cair,
frekuensiBAB
meningkat (lebihdari
3
sehari),
bunyi bising
DS : DO
:
turgor kulit
Frekuensi
Distensi abdomen
nadi
meningkat
>
cairan
keluar
Kurang sumber
informasi
keadaan anaknya
DO:
Kekurangan
keringat
meningkat
Input = 700 ml/hr
7
Penurunan
100x/menit
Produksi
eliminasiBAB
usus
meningkat.
6.
Gangguan
Orang
tua
ansietas
Ansietas
volume
Rasional
Mandiri:
1.
3.
4.
2. Mengetahui
adanya
Kolaborasi:
kemungkinan
rasa
mengurangi
akibat
lingkungan
suhu
nyaman
keadaan
pengaruh
5.
aksi
sentralnya
pada
hipotalamus.
2.
Kriteria Hasil
Rasional
Mandiri:
1. Kaji distensi abdomen
pernafasan.
3. Waspadakan klien agar leher
tidak tertekuk/posisikan semi
meminimalkan penyempitan
saat beristirahat
jalan nafas
Kolaborasi:
4. Persiapkan operasi bila
diperlukan.
Tujuan
Kriteria hasil :
i.
Rasional
Mandiri:
1. Kaji distensi abdomen
1.
non
verbal
gangguan pencernaan.
2.
Mengidentifikasi kekurangan /
kebutuhan
nutrisi
dengan
klien.
3.
4.
5.
indikasi.
7. Berikan diet rendah lemak,
keefektifan
rencana diet
Kolaborasi:
6. Konsul dengan ahli diet sesuai
Mengawasi
Mulut
yang
bersih
Berguna dalam
memenuhikebutuhan nutrisi
paling tepat.
7.
Memenuhi kebutuhan
nutrisidan meminimalkan
indikasi.
9. Monitor laboratorium;
8.
albumin, protein
sesuai program.
10.Berikan vitamin-vitaminyang
larut dalaam lemak (A, D, E
dan K)
9.
Kriteria hasil:
iii. Feses lembek
iv. Frekuensi BAB 1-2 x sehari
v. Penurunan frekuensi bising usus
Intervensi
Rasional
Mandiri:
1. Catat frekuensi, karakteristik
dan jumlah feses.
1. Mengidentifikasi
derajat
gangguan
dan
kemungkinan bantuan
yang
diperlukan.
3. Awasi masukan dan haluaran
dengan
perhatian
khusus
pada makanan/cairan.
4. Batasi masukan lemak sesuai
indikasi.
2. Bunyi
usus
secara
umum
mempertahankan
indikasi.
7. Konsultasi dengan ahli gizi
untuk memberikan diet
seimbang dengan tinggi serat.
menahan
enzim pencernaan
danmengabsorbsi
alirannya
intestinal.
air
sepanjang
dan
traktus
Rasional
Mandiri:
1. Gunakan air mandi biasa atau
1. Mencegah kulit
kering berlebihan,
gatal,
indikasi.
2. Bermanfaat dalam
meningkatkan tidur dan
meningkatkanresiko kerusakan
kulit.
4. Mencegah pasien dari cidera
tambahan pada kulit,
khususnya bila tidur.
(antihistamin).
6. Berikan obat resin
kholestiramin (questian).
7. Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi.
(bilirubin direk dan indirek)
6. Berfungsi untuk
mengurangi pruritus dan
hiperbilirubinemia.
7. Bilirubin direk dikonjugasi oleh
enzim hepar glukoronitin direk
yang dikonjugasi dan tampak
dalam bentuk bebas dalam
Rasional
1. memberikan
terapi
cairan
dan
penggantian elektrolit
2. menunjukkan
hidrasi
dan
intake
dan
output,
4. memberikan
informasi
tentang
muntah.
terapi.
Rasional
1.
1.
tujuannya
dan
untuk
memberikan
kesempatan
memberikan
informasi
2.
Stimulasi
dapat
meningkatkan
sentuhan
3.
3.
membantu
melakukan
perawat
dalam
pengkajian
4.2 Saran
Perlu deteksi dini kasus atresia bilier dan pemberian penatalaksanaan
yang tepat demi tercapainya pertumbuhan fisik dan perkembangan mental
yang optimal bagi penderita atresia bilier.
BAB 5
DAFTAR PUSTAKA
Oldham, Keith T.et all (eds); Biliary Atresia at Principles and Practice of
Pediatric Surgery, 4th Edition.
Carpenito, Lynda Juall. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta : EGC.
Parlin Ringoringo. 1991. Atresia Bilier. Jakarta: Ilmu Kesehatan Anak,FK
UI, RSCM. from: url: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15AtresiaBilier086.pdf /
15AtresiaBilier086.html
Widodo Judarwanto. 2010. Atresia Bilier, Waspadai Bila Kuning Bayi
Baru
Lahir
yang
berkepanjangan.
From
:http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2010/02/07/atresia-bilier
url
waspadai-
bila-kuning-bayi-baru-lahir-yang-berkepanjangan/
Mark Davenport. Biliary Atresia. London: 2010. Available from : url :
http://asso.orpha.net/OFAVB/__PP__4.html
ST.Louis Children's Hospital. Biliary Atresia. Washington University
School
of
Medicine.2010.
Available
from
url
http://www.stlouischildrens.org/content/greystone_779.htm
North American Society For Pediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition.Biliary Atresia. From : url: http: //www.naspghan.org/ userassets/
Documents/pdf /diseaseInfo/BiliaryAtresia-E.pdf
Steven M. Biliary Atresia. Emedicine. 2009. Available From: url: http://
emedicine. medscape.com/ article/927029-overview
Sjamsul Arief. Deteksi Dini Kolestasis Neonatal. Divisi Hepatologi Ilmu
Kesehatan
Anak FK
UNAIR.Surabaya.
2006.
Available
:http://www.pediatrik.com/pkb/20060220-ena504-pkb.pdf
from
url