Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Diagnosa keperawatan berhubungan

dengan:
.........................................
.........................................
.........................................

DS:
........................................
.......................................
.........................................
DO:
........................................
.......................................
.
......................................
......................................
..........................................
..........................................
........................................

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:

..
..

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ..pasien
menunjukkan
dibuktikan dengan kriteria hasil :
..
.
.
............................................
...........................................

Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Nyeri akut
4. Nyeri kronis
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
6. Hipertermia
7. Defisit Volume cairan
8. Intoleransi aktivitas
9. Kerusakan integritas kulit
10. Defisit perawatan diri
11. Gangguan mobilitas fisik

NIC :

..
....................................................................
......................................................................

.
.
..
.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut yang berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
Nutritional status: Adequacy of nutrient
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Weight Control

NIC:
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
Penurunan urine output
Kelemahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid
Intake

NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama.. defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
Kelelahan
Takut untuk injuri ulang
DO:

Atropi otot
Gangguan aktifitas
Anoreksia

NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan konsentrasi
Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan nyeri
dan ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot

NIC :
Pain Manajemen

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Kelola anti analgetik ...........
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)

Perubahan pola tidur

Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan

dengan :
Hiperventilasi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang

NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama ..pasien Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan pola nafas,
-..
dibuktikan dengan kriteria hasil:
.
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
mengeluarkan
sputum,
mampu Monitor respirasi dan status O2
DS:
bernafas dg mudah, tidakada pursedBersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Dyspnea
lips)
Nafas pendek
Menunjukkan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
DO:
(klien tidak merasa tercekik, iramaMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
nafas, frekuensi pernafasan dalamMonitor vital sign
Penurunan pertukaran udara per menit
rentang normal, tidak ada suara nafasInformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Menggunakan otot pernafasan tambahan
abnormal)
Orthopnea
Tanda Tanda vital dalam rentangAjarkan bagaimana batuk efektif
Pernafasan pursed-lip
normal (tekanan darah, nadi,Monitor pola nafas
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama pernafasan)
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan Pertukaran gas

NOC:
Berhubungan dengan :
Respiratory Status : Gas exchange

ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

perubahan membran kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation

DS:
Vital Sign Status

sakit kepala ketika bangun

Setelah
dilakukan
tindakan

Dyspnoe
keperawatan selama . Gangguan
Gangguan penglihatan
pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
DO:

Mendemonstrasikan
peningkatan
Penurunan CO2
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Takikardi
Memelihara kebersihan paru paru dan
Hiperkapnia
bebas dari tanda tanda distress
Keletihan
pernafasan
Iritabilitas

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

Hypoxia
suara nafas yang bersih, tidak ada
kebingungan
sianosis dan dyspneu (mampu
sianosis
mengeluarkan
sputum,
mampu
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
bernafas dengan mudah, tidak ada
Hipoksemia

pursed lips)
hiperkarbia

Tanda
tanda
vital
dalam
rentang
normal
AGD abnormal

AGD dalam batas normal

pH arteri abnormal

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Status neurologis dalam batas normal

NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kurang Pengetahuan
NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan
Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk
Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui
keperawatan selama . pasien
sumber-sumber informasi.
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
DS: Menyatakan secara verbal adanya
prognosis dan program pengobatan
masalah
Pasien dan keluarga mampu
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
melaksanakan prosedur yang
perilaku tidak sesuai
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kolaborasi
Risiko Aspirasi
NOC :
DO:
Respiratory Status : Ventilation
Peningkatan tekanan dalam lambung Aspiration control
elevasi tubuh bagian atas
Swallowing Status
penurunan tingkat kesadaran
Setelah dilakukan tindakan
peningkatan residu lambung
keperawatan selama. pasien tidak
menurunnya fungsi sfingter esofagus
mengalami aspirasi dengan kriteria:
gangguan menelan
Klien dapat bernafas dengan mudah,
NGT
tidak irama, frekuensi pernafasan
Penekanan reflek batuk dan gangguan
normal
reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

Intervensi
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Thermoregulasi

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama..pasien

menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal

dengan kreiteria hasil:

Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing, merasa

nyaman

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kelebihan Volume Cairan

NOC :
Berhubungan dengan :
Electrolit and acid base balance

- Mekanisme pengaturan melemah Fluid balance

- Asupan cairan berlebihan

Hydration
Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . Kelebihan

DO/DS :
Berat badan meningkat pada waktu yang volume cairan teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
singkat
Asupan berlebihan dibanding output Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu
Distensi vena jugularis
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan
kapiler
paru,
output
jantung
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,

dan vital sign DBN

pleural effusion

Terbebas dari kelelahan, kecemasan

Oliguria, azotemia
atau
bingung
Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan

NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat:

....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko infeksi

NOC :
Immune Status

Knowledge : Infection control

Faktor-faktor risiko :

Risk control
Prosedur Infasif
Setelah
dilakukan
tindakan
Kerusakan jaringan dan peningkatan

keperawatan selama pasien tidak

paparan lingkungan
mengalami infeksi dengan kriteria
Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen hasil:

Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
Imonusupresi

infeksi
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

respon inflamasi)
Jumlah leukosit dalam batas normal
Penyakit kronik
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Imunosupresi

Status
imun,
gastrointestinal,
Malnutrisi

genitourinaria dalam batas normal

Pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan,

gangguan peristaltik)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:
Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau

kelemahan.
Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan

istirahat

Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran

terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Respon abnormal dari tekanan

darah atau nadi terhadap
aktifitas
Perubahan ECG : aritmia,
iskemia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulitberhubungan

dengan :
Eksternal
:

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia
Kelembaban
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tonjolan tulang
Defisit imunologi
Berhubungan dengan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka

Intervensi
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

DO:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan

Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi

DO/DS:
Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri
Iritabilitas
Takut
Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut nadi
Diare, mual, kelelahan
Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering
Peningkatan TD, denyut nadi, RR
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

NOC :
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan selama
klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh
dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Takut berhubungan dengan efek terhadap

gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :Anxiety control

Fear control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Memiliki informasi untuk
mengurangi takut
Menggunakan tehnik relaksasi
Mempertahankan hubungan
sosial dan fungsi peran
Mengontrol respon takut

NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Penurunan curah jantung b/d gangguan

irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:........

Intervensi

NOC :
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Cardiac Pump effectiveness
Catat adanya disritmia jantung
Circulation Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Vital Sign Status
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Tissue perfusion: perifer
Monitor balance cairan
Setelah
dilakukan
asuhan
selamapenurunan
kardiakMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
output klien teratasi dengan kriteriaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
hasil:
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Tanda Vital dalam rentang normal
Anjurkan untuk menurunkan stress
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
kelelahan
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Tidak ada edema paru, perifer, dan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
tidak ada asites
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Tidak ada penurunan kesadaran
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
AGD dalam batas normal
Monitor pola pernapasan abnormal
Tidak ada distensi vena leher
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Warna kulit normal
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer

Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,

Hipoventilasi, gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri dan vena

DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Cardiac pump Effectiveness
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
Circulation status
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion : cardiac, periferal
Auskultasi suara jantung dan paru
Vital Sign Statusl
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi Monitor angka PT, PTT dan AT
jaringan kardiopulmonal teratasi
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
dengan kriteria hasil:
Monitor status cairan
Tekanan systole dan diastole dalam Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
rentang yang diharapkan
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
CVP dalam batas normal
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
Nadi perifer kuat dan simetris
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
Tidak ada oedem perifer dan asites
lemak
Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
dalam batas normal
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
Nyeri dada tidak ada
lingkungan)
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
Tidak ada ortostatikhipertensi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

NOC :
NIC :
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
Circulation status
Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Neurologic status
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
gangguan aliran arteri dan vena
Setelah dilakukan asuhan
Monitor level kebingungan dan orientasi
selamaketidakefektifan perfusi Monitor tonus otot pergerakan
jaringan cerebral teratasi dengan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
DO
kriteria hasil:
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Gangguan status mental
Tekanan systole dan diastole dalam Monitor status cairan
Perubahan perilaku
rentang yang diharapkan
Pertahankan parameter hemodinamik
Perubahan respon motorik

Tidak
ada ortostatikhipertensi
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
Perubahan reaksi pupil
Komunikasi jelas
order medis
Kesulitan menelan
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Abnormalitas bicara
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,

Hipoventilasi, gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri dan vena

DS:
Nyeri
perut
Mual
DO

Distensi abdominal
Bising usus turun/ tidak ada

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan

konsentrasi Hb, Hipervolemia,

Hipoventilasi, gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri dan vena

DO
Penigkatan rasio ureum kreatinin
Hematuria
Oliguria/ anuria
Warna kulit pucat

Pulsasi arterial tidak teraba

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NOC :
NIC :
Bowl Elimination
Monitor TTV
Circulation status
Monitor elektrolit
Electrolite and Acid Base Balance
Monitor irama jantung
Fluid Balance
Catat intake dan output secara akurat
Hidration
Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Tissue perfusion :abdominal organs
(membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
jaringan gastrointestinal teratasi
yang dibutuhkan
dengan kriteria hasil:
Pasang NGT jika perlu
Jumlah, warna, konsistensi dan bau Monitor output gaster
feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Circulation status

Electrolite and Acid Base Balance

Fluid Balance
Hidration

Tissue Prefusion : renal

Urinari elimination

Setelah dilakukan asuhan

selamaketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria

hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam
batas normal

Tidak ada gangguan mental, orientasi

kognitif dan kekuatan otot

Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan

Biknat dalam batas normal

Tidak ada distensi vena leher

Tidak ada bunyi paru tambahan

Intake output seimbang

Tidak ada oedem perifer dan asites

Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab

Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam batas normal

NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas
dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit perawatan diri

NOC :
Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living
kurangnya motivasi, hambatan

(ADLs)
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
Setelah dilakukan tindakan

kerusakan neuromuskular, nyeri,

keperawatan selama . Defisit
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
perawatan diri teratas dengan kriteria
kelemahan dan kelelahan.
hasil:
Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap

DO :
kemampuan untuk melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk mandi,

Dapat
melakukan ADLS dengan
ketidakmampuan untuk berpakaian,
bantuan

ketidakmampuan untuk makan,

ketidakmampuan untuk toileting

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan sekresi
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Berhubungan dengan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Membranes
Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Status Nutrisi
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Tissue Perfusion:perifer
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Dialiysis Access Integrity
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Setelah
dilakukan
tindakan tertekan
keperawatan selama. Gangguan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
integritas kulit tidak terjadi dengan Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala Norton)
dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
atau nyeri pada daerah kulit yang titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
proses perbaikan kulit dan mencegah mineral dan vitamin
Monitor serum albumin dan transferin
terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit normal

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari

NOC :
kebutuhan tubuh
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Berhubungan dengan :

Nutritional Status : nutrient Intake

Intake yang berlebihan terhadap
Weight control
kebutuhan metabolisme tubuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
DS :

dengan kriteria hasil:

Laporan adanya sedikit aktivitas atau
Mengerti factor yang meningkatkan
tidak ada aktivitas
berat badan
DO:

Mengidentfifikasi
tingkah laku dibawah
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
kontrol klien
dan > 15 mm untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
kerangka tubuh ideal
Penurunan berat badan 1-2
Makan dengan respon eksternal
pounds/mgg
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
disfungsi pola makan (misal :

memasangkan makanan dengan aktivitas

yang lain)

Konsentrasi intake makanan pada

menjelang malam

Intervensi
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula

 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

Intervensi
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
Kelelahan
Takut untuk injuri ulang
DO:

Atropi otot
Gangguan aktifitas
Anoreksia

NIC :
Pain Manajemen

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Kelola anti analgetik ...........
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)

Perubahan pola tidur

Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan konsentrasi
Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan nyeri
dan ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan mobilitas fisik

NOC :
Berhubungan dengan :
Joint Movement : Active
Gangguan metabolisme sel

Mobility Level
Keterlembatan perkembangan
Self care : ADLs
Pengobatan

Transfer performance
Kurang support lingkungan
Setelah dilakukan tindakan
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
keperawatan selama.gangguan
Kehilangan integritas struktur tulang
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
Terapi pembatasan gerak

hasil:
Kurang pengetahuan tentang kegunaan Klien meningkat dalam aktivitas fisik
pergerakan fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan

Indeks massa tubuh diatas 75 tahun

mobilitas
percentil sesuai dengan usia
Memverbalisasikan perasaan dalam
Kerusakan persepsi sensori

meningkatkan kekuatan dan

Tidak nyaman, nyeri
kemampuan berpindah
Kerusakan muskuloskeletal dan
Memperagakan penggunaan alat Bantu
neuromuskuler
untuk mobilisasi (walker)

Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan

dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
Keterbatasan motorik kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Fall Prevention
Safety Behavior : Fall occurance
Safety Behavior : Physical Injury
Tissue Integrity: Skin and Mucous
Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
pasien terbebas dari trauma fisik

NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko Injury

NOC :
NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol
lingkungan)
Immune
status
Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien
Faktor-faktor risiko :
Safety Behavior
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Eksternal
Setelah
dilakukan
tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
Fisik (contoh : rancangan struktur dan
keperawatan selama. Klien tidak terdahulu pasien
arahan masyarakat, bangunan dan atau
mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
perlengkapan; mode transpor atau cara
hasil:
memindahkan perabotan)
perpindahan; Manusia atau penyedia
Klien terbebas dari cedera
Memasang side rail tempat tidur
pelayanan)
Klien
mampu
menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
cara/metode
untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
dalam masyarakat, mikroorganisme)
pasien.
Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, injury/cedera
Klien
mampu
menjelaskan
factor
risiko
Membatasi
pengunjung
kafein, nikotin, bahan pengawet,
Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
racun; polutan)
untukmencegah injury
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Internal
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Psikolgik (orientasi afektif)
ada
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
Mal nutrisi
Mampu mengenali perubahan status pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
Bentuk darah abnormal, contoh :
kesehatan
penyebab penyakit.
leukositosis/leukopenia
Perubahan faktor pembekuan,
Trombositopeni
Sickle cell
Thalassemia,
Penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Mual berhubungan dengan:

NOC:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, Comfort level
obat kemoterapi, toksin
Hidrasil
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Nutritional Status
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
Setelah dilakukan tindakan
abdominal, penyakit oesofagus /
keperawatan selama . mual pasien
pankreas.
teratasi dengan kriteria hasil:
- Situasional: faktor psikologis seperti
Melaporkan bebas dari mual
nyeri, takut, cemas.
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutrisi adekuat
DS:
Status hidrasi: hidrasi kulit membran
Hipersalivasi
mukosa baik, tidak ada rasa haus
Penigkatan reflek menelan
yang abnormal, panas, urin output
Menyatakan mual / sakit perut
normal, TD, HCT normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Diare berhubungan dengan

NOC:
psikologis: stress dan cemas tinggi
Bowl Elimination
Situasional: efek dari medikasi,
Fluid Balance
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, Hidration
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, Electrolit and Acid Base Balance
makanan per NGT
Setelah dilakukan tindakan
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi,
keperawatan selama . diare pasien
iritasi, malabsorbsi, parasit
teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah dan mukus
DS:
Nyeri perut tidak ada
Nyeri perut
Pola BAB normal
Urgensi
Elektrolit normal
Kejang perut
Asam basa normal
DO:
Hidrasi baik (membran mukosa
- Lebih dari 3 x BAB perhari
lembab, tidak panas, vital sign normal,
- Bising usus hiperaktif
hematokrit dan urin output dalam
batas normaL

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Intervensi
NIC :
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Konstipasi berhubungan dengan

NOC:
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas Bowl Elimination
Hidration
fisik tidak mencukupi
Setelah dilakukan tindakan
o Perilaku defekasi tidak teratur
keperawatan selama .
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan
Pola
BAB dalam batas normal
mental
Feses
lunak
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,
Cairan dan serat adekuat
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
Aktivitas adekuat
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
Hidrasi adekuat
NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB

NIC :
Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
sign adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
reflek mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
makan
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........

Intervensi
NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Penurunan volume feses

Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen atau rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:

NOC:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
Anxiety Control
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Comfort Level
kelelahan, takut, kesendirian.
Pain Level
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
Rest : Extent and Pattern
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Sleep : Extent ang Pattern
(depresan, stimulan),kebisingan.
Setelah dilakukan tindakan
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. keperawatan selama .
DS:
gangguan pola tidur pasien
Bangun lebih awal/lebih lambat
teratasi dengan kriteria hasil:
Secara verbal menyatakan tidak fresh
Jumlah jam tidur dalam batas
sesudah tidur
normal
DO :
Pola tidur,kualitas dalam batas
Penurunan kemempuan fungsi
normal
Penurunan proporsi tidur REM
Perasaan fresh sesudah
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur/istirahat
tidur.
Mampu mengidentifikasi hal-hal
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
yang meningkatkan tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidur

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Retensi urin berhubungan dengan:

NOC:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination
reflek, spingter kuat
Urinary Contiunence
DS:
Setelah dilakukan tindakan
Disuria
keperawatan selama . retensi urin
Bladder terasa penuh
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO :
Kandung kemih kosong secarapenuh
Distensi bladder
Tidak ada residu urine >100-200 cc
Terdapat urine residu
Intake cairan dalam rentang normal
Inkontinensia tipe luapan
Bebas dari ISK
Urin output sedikit/tidak ada
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Intervensi

Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat antikolinergik
Monitor derajat distensi bladder
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
output urine
Sediakan privacy untuk eliminasi
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
Kateterisaai jika perlu
Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas jaringan

NOC:
berhubungan dengan:
Tissue integrity : skin and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
membranes
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
Wound healing : primary and
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
secondary intention
keterbatasan pengetahuan, faktor
Setelah dilakukan tindakan
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
keperawatan selama . kerusakan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
integritas jaringan
ekstrim)
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO :
Perfusi jaringan normal
Kerusakan jaringan (membran mukosa, Tidak ada tanda-tanda infeksi
integumen, subkutan)
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
Menunjukkan
terjadinya
proses

Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus

penyembuhan luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan body image berhubungan

NOC:
dengan:
Body image
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan
situasional, trauma/injury, pengobatan
keperawatan selama .
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
gangguan body image
DS:
pasien teratasi dengan kriteria
Depersonalisasi bagian tubuh
hasil:
Perasaan negatif tentang tubuh
Body image positif
Secara verbal menyatakan perubahan gaya Mampu mengidentifikasi kekuatan
hidup
personal
DO :
Mendiskripsikan secara faktual
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh
perubahan fungsi tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak

NOC:
efektif berhubungan dengan:
Complience Behavior
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment regimen
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
Setelah dilakukan tindakan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
keperawatan selama .
DS:
manejemen regimen terapeutik
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
tidak efektif pasien teratasi dengan
pengobatan/program pencegahan
kriteria hasil:
Pernyataan keluarga dan pasien tidak
Mengembangkan dan mengikuti
mendukung regimen pengobatan/perawatan,
regimen terapeutik
Pernyataan keluarga dan pasien tidak
Mampu mencegah perilaku yang
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko
berisiko
perkembangan penyakit atau skuelle
Menyadari dan mencatat tandaDO :
tanda perubahan status kesehatan
Percepatan gejala-gejala penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

DO:
-

NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan
tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan
yang berkesinambungan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Kelelahan berhubungan dengan

NOC:
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang Activity Tollerance
membosankan, depresi, stress
Energy Conservation
Lingkungan: kelembaban, cahaya,
Nutritional Status: Energy
kebisingan, suhu
Setelah dilakukan tindakan
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
keperawatan selama . kelelahan
Psikologis: Anemia, status penyakit,
pasien teratasi dengan kriteria
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan hasil:
tidur.
Kemampuan aktivitas adekuat
DS:
Mempertahankan nutrisi adekuat
Gangguan konsentrasi
Keseimbangan aktivitas dan
Tidak tertarik pada lingkungan
istirahat
Meningkatnya komplain fisik
Menggunakan tehnik energi
Kelelahan
konservasi
Secara verbal menyatakan kurang energi Mempertahankan interaksi sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
Penurunan kemampuan
dan psikologis yang menyebabkan
Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
kelelahan
Ketidakmampuan mendapatkan energi
Mempertahankan kemampuan
sesudah tidur
untuk konsentrasi
Kurang energi

Intervensi

NIC :
Energy Management
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
dan jumlah respirasi)
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak
dan aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
gejala kelelahan
Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi

- Ketidakmampuan untuk mempertahankan

aktivitas fisik

(membaca, mendengarkan musik)

- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi