LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG BAYI 10 HARI DENGAN HIDROSEFALUS KONGENITAL

COMMUNICANS
Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Bedah

Pembimbing:
dr. Erie B.P.S. Andar, Sp.BS(K), PAK
Disusun Oleh :
Devina Adiyani P.

22010114210015

Dini Safitri Zahara

22010113210160

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

Bayi Ny.SK

Umur

10 hari

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Karanggawang

Agama

Islam

Masuk RSDK

18 Februari 2015

No. CM

C521650

II. DAFTAR MASALAH

No
1

Problem Aktif
Makrosefal

Tanggal
28/02/2015

Sutura sagitalis melebar

28/02/2015

Sunset eye phenomenon

28/02/2015

Hidrocephalus

28/02/2015

III.

Problem Pasif

Tanggal

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan orangtua pasien di bangsal PBRT, tanggal 28 Februari
2015.

a. KeluhanUtama
Kepala membesar
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi

: Kepala

Onset

: sejak lahir ( 10 hari yang lalu)

Kualitas

: -

Kuantitas

: -

Kronologis

10 hari SMRS pasien dilahirkan dengan keadaan kepala membesar.

Lingkar kepala pasien waktu lahir 38cm dan ukuran kepala dirasakan
semakin membesar, perabaan lunak,warna sama dengan kulit sekitar .Bola
mata menonjol demam (-),batuk (-), kejang (-), sesak nafas (-), BAB dan
BAK normal (-). Dalam 10 hari ini pasien dirawat di bangsal PBRT
RSDK.
Faktor memperberat

: -

Faktor memperingan

: -

Gejala Penyerta

: -

c. Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G2P1A0
Riwayat antenatal care di Puskesmas sebanyak 6x
Riwayat sakit selama masa kehamilan disangkal
Riwayat ibu mengalamami trauma selama masa kehamila disangkal
d. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dengan cara SC ditolong oleh spesialis kandungan di RSDK.
Cukup bulan (37minggu), tidak langsung menangis, BB lahir 2600 gram,
panjang badan 48cm , lingkar kepala 38 cm. Riwayat imuniasi HBO 1x
( 18-02-2015)
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mengangkat beban berat (+)
Riwayat TORCH disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat trauma tulang belakang disangkal
Riwayat jatuh terduduk disangkal

Riwayat keganasan disangkal

Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi / asma disangkal
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keganasan disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kecing manis disangkal
Riwayat alergi disangkal
g. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah anak pertama dari sepasang suami istri yang sudah
menikah. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien bekerja
sebagai buruh. Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI.
Kesan sosial ekonomi : kurang

IV.

PEMERIKSAAN FISIK (25 Februari 2015, di Bangsal Rajawali 2A)

Keadaan Umum

: Kurang aktif

Kesadaran

: Composmentis. GCS E4M6V5 : 15

Tanda Vital

: Nadi

: 152x/menit

RR

: 48x/menit

Suhu

: 36,2oC

Kulit

: warna kemerahan, turgor kulit cukup

Kepala

: makrososefal , lingkar kepala 38 cm, UUB menonjol belum

menutup , sutura melebar, venektasi (+), tes luminasi (-)
Pa : permukaan rata, tidak ada nyeri tekan, konsistensi
kenyal berisi cairan, batas tegas
Pe: cracked pot sign (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), proptosis

(+), sunset eye phenomenon (+), conjungtivitis (+), sekret
(+), tes luminasi (-).

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

Thorax

Paru
I

: gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,

retraksi, jejas (-)

Pa

: stem fremitus kanan=kiri

Pe

: sonor di seluruh kedua lapangan paru

Au

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di spatium intercostalis V, 2 cm medial linea

mid clavicula sinistra

Pe

: konfigurasi jantung sulit dinilai

Au

: bunyi jantung I-II normal, irama reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen

: datar, venektasi (-), gambaran gerak usus (-)

Au

: bising usus (+) normal

Pe

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa

: supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Genitalia eksterna: perempuan, tidak ada kelainan.

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Edema

(-/-)

(-/-)

Capillary refill

<2/<2

<2/<2

Kanan

Kiri

Status Neurologis
a) Kepala
Bentuk
: makrosefal
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi
: (-)
b) Leher
Sikap
: lurus
Pergerakan
: bebas
Kaku kuduk : c) Saraf Otak
N I (Olfaktorius)
Subjektif
Objektif dengan bahan

sulit dilakukan
sulit dilakukan

N II (Opticus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

Kanan

Kiri

N III (Occulomotor)
Sela mata
Pergerakan mata
Strabismus
Pupil
Diameter
Bentuk
Refleks terhadap sinar

Kanan
1 cm
bebas
-

Kiri
1 cm
bebas
-

3 mm
bulat
+

3 mm
bulat
+

N IV (Trochlearis)

Kanan

Kiri

sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan

Pergerakan mata
Sikap bulbus

bebas
drop eye

bebas
drop eye

N V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengenyut
Refleks kornea
Sensibilitas muka

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

N VI (Abducens)
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus

Kanan
+
drop eye

Kiri
+
drop eye

N VII ( facialis )
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Mengerutkan dahi
Perasaan lidah 2/3 depan

Kanan
+

Kiri
+

N VIII (vestibulokoklearis)
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach

Kanan

N IX (Glossopharyngeus)
Perasaan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas pharyng

Kanan

N X (Vagus)
Arcus pharynx
Menelan

Kanan
simetris
+

Kiri
simetris

N. XI (Accessorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan

Kiri

sulit dilakukan

sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan
Kiri
sulit dilakukan
sulit dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kiri
sulit dilakukan
sulit dilakukan

sulit dilakukan
+

N. XII (hypoglossus)
Pergerakan lidah

bebas

Tremor Lidah

(-)

d) Anggota gerak
I. Anggota Gerak Atas (Lengan)
Motorik
Kanan
Pergerakan
bebas
Kekuatan
4-4-4
Tonus
normotonus
Trofi
eutrofi

Kiri
bebas
4-4-4
normotonus
eutrofi

Refleks
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks radius
Refleks ulna
Refleks Hoffman
Refleks Tromner

Kanan
+2
+2
+2
+2
-

Kiri
+2
+2
+2
+2
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

Kanan
N

Kiri
N
sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan

II. Anggota Gerak Bawah (Tungkai)

Motorik
Kanan
Pergerakan
bebas
Kekuatan
4-4-4
Tonus
normotonus
Trofi
eutrofi
Klonus
-

Kiri
bebas
4-4-4
normotonus
eutrofi
-

Refleks
Refleks patella
Refleks achiles
Reflek Babinski
Reflek Chaddok

Kanan
+2
+2
+
-

Kiri
+2
+2
+
-

Reflek Schaeffer

Reflek Gordon

Reflek Oppenheim

Reflek gonda
Reflek bing
Reflek mendel bachterew
Reflek rossolimo

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

Kanan
Kiri
+
+
sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan
sulit dilakukan

e) Koordinasi, GAIT dan Keseimbangan

Cara Berjalan
: sulit dilakukan
Tes Romberg
: sulit dilakukan
Ataxia
: sulit dilakukan
Disdiadokokinesis
: sulit dilakukan
Rebound Phenomen
:Dismetri
:f) Alat vegetatif
Miksi
Defekasi

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

g) Refleks Primitif
Refleks morro :

+/+

Palmar grasp

+/+

Plantar grasp

+/+

Babinksi

+/+

Rooting

Sucking

Swallowing

+/+

Kesan : dalam batas normal, sesuai usia

V. DIAGNOSIS
Hidrosefalus Kongenital Communicans

VI. INITIAL PLAN

Ip. Dx

Ip. Rx

:S

:-

:O

:-

Gentamicin eye drop 1tetes/4jam mata kanan

Rencana tindakan operasi Ventricular Peritoneal shunt
Konsul spesialis mata
Ip. Mx

: Keadaan umum, tanda vital, defisit neurologis

Ip. Ex

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien

sekarang.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit pasien

yaitu terjadi akumulasi cairan otak yang berlebih di dalam otak.

Menjelaskan mengenai rencana terapi yang akan diberikan yaitu
pemasangan selang dari kepala ke perut untuk mengalirkan cairan otak
yang berlebih agar otak tidak terdesak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium (1 Maret 2015)
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
HBsAg
PTT
Waktu prothrombin
PTT control
PTTK
Tromboplastin
APTT control

Hasil
17,2g/dL
49,8%
4,84x106/uL
35,6Pg
103Fl
34,6g/dL
9,27x103/uL
202 x103 uL
15,9%
9,84Fl
63mg/dL
8 mg/dL
0,22 mg/dL
141 mmol/dL
4,7 mmol/L
105 mmol/L
10,9 detik
14,1 detik
10,9 detik
59,0 detik
59,0 detik
31,1 detik

HASIL CT-SCAN
Kesan:
Hidrosefalus communicans
Dandy walker malformation

10

Intepretasi
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Tinggi
Normal
Normal
Rendah
Rendah
Tinggi
Normal
Normal
Negative
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Letak bulbus oculi lebih ke posterior dengan ukuran yang lebih kecil
dibandingkan kanan dan disertai peningkatan densitas, masih mungkin

suatu persisten hyperplastic primary vitreous

Tak tampak klasifikasi periventrikuler maupun intraparenkim yang
menunjukkan suatu infeksi kongenital

11

12