LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. N

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: Pria

Suku

: Sanger

Agama

: Kristen

Status perkawinan

: Belum menikah

Warga negara

: Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Alamat

: Batu hitam kec.Dolo Barat

Tanggal masuk RS

: 28 Juli 2016

LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 15 Agustus 2016

A.
B.

I. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Bicara sendiri
Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala :
Seorang pria Tn. N berusia 20 tahun datang ke RSUD Madani Palu diantar oleh kakak
iparnya dengan keluhan berbicara sendiri dan mendengar bisikan-bisikan. Pasien
mendengar bisikan seperti mengajak ngobrol. Bisikan yang di dengar hampir setiap hari
yang membuat pasien gelisah dan tidak tenang, kencing dicelana, tidak pernah mandi,
dan makan 1 kali dan dalam seminggu, keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
Menurut pasien, ia menganggap ibu tirinya tidak menepati janjinya untuk mengajaknya
bekerja di Pantai Barat. Pasien juga mengalami gangguan tidur beberapa hari

belakangan ini. Pasien baru pertama kali dirawat di RS dengan keluhan seperti ini.
Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial
(+)
Hendaya pekerjaan
(+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
1

Faktor stressor psikososial :

Pasien merasa ibu tirinya tidak menepati janji akan mengajaknya bekerja dipantai barat.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya

ada
C.

Riwayat gangguan sebelumnya

a) Riwayat penyakit terdahulu: kejang (disangkal), riwayat trauma kapitis (disangkal), riwayat
penyakit infeksi (disangkal)
Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
NAPZA
Merokok (+)
Alkohol (-)
Obat-obatan lainnya (-)
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:
Keluhan berupa bisikan-bisikan pertama kali di alami sejak tahun 2015, namun

b)

c)

keluarga pasien membawa pasien ke RS MADANI baru pertama kali pada bulan Juli 2016.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien dilahirkan normal dengan persalinan normal dan dibantu oleh dukun

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) :

Pasien merasa tidak ada gangguan kesehatan yang berarti saat masa kanak-kanak, dan pasien
mengaku diasuh sendiri oleh orang tuanya. Pasien juga bermain dan bergaul layaknya anak
normal lainnya dan tidak memiliki masalah dengan anak-anak lainnya

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun) :

Pasien merasa baik-baik saja dan Pasien mengetahui kalau dia adalah seorang laki-laki

Riwayat Masa Dewasa

o Riwayat pekerjaan
:
Pasien tidak mempunyai pekerjaan
o Riwayat hubungan dan perkawinan :
Pasien belum menikah
o Riwayat militer :
Tidak ada
o Aktivitas sosial :
Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang buruk terhadap teman dan
tetangga diwilayah tempat tinggalnya. Pasien merasa lebih senang menyendiri
daripada bergaul dengan orang-orang sebayanya
o Situasi kehidupan terkini :
Pasien tinggal sendiri disebuah pondok dikebun orang tuanya dan tidak
mempunyai teman.
2

Riwayat pelanggaran hukum :

Tidak ada
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak ke dua dari empat bersaudara. Ibu pasien meninggal sejak 3 tahun yang
lalu, dan ayahnya sudah menikah lagi pada tahun 2014. Sikap keluarga terhadap pasien
juga baik
F. Situasi hidup sekarang
Saat ini pasien sedang menjalani perawatan di Ruang Salak RSD Madani Palu.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien ingin sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti biasanya.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan : Seorang pria umur 20 tahun, wajah sesuai umur, menggunakan baju kaos
berwarna hitam dengan menggunakan celana kain berwarna hitam, kulit sawo matang,
2)
3)
4)
5)

rambut pendek berwarna hitam dan tidak terawat.

Kesadaran : Compos Mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
Pembicaraan : Lambat dengan intonasi terputus-putus
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

a. Mood
: pasien mengatakan dirinya tidak merasakan apa-apa (Eutimia)
b. Afek
: Tumpul
c. Empati
: tidak dapat diraba-rasakan
C.
1)
2)
3)

Fungsi Intelektual (kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan.
Daya konsentrasi : cukup
Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
4) Daya ingat:
a. Segera
: Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Jangka panjang : Baik
5) Pikiran abstrak
: cukup
6) Bakat kreatif
: Tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : cukup
D. Gangguan Persepsi
3

1) Halusinasi

: Halusinasi auditorik berupa bisikan-bisikan yang mengajak

pasien berbicara
2) Ilusi
3) Depersonalisasi
4) Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

E. Proses Berpikir
1) Arus pikiran:
a. Produktivitas
b. Kontiniuitas
c. Hendaya berbahasa

: Miskin ide
: Relevan dan koheren
: Tidak ada

2) Isi pikiran :
a. Preokupasi
: Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai
1) Norma sosial
: terganggu
2) Uji daya nilai
: cukup
3) Penilaian realitas
: terganggu
H. Tilikan (insight)
: Derajat 2 (Pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh
bantuan, tapi dalam waktu yang sama juga menyangkali penyakitnya)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
a. Status internus
T : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit P : 22 x/menit S : 36,5C
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher

: Dalam batas normal

Thorax

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ektremitas

: Dalam batas normal

c. Pemeriksaan Neurologis
GCS
Eye

:4

Verbal

:5

Motorik

:6

Rangsang menings : Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)
4

Lasegue sign (-)

Brudzinski 1 (-)
Brudzinski 2 (-)
Brudzinski 3 (-)
Brudzinski 4 (-)
Guillain sigh (-)

d. Reflex fisiologis

e. Reflex patologis

IV.

: Reflex biceps (+)

Reflex triceps (+)
Reflex patella (+)
Reflex Achilles (+)
: Reflex Tromner (-)
Reflex Hoffman (-)
Reflex Gordon (-)
Reflex Oppenheim (-)
Reflex Babinski (-)
Reflex Chaddock (-)
Reflex Schaeffer (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pria Tn. N berusia 20 tahun datang ke RSUD Madani Palu diantar oleh kakak

iparnya dengan keluhan berbicara sendiri dan mendengar bisikan-bisikan. Pasien mendengar
bisikan seperti mengajak ngobrol. Bisikan yang di dengar hampir setiap hari yang membuat
pasien gelisah dan tidak tenang, kencing dicelana, tidak pernah mandi, dan makan 1 kali dan
dalam seminggu, keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien, ia
menganggap ibu tirinya tidak menepati janjinya untuk mengajaknya bekerja di Pantai Barat.
Pasien baru pertama kali dirawat di RS dengan keluhan seperti ini. Pada saat wawancara
dengan pasien didapatkan pasien tenang, dengan pembicaraan lambat dengan terputus-putus.
Mood eutimia dan Afek tumpul, serta taraf pengetahuan sesuai dengan pendidikan. Orientasi
baik, terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik berupa bisikan-bisikan yang mengajak
pasien berbicara . Sikap pasien kooperatif. Pengendalian impuls terganggu. Tilikan derajat 2
dan dalam taraf dapat dipercaya.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I
: Skizofrenia YTT (F20.9)
Berdasarkan autoanamnesa adanya gejala klinis yang bermakna seperti medengar
bisikan-bisikan yang mengajak pasien berbicara, ada jangka waktu dan berulang
berupa sindrom atau pola perilaku maka pasien ini mengalami gangguan jiwa.
5

Adanya halusinasi auditorik, gelisah dan mengamuk maka pasien ini didiagnosis
psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan kelainan maka
disebut gangguan Psikotik non organik
Terdapat halusinasi auditorik, perilaku katatonik, posisi tubuh tertentu, respon
emosional yang menumpul, penarikan diri dari lingkungan sosial, serta telah terjadi
lebih dari 1 bulan makan pasien ini masuk dalam criteria skizofrenia
Terdapat halusinasi auditorik, perilaku katatonik, posisi tubuh tertentu, respon emosional
yang menumpul, penarikan diri dari lingkungan social maka menurut PPDGJ III

didiagnosis sebagai Skizofrenia YTT (F20.9).

o
o
o
o

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

VI.

: Gangguan kepribadian schizoid (F60.1)

: Tidak terdiagnosis
: Primary support group
: 60-51. Gejala sedang(moderate) disabilitas sedang

DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
:
Tidak ada
b. Psikologis
: Merasa ibu tirinya tidak menepati janji untuk mengajaknya
bekerja dipantai barat.
c. Sosial

: terdapat hendaya social yang berat sehingga pasien

membutuhkan terapi farmakologi dan psioterapy

VII.

PROGNOSIS
N

Ciri-ciri prognosis baik

Ceklist

o
1

Onset lambat

Faktor pencetus jelas

Onset akut

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang

baik

Gangguan mood

Mempunyai pasangan

Riwayat keluarga dengan gangguan mood

Sistem pendukung yang baik

(Pasien memiliki motivasi sembuh)

9

Gejala positif

No

Prognosis baik

Checklist

Onset usia muda

Faktor pencetus tidak jelas

Onset perlahan-lahan dan tidak jelas

Riwayat social, seksusal, pekerjaan premorbid

yang jelek
5

Perilaku menarik diri dan autistik

Tidak menikah, janda, cerai

Riwayat keluarga skizofren

Sistem pendukung yang buruk

Pasien memiliki riwayat putus obat)

9

Gejala negatif

10

Tanda dan gejala neurologis

11

Tidak ada remisi selama 3 tahun

12

Terjadi banyak relaps

13

Riwayat trauma perinatal

Dari faktor diatas maka prognosis dari pasien ini

Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
VIII.

RENCANA TERAPI
7

o Farmakoterapi
:
1. Risperidone tab 2mg 2 dd 1
Indikasi penggunaan jika ada sindrom psikosis yang ditemukan berupa :
o Hendaya berat dalam menilai realitas, bermanifestasi dalam gejala (kesadaran
diri yang terganggu, daya nilai norma yang terganggu, dan daya tilikan diri
terganggu.
o Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala positif
(inkoherensi, waham, halusinasi, gangguan perasaaan tidak sesuai dengan
situasi, perilaku yang tidak terkendali, dan gejala negatif (gangguan
perasaan,afek tumpul dan respon emosi minimal, gangguan hubungan social
seperti menarik diri, pasrah dan apatis), gangguan proses piker yang lambat
atau terhambat, isi pikiran yang stereotipi.
Dimana mekanisme kerja obat golongan atipikal disamping berafinitas terhadap
Dopamine D2 Reseptor juga berperan terhadap Serotonin-dopamine antagonists
sehingga efektif untuk gejala positif dan negatif.
Dimana efek samping obat anti-psikosis dapat berupa :
o Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan menurun,
kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)
o Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatilitik : mulut
kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,
tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung)
o Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akatshia, sindrom Parkinson :
tremor, bradikinesia, rigiditas)
o Gangguan endokrin ( amenorrhea, ginekomastia), metabolic (jaundice),
hematologic (agranulositosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang
Efek samping ini ada yang dapat ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan
ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan
penderitaan pasien. Dalam penggunaan obat anti-psikosis yang ingin dicapai
adalah optimal response with minimal side effects , efek samping dapat juga
irreversible : tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada
lidah,wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala
tersebut menghilang), biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang (terapi
pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut.
2. Diazepam tab 2 mg 1 dd 1
Gejala sasaran adalah sindrom anxietas,dimana butir-butir diagnostic sindrom
anxietas adalah :
8

o Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistic terhadap 2 atau lebih hal
yang dipersepsikan sebagai ancaman perasaan ini menyebabkan individu tidak
mampu istirahat dengan tenang (inability to relax), dimana tedapat gejala-gejala
berikut ketegangan motorik (otot tegang/kaku/pegal linu, tidak bisa diam, mudah
menjadi lelah), hiperaktivitas otonomik (napas pendek/terasa berat, jantung berdebardebar, telapak tangan basah dan dingin, kepala pusing/rasa melayang, buang air kecil
sering), kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang ( perasaan jadi peka,
mudah terkejut/kaget, sulit konsentrasi, sukar tidur, mudah tersinggung).
Mekanisme kerja obat anti-anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya
(benzodiazepine reseptor) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic
neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut diatas mereda.
Efek samping obatanti-anxietas dapat berupa :
o Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,
kemampuan kognitif melemah).
o Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah)
Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotika, oleh karena at
therapeutic

dose

they

have

low

re-inforcing

properties.

Potensi

menimbulkan

ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis
terakhir, berlangsungsangat singkat. Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan
gejala putus obat (rebound phenomena) : pasien menjadi irritable, bingung, gelisah, insomnia,
tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi, dll.
Hal ini berkaitan dengan penurunan kada benzodiazepine dalam plasma. Untuk obat
benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (misalnya clobazam sangat minimal dalam
menimbulkan gejala putus obat). Ketergantungan relative lebih sering terjadi pada individu
dengan riwayat peminum alcohol, penyalahgunaan obat atau unstable personalities. Oleh
karena itu obat benzodiazepine tidak dianjurkan diberikan pada pasien-pasien tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, B.J., Sadock, V.A. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed. 2.
ECG. Jakarta.
2. Elvira, S.D., Hadisukanto, G. Buku Ajar Psikiatri. Badan penerbit FKUI, Jakarta.
3. Muslim. R. 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ- III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
4. Muslim. R. 2014. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.Edisi Nuh
Jaya : Jakarta.
5. Gilman Dasar Farmakologi Terapi vol 1. Jakarta : EGC. 2007. 475,480-482.

10