RINGKASAN RIWAYAT MASUK & KELUAR

RSUD Pesawara
Nama Lengkap Pasien : .............................
Tempat,Tgl Lahir : ........................................
Kebangsaan : ...................................
Pendidikan: ......................................
Alamat Lengkap:

RM. 1
No. RM : ............................
Jenis : L/P
Umur: ..............
Agama : ..................
Suku: ..........
Pekerjaan:
Status : 1.kawin 2.belum kawin 3.duda/janda

.......................................................... . . . . ...........
Dirawat yang ke :
Cara masuk melalui :
1. URJ 2. UGD 3. Langsung

Dikirim oleh:
1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain 4. Datang sendiri
5. Kasus polisi
6. Instansi lain:
Nama Penanggung : ..................................
Peserta PHB
No.
Alamat Penanggung: .....................................
Tgl. Masuk : ............... Jam: ....
Tgl. Keluar: - Jam: Lama dirawat:
Ruang Perawatan : ..............................
Kelas: ........
Unit:
Dipindahkan keruang :
Kelas:
Tanggal::
Jam :
Masalah/Diagnosis Masuk : ..................
Kode : ......
Diagnosis Akhir
Utama : ...............................
Kode : ..........................
Sekunder : 1 ................................................
Kode: ..........................
2. .........................................................................................................
Kode: ....................
Sebab Kekerasan/Kecelakaan/Keracunan.: .............................................................
Kode: ....................
Komplikasi : ...........................................................................................................
Kode: ....................
Patologi : ...............................................................................................................
Kode: .....................
Operasi/Tindakan/Anastesi
Tanggal
Jenis
Kode
1 .........................................................

.........................

.........................

....................

2. ..............................................................................

.........................

......................

Infeksi Nosokomial
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
Pengobatan Radioterapi/Ked.Nuklir:
Transfusi Darah :
cc
Keadaan Keluar
1. Sembuh
2. Membaik
3. Belum sembuh
4. Meninggal < 48 jam
5. Meninggal > 48 jam
Untuk yang meninggal lengkapi halaman dibalik
Pulang atas permintaan sendiri

Rizki Usaputro

........................
Penyebab Infeksi
3.Polio
4. TFT

Golongan Darah :
Cara Keluar
1. Diijinkan pulang
4. Pindah RS lain
Dokter yang merawat

Dr. Putu Yuda Prabawa

5. DT

6. Campak

2. Pulang paksa 3. Lari

5. Dirujuk ke

LEMBAR DAFTAR MASALAH DAN RENCANA AWAL

RS SANGLAH DENPASAR

RM.2 dan RM. 3

N A M A : RIZKI USAPUTRO
RUANG BANGSAL CEMPAKA

NO. RM : 1002005101
KOAS/DOKTER: dr. Putu Yuda Prabawa

No & Tanggal
ditemukan
masalah

Daftar Masalah (Problem List) yang

ditemukan (Keluhan, Fisik, Lab, Kelainan
fungsi, kelainan anatomis, dan diagnosis.
Tulis masalah aktif dan inaktif)

Rencana Awal (Initial Plan)

(meliputi terapi, diagnosis, monitoring, dan
edukasi) disertai paraf

1
12 JUNI
2012

DEMAM DENGAN SUHU 39oC, PEMASANGAN

INFUS, 13 JUNI 2012
MUAL-MUAL, NYERI DADA
PEMBERIAN PARACETAMOL
DAN OBAT ANTI MUAL
DIAGNOSIS
BERDARAH (DHF)

2
15 JUNI
2012

PENDARAHAN
INTRAVASKULER

Tanggal masalah
terselesaikan

DEMAM

PEMBERIAN JUS JAMBU BIJI 16 JUNI 2012

SELAMA 2 JAM

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (PROGRESS NOTE)

(CATATAN HARIAN DOKTER)
RS Sanglah Denpasar
N A M A : RIZKI USAPUTRO
NO. RM : 1002005101
RUANG
: BANGSAL CEMPAKA
Tanggal/
Diisi sesuai dengan format POMR
Jam
(Subyektif, Obyektif, Analisis/penilaian, Perencanaan = SOAP)
eg
S
5 Jun 08
O
10.30
A (recent assessmen)
P (plan for Dx, Monitoring, Therapy & Education)

RM. 5

Paraf/ Nama
Dokter

LEMBAR DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PENYAKIT)

RSUP Sanglah Denpasar

RM. 10

N A M A : RIZKI USAPUTRO
RUANG
: BANGSAL CEMPAKA Tgl. masuk : 12 JUNI 2012
Keluhan utama
DEMAM, MUAL-MUAL, NYERI DADA
Lama penyakit
Perjalannannya dll.
Penyakit dahulu
Pengobatannya
Riwayat keluarga
Faktor penyebab
Hasil pemeriksaan
saat masuk rumah
sakit.
Profil penderita
Pemeriksaan Fisik
Laboratorium
Radiologi
EKG, dll
Diagnosis akhir
Diagnosis PA

NO. RM: 1002005101

Tgl.keluar :

GEJALA DEMAM TIFOID

PEMBERIANANTIPIRETIK
KURANG TIDUR
HEIGHT : 170 CM
WEIGHT: 55 KG
BMI : 19,03
TEPM: 39OC RESPIRATORY RATE: 20/MENIT BLOOD PRESURE: 110/90
PULSE RATE: 60/MENIT
KADAR TROMBOSIT DARAH : 50 MG/DL

Konsultasi
Pengobatan/
tindakan
Perjalanan singkat
penyakit selama
perawatan
Komplikasi yang
terjadi
Keadaan waktu
keluar RS
Pronnosis
Sebab meninggal
Masalah yang
masih
Advis tindak lanjut
Edukasi kepada
penderita
Denpasar, ..........................................
Tanda tangan supervisor

(____________________)

Denpasar, ...................................
Tanda tangan dokter yg. merawat

(______________________)