Berangkat dari

: Tanjung Selor
(Tempat kedudukan)
Ke
: Tanjung Selor
Pada Tanggal
: 04 Agustus 2016
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bulungan

dr. Hj. Aryani Arsyad.,M.Kes

Nip. 19600525 199002 2 002
II. Tiba di
: Tanjung Selor
Pada tanggal : 04 Agustus 2016
Kepala
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

: Tanjung Selor
: Tanjung Selor
: 06 Agustus 2016
:

III. Tiba di
:
Pada tanggal :

Berangakat dari
Ke
Pada tanggal

Berangakat dari
Ke
Pada tanggal

Berangakat dari
Ke
Pada tanggal

IV. Tiba di
:
Pada tanggal :

V. Tiba di
:
Pada tanggal :

VI. Tiba di
: Tanjung Selor
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 06 Agustus 2016

Kepala Dinas Kab. Bulungan

dr. Hj. Aryani Arsyad.,M.Kes

Nip. 19600525 199002 2 002

:
:

:
:

:
:

Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut di atas
perintah semata -mata untuk yang
sesingkat -singkatnya
Pejabat pembuat komitmen satker Dinas
Kesehatan (01)
Provinsi Kalimantan Utara

POLLYMAART SIJABAT, SKM,M.AP

NIP. 19690705 199303 1 011

VII. Catatan lain -lain

VIII
PERINTAH :
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharan
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaanya.