TGL

18 /8/15

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Defisit perawatan
diri berhubungan
dengan kelemahan
fisik ekstremitas
bawah

TUJUAN
DAN
KRITERIA
HASIL
Defisit
perawatan
diri
berhubungan
dengan
kelemahan
fisik
ekstremitas
bawah
teratasi
setelah
dilakukan
tindakan
3x24 jam
dengan
kriteria hasil

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji
kebersihan kulit,
kuku, rambut,
gigi, mulut,
perineal, anus.

1. Untuk
mendapatkan
data sehingga
Intervensi
yang
dilaksanakan
dapat
maksimal
sehingga
kriteria hasil
dapat tercapai

2. Bantu pasien
untuk mandi,
perawatan kuku,
rambut, gigi dan
mulut.

Badan segar,
melancarkan
peredaran
darah dan
meningkatkan
kesehatan.

3. Ganti pakaian
kotor dengan
yang bersih

3. Mencegah
infeksi dan
meningkatkan
rasa nyaman

4. Anjurkan
pasien dan
keluarga untuk
selalu menjaga
kebersihan diri

4. Keluarga
dan pasien
termotivasi
untuk menjaga
kebersihan diri
dan pasien
lebih
kooperatif.

5. Bimbing
keluarga pasien
cara memandikan
atau menyeka
pasien,
melakukan oral
hygiene, mencuci
rambut dan
memotong kuku.

5. Agar
ketrampilan
dapat
diterapkan dan
untuk
meningkatkan
kebersihan diri
pasien.

6. Kolaborasi
terapi untuk
mengurangi rasa
nyeri sebelum
melakukan
aktifitas

6. Mengurangi
rasa nyeri,
sehingga
pasien lebih
kooperatif saat
dilakukan
tindakan
personal
hygiene.

Rencana Keperawatan
TGL
18 /8/15

DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN
Nyeri b/d
perubahan
fragmen tulang
dan kerusakan
jaringan otot.

TUJUAN
DAN
KRITERI
A HASIL
Nyeri
berhubunga
n dengan
perubahan
fragmen
tulang dan
kerusakan
jaringan otot
teratasi
setelah
dilakukan
tindakan
3x24 jam
dengan
kriteria hasil
Nyeri pasien
berkurang,
skala nyeri =
4
Pasien
terlihat
tenang ,
pasien dapat
relaksasi
dan nafas
dalam
secara
mandiri.
tanda-tanda
vital dalam
batas normal
(Td : 120/80
mmHg, Nd :
80-100
x/menit, Rr :
18-24

INTERVEN
SI

RASIONAL

1. Kaji tingkat
nyeri, skala,
karakteristik,
dan tempat
nyeri

1. Nyeri
merupakan
respons
subyektif yang
dapat dikaji
dengan
menggunakan
skala nyeri.
Pasien dapat
melaporkan
nyeri

2. Observasi
tanda-tanda
vital

2. Mengetahui
perubahan
umum pasien

x/menit, Sh :
36-37C)

3. Ajarkan
teknik napas
dalam ketika
nyeri muncul.

4. Ajarkan
teknik
relaksasi
distraksi pada
saat nyeri
muncul.
5. Berikan
pasien posisi
yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi
pada paha

3.
Meningkatkan
asupan O2
sehingga akan
membuat pasien
merasa rileks
dan agar pasien
tenang.
4. Distraksi
(pengalihan
perhatian) dapat
membuat pasien
merasa rileks
dan agar pasien
tenang.
5. Immobilisasi
dapat
mengurangi
pergerakan
fragmen tulang
yang menjadi
unsur utama
penyebab nyeri
pada paha.
Pasien dapat
rileks bila
diberikan posisi
yang nyaman.

6. Kolaborasi
pemberian
analgetik.

6. Menurunkan
nyeri melalui
mekanisme
penghambatan
rangsang nyeri
baik secara
sentral maupun
perifer.

TGL
18 /
8/15

DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
Hambatan
mobilitas fisik
b/d nyeri pada
daerah fraktur

TUJUAN
DAN
KRITERIA
HASIL
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubung
an dengan
nyeri pada
daerah
fraktur
teratasi
setelah
dilakukan
tindakan
3x24 jam
dengan
kriteria
hasil
Pasien
mampu
melakukan
aktivitas,
Pasien
mampu
melakukan
pergerakka
n dan
perpindaha
n.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji mobilitas
yang ada, Observasi
kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.

1.
Mengetahui
tingkat
kemampuan
klien dalam
melakukan
aktivitas.

2. Bantu klien
melakukan latihan
rom,

2. Untuk
memelihara
fleksibilitas
sendi sesuai
kemampuan.

3. Ubah posisi
secara periodik
sesuai keadaan
pasien.

3.Rasional :
Menurunkan
insiden
komplikasi
kulit dan
pernapasan
(dekubitus,
atelektasis,
penumonia)

4. Bantu dan
dorong perawatan
diri
(kebersihan/elimina
si) sesuai keadaan
klien.

4.Meningkatk
an
kemandirian
klien dalam
perawatan diri
sesuai kondisi
keterbatasan
klien.
5. Anjurkan pasien 5.
melakukan aktivitas Memberikan
rekreasi terapeutik kesempatan
(radio, koran, atau untuk
membaca buku atau mengeluarkan
koran) sesuai
energy.
keadaan klien.
6.Dorong
pertahankan asupan
cairan dan berikan
diet tinggi kalori
tinggi protein

6.
Mempercepat
proses
penyembuhan,
mencegah
penurunan BB
karena pada
immobilisasi
biasanya
terjadi
penurunan
BB.

7. Kolaborasi
pelaksanaan
fisioterapi sesuai
indikasi.

7. Kerjasama
dengan
fisioterapis
perlu untuk
menyusun
program
aktivitas fisik
secara
individual.

TGL /
JAM

21/8/15
01.00
20/8/201
5

NO DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

IMPLEMENTA
SI

Melakukan
kolaborasi
pemberian terapi
obat sesuai indikasi.

III

Membantu pasien
untuk mandi.

III

Mengganti pakaian
kotor dengan yang
bersih.

04.45
20/8/15
05.10

20/8/15
05.10

20/8/15
06.00

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

Mengobservasi
tanda-tanda vital

EVALUASI
RESPON
KLIEN DAN
TINDAKAN
DS : DO: DO:DS:Pasien tampak
lebih bersih.
DS:DO:Pasien tampak
lebih rapi.
DS:Pasien
mengatakan lebih
nyaman.
DO: posisi
ekstremitas bawah
sinistra bagian paha
kiri yang nyeri
diposisikan lebih
tinggi.
DS:DO:
TD:135/80 mmHg
S: 36,2
ND : 80 X/menit

RR : 26 X/menit
DS:Pasien
mengatakan nyeri
cekit cekit seperti
ditusuk jarum,
dibagian paha kiri.
20/8/15
07.00

Mengkaji tingkat
nyeri, skala,
karakteristik, dan
tempat nyeri

DO:
P:Fraktur femur
Q:Seperti tertusuk
jarum
R:Paha kiri
S:6
T:Terus-menerus

20/8/15
07.10

Mengajarkan teknik
napas dalam.

DS:Pasien
mengatakan
mengerti dan mau
melakukannya bila
nyeri muncul.
DO:Pasien mau
melakukan nafas
dalam.

20/8/15
07.20

Mengajarkan teknik
relaksasi distraksi.

DS:Pasien
mengatakan
mengerti dan mau
melakukannya bila
merasa nyeri
DO:Pasien mau
melakukan
relaksasi distraksi.

20/8/15
09.00

20/8/15
09.30

20/8/15
10.30

II

II

Melakukan
kolaborasi pemberian DS : terapi obat sesuai
DO: indikasi.

Mengkaji mobilitas
yang ada, Observasi
kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.

Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas
rekreasi terapeutik
(radio, tv, atau
membaca buku atau
koran) sesuai
keadaan klien.

DS : Pasien
mengatakan dapat
makan dan minum
secara mandiri.
DO: Pasien makan
dan minum tanpa di
bantu.

DS : DO: Pasien
dikunjungi teman
dan keluarganya.

DS:DO:
20/8/15
12.00

Mengobservasi
tanda-tanda vital

TD:120/90 mmHg
S: 36,5
ND : 72 X/menit
RR : 22 X/menit

20/8/15
13.00

II

Mengkaji mobilitas
yang ada, Observasi
kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.

DS : Pasien
mengatakan dapat
makan dan minum
secara mandiri.
DO: Pasien makan
dan minum tanpa di

bantu.
DS:20/8/201
5

III

13.45

Mengkaji
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
mulut, perineal,
anus.

DO: Baju pasien

rapi, rambut pasien
berminyak, kuku
pasien sudah di
potong dan
dibersihkan.
DS:Pasien
mengatakan nyeri
cekit cekit seperti
ditusuk jarum,
dibagian paha kiri.

20/8/15
14.00

Mengkaji tingkat
nyeri, skala,
karakteristik, dan
tempat nyeri

DO:
P:Fraktur femur
Q:Seperti tertusuk
jarum
R:Paha kiri
S:6
T:Terus-menerus

20/8/15
14.00

Mengajarkan teknik
relaksasi distraksi.

DS:Pasien
mengatakan
mengerti dan mau
melakukannya
sendiri bila
merasakannyeri
DO:Pasien mau
melakukan
relaksasi distraksi

20/8/201
5

III

Membimbing
keluarga pasien cara
memandikan atau
menyeka pasien,
melakukan oral
hygiene, mencuci
rambut dan
memotong kuku.

III

Membantu pasien
untuk mandi.

III

Mengganti pakaian
kotor dengan yang
bersih

14.30

20/8/201
5
14.30
20/8/15
14.45

DS:DO:Keluarga
pasien kooperatif

DO:DS:Pasien tampak
lebih bersih.
DS:DO:Pasien tampak
lebih rapi.
DS:Pasien
mengatakan lebih
nyaman.

20/8/15
15.00

20/8/15
15.10

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

DO: posisi
ekstremitas bawah
sinistra bagian paha
yang nyeri
diposisikan lebih
tinggi.sinistra
bagian pahan yang
nyeri lebih tinggi.

Mengajarkan teknik
napas dalam.

DS: Pasien
mengatakan
mengerti dan mau
melakukannya
sendiri bila merasa
nyeri

DO:Pasien mau
melakukan nafas
dalam.
20/8/15
17.00

Melakukan
kolaborasi pemberian DS : terapi obat sesuai
DO: indikasi.
DS:DO:

20/8/15
18.00

Mengobservasi
tanda-tanda vital

TD:130/90 mmHg
S: 36,4
ND : 74 X/menit
RR : 24 X/menit

20/8/15
21.30

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

DS:Pasien
mengatakan lebih
nyaman.
DO: posisi
ekstremitas bawah
sinistra bagian paha
yang nyeri
diposisikan lebih
tinggi.

TGL /
JAM

19/8/15
01.00
19/8/201
5

NO DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

IMPLEMENTA
SI

Melakukan
kolaborasi
pemberian terapi
obat sesuai indikasi.

III

Membantu pasien
untuk mandi.

III

Mengganti pakaian
kotor dengan yang
bersih.

04.45
19/8/15
05.10

19/8/15
05.10

19/8/15
06.00

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

Mengobservasi
tanda-tanda vital

EVALUASI
RESPON
KLIEN DAN
TINDAKAN
DS : DO: DO:DS:Pasien tampak
lebih bersih.
DS:DO:Pasien
tampak lebih rapi.
DS:Pasien
mengatakan lebih
nyaman.
DO: posisi
ekstremitas bawah
sinistra bagian
paha kiri yang
nyeri diposisikan
lebih tinggi.
DS:DO:
TD:125/80 mmHg
S: 36,2
ND : 80 X/menit

RR : 26 X/menit
DS:Pasien
mengatakan nyeri
cekit cekit seperti
ditusuk jarum,
dibagian paha
kiri.
19/8/15
07.00

Mengkaji tingkat
nyeri, skala,
karakteristik, dan
tempat nyeri

DO:
P:Fraktur femur
Q:Seperti tertusuk
jarum
R:Paha kiri
S:6
T:Terus-menerus

19/8/15
07.10

Mengajarkan teknik
napas dalam.

DS:Pasien
mengatakan
mengerti dan mau
melakukannya
bila nyeri muncul.
DO:Pasien mau
melakukan nafas
dalam.

19/8/15
07.20

Mengajarkan teknik
relaksasi distraksi.

DS:Pasien
mengatakan
mengerti dan mau
melakukannya
DO:Pasien mau
melakukan
relaksasi distraksi.

19/8/15
09.00

19/8/15
09.30

19/8/15
10.30

II

II

Melakukan kolaborasi DS : pemberian terapi obat

DO: sesuai indikasi.

Mengkaji mobilitas
yang ada, Observasi
kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.

Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas
rekreasi terapeutik
(radio, tv, atau
membaca buku atau
koran) sesuai keadaan
klien.

DS : Pasien
mengatakan dapat
makan dan minum
secara mandiri.
DO: Pasien
makan dan minum
tanpa di bantu.

DS : DO: Pasien
dikunjungi teman
dan keluarganya.

DS:DO:
19/8/15
12.00

Mengobservasi
tanda-tanda vital

TD:125/90 mmHg
S: 36,8
ND : 70 X/menit
RR : 20 X/menit

19/8/15
13.00

II

Mengkaji mobilitas
yang ada, Observasi
kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.

DS : Pasien
mengatakan dapat
makan dan minum
secara mandiri.
DO: Pasien
makan dan minum

tanpa di bantu.
DS:19/8/201
5

III

13.45

Mengkaji kebersihan
kulit, kuku, rambut,
gigi, mulut, perineal,
anus.

DO: Baju pasien

rapi, rambut
pasien berminyak,
kuku pasien sudah
di potong dan
dibersihkan.
DS:Pasien
mengatakan nyeri
cekit cekit seperti
ditusuk jarum,
dibagian paha
kiri.

19/8/15
14.00

Mengkaji tingkat
nyeri, skala,
karakteristik, dan
tempat nyeri

DO:
P:Fraktur femur
Q:Seperti tertusuk
jarum
R:Paha kiri
S:6
T:Terus-menerus

19/8/15
14.00

Mengajarkan teknik
relaksasi distraksi.

DS:Pasien
mengatakan
mengerti dan mau
melakukannya
sendiri bila
merasakannyeri
DO:Pasien mau
melakukan

relaksasi distraksi

19/8/201
5

III

Membimbing
keluarga pasien cara
memandikan atau
menyeka pasien,
melakukan oral
hygiene, mencuci
rambut dan
memotong kuku.

III

Membantu pasien
untuk mandi,
perawatan kuku,
rambut, gigi dan
mulut.

III

Mengganti pakaian
kotor dengan yang
bersih

14.30

19/8/201
5
14.30

19/8/15
14.45

DS:DO:Keluarga
pasien kooperatif

DO:DS:Pasien tampak
lebih bersih.
DS:DO:Pasien
tampak lebih rapi.
DS:Pasien
mengatakan lebih
nyaman.

19/8/15
15.00

19/8/15

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

DO: posisi
ekstremitas bawah
sinistra bagian
paha yang nyeri
diposisikan lebih
tinggi.sinistra
bagian pahan
yang nyeri lebih
tinggi.

Mengajarkan teknik
napas dalam.

DS: Pasien
mengatakan
mengerti dan mau

melakukannya
sendiri bila
merasa nyeri

15.10

19/8/15
17.00

DO:Pasien mau
melakukan nafas
dalam.

Melakukan kolaborasi DS : pemberian terapi obat

DO: sesuai indikasi.
DS:DO:

19/8/15
18.00

Mengobservasi
tanda-tanda vital

TD:130/90 mmHg
S: 36,4
ND : 74 X/menit
RR : 24 X/menit

19/8/15
21.30

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

DS:Pasien
mengatakan lebih
nyaman.
DO: posisi
ekstremitas bawah
sinistra bagian
paha yang nyeri
diposisikan lebih
tinggi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL /
JAM

18/8/15
13.00

NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN

II

IMPLEMENTAS
I

Mengkaji mobilitas
yang ada, Observasi
kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.

EVALUASI
RESPON
KLIEN DAN
TINDAKAN
DS : Pasien
mengatakan
dapat makan
dan minum
secara mandiri.
DO: Pasien
makan dan
minum tanpa di
bantu.
DS:-

18/8/201
5

III

13.45

18/8/15
14.00

Mengkaji kebersihan
kulit, kuku, rambut,
gigi, mulut, perineal,
anus.

Mengkaji tingkat
nyeri, skala,
karakteristik, dan
tempat nyeri

DO: Baju
pasien tidak
rapi, bau nafas
tidak sedap,
rambut pasien
berminyak,
kuku pasien
belum di potong
dan kotor.
DS:Pasien
mengatakan
nyeri cekit cekit
seperti ditusuk
jarum, dibagian
paha kiri.

DO:
P:Fraktur femur
Q:Seperti
tertusuk jarum
R:Paha kiri
S:7
T:Terusmenerus

18/8/15
14.00

Mengajarkan teknik
relaksasi distraksi.

DS:Pasien
mengatakan
mengerti dan
mau
melakukannya
sendiri bila
merasa nyeri
DO:Pasien mau
melakukan
relaksasi
distraksi

18/8/201
5

III

14.30

18/8/201
5
14.30

III

Membimbing
keluarga pasien cara
memandikan atau
menyeka pasien,
melakukan oral
hygiene, mencuci
rambut dan
memotong kuku.
Membantu pasien
untuk mandi.

DS:DO:Keluarga
pasien
kooperatif

DO:DS:Pasien
tampak lebih

bersih.

18/8/15
14.45

18/8/15
15.00

18/8/15
15.10

III

Mengganti pakaian
kotor dengan yang
bersih

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

Mengajarkan teknik
napas dalam.

DS:DO:Pasien
tampak lebih
rapi.
DS:Pasien
mengatakan
lebih nyaman.
DO: posisi
ekstremitas
bawah sinistra
bagian paha
yang nyeri
diposisikan
lebih tinggi.
DS: Pasien
mengatakan
mengerti dan
mau
melakukannya
sendiri bila
merasa nyeri
DO:Pasien mau
melakukan
nafas dalam.

18/8/15
17.00
18/8/15
18.00

Melakukan kolaborasi DS : pemberian terapi obat

DO: sesuai indikasi.
Mengobservasi
tanda-tanda vital

DS:DO:

TD:140/80
mmHg
S: 36,5
ND : 80
X/menit
RR : 25
X/menit

18/8/15
21.30

Memberikan pasien
posisi yang nyaman
dan atur posisi
immobilisasi pada
paha kiri

DS:Pasien
mengatakan
lebih nyaman.
DO: posisi
ekstremitas
bawah sinistra
bagian paha
yang nyeri
diposisikan
lebih tinggi.

EVALUASI KEPERAWATAN

TGL / JAM

NO DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

SOAP

Subyektif : Klien mengatakan nyeri

pada daerah ekstremitas bawah
bagian sinistra daerah pahanya,
intensitas nyeri dirasakan terus
menerus, kualitas nyeri sedang,
karakteristik nyeri seperti tertusuk
tusuk jarum, skala nyeri 6, klien
mengatakan nyeri baru hilang jika
klien beristirahat dan setelah diberi
obat.
Obyektif : Observasi tanda-tanda
vital tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 80 x/menit, pernafasan 20
x/menit, suhu 36C, tampak pasien
kesakitan saat bergerak.
Analisa : Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri belum teratasi, tujuan
keperawatan belum tercapai.
Planning : Tindakan keperawatan
dilanjutkan.

20/8/2015
20.00

TGL / JAM

20/8/2015
20.00

TGL / JAM

NO DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

II

NO DIAGNOSA
KEPERAWATA

SOAP

Subyektif : Klien mengatakan sulit

beraktivitas.
Obyektif : Tampak klien beraktivitas
dengan bantuan perawat dan
keluarga
Analisa : Masalah gangguan
mobilitas fisik belum teratasi.
Planning : Tindakan keperawatan
lanjutkan.

SOAP

20/8/2015
20.00

III

Subyektif : Obyektif : Rambut Klien masih

berminyak, kuku sudah dipotong,
nafas pasien terbebas dari bau tidak
sedap, pakaian pasien rapi.
Analisa : Masalah defisit
keperawatan diri belum teratasi.
Planning : Tindakan keperawatan
lanjutkan.