NO

I.

LAMPIRAN CHECKLIST
ASPEK YANG DINILAI
PEMILIHAN
BARANG
YA
TIDAK
HAZARD LINGKUNGAN
KERJA
A. Faktor Kebisingan

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

B. Faktor pencahayaan

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

C. Faktor Temperatur

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

D. Faktor Tekanan

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

E. Faktor Getaran

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

F. Faktor Kimia

Jenis bahan kimia

Nama bahan

Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi

Sumber

Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi

Posisi tubuh saat bekerja

Cara bekerja

KET.
TAMBAHAN

Matahari, lampu
2 orang
Bekerja

Kipas angin
2 orang
Bekerja

Nyamuk

Berdiri
Mengangkat barang

II.

III.

IV.

V.

I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan
dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan
dengan Listrik
Alat kerja yang berhunbungan
dengan cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Sarung Tangan
(gloves)
2. Masker
1. Helm
2. Sepatu boot
3. Kaca mata
4. Ear Plugged
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan:
Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU
TENTANG K3 DI TEMPAT
KERJA

Pagi-malam

Baik

Berat

Cukup

Cukup

Tangan

VI.

VII.

VIII
.

II.

III

Peraturan
Berhubungan dengan
pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang
pengunaan APD
KELUHAN KESEHATAN
ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs /
balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang
paling seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard /
pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
LAIN-LAIN

Sakit punggung

Pencegahan dan penanggulangan

Kebakaran

Alarm
Heat detector fire
Smog detector
Sprinkler
APAR
Hydrant
Rambu-rambu evakuasi
Konstruksi bangunan
Lantai
Dinding
Flafon
Ventilasi
Pintu-pintu
Kamar mandi
Hygienitas

Kurang baik

Baik
Baik
Baik

Tempat sampah
Tempat cuci tangan

NO

I.

Baik

LAMPIRAN CHECKLIST
ASPEK YANG DINILAI
PEMOTONGAN
KAYU
YA
TIDAK
HAZARD LINGKUNGAN
KERJA

KET.
TAMBAHAN

A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)

Alat pemotong kayu

4 orang

Bekerja

Matahari, Lampu

4 orang

Bekerja

Kipas angina
4 orang
Bekerja

Alat pemotong
Kayu
4 orang
Bekerja

Debu dari kayu

4 orang

Bekerja

Nyamuk

Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja

Cara bekerja

Membungkuk dan
duduk
Memotong kayu

I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal

Pagi-sore

Baik

II.

III.

IV.

V.

Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan
dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan
dengan Listrik
Alat kerja yang berhunbungan
dengan cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Sarung Tangan
(gloves)
2. Masker
1. Helm
2. Sepatu boot
3. Kaca mata
4. Ear Plugged
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan:
Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU
TENTANG K3 DI TEMPAT
KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan
pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang

Berat

Cukup

Cukup

Tangan

Alat pemotong kayu

Alat pemotong kayu

pengunaan APD
VI.
KELUHAN KESEHATAN
ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs /
balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang
paling seing
VII. UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard /
pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
VIII. LAIN-LAIN

Sakit punggung

Pencegahan dan penanggulangan

Kebakaran

II.

III

Alarm
Heat detector fire
Smog detector
Sprinkler
APAR
Hydrant
Rambu-rambu evakuasi
Konstruksi bangunan
Lantai
Dinding
Flafon
Ventilasi
Pintu-pintu
Kamar mandi
Hygienitas
Tempat sampah
Tempat cuci tangan

Kurang baik

Baik
Baik
Baik

Baik

NO

LAMPIRAN CHECKLIST
ASPEK YANG DINILAI
PENGAMPLASAN
YA

I.

HAZARD LINGKUNGAN
KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat

KET.
TAMBAHAN

TIDAK

Amplas

2 orang

Bekerja

Matahari, Lampu

2 orang

Bekerja

C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja

II.

I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan
dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan
dengan Listrik

Kipas angina
2 orang
Bekerja

Debu

Debu pengamplasan

2 orang

Nyamuk

Membungkuk dan
duduk
Mengamplas

Pagi-sore

Baik

Berat

Cukup

Cukup

Tangan

Amplas

III.

IV.

V.

VI.

VII.

Alat kerja yang berhunbungan

dengan cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Sarung Tangan
(gloves)
2. Masker
1. Helm
2. Sepatu boot
3. Kaca mata
4. Ear Plugged
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan:
Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU
TENTANG K3 DI TEMPAT
KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan
pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang
pengunaan APD
KELUHAN KESEHATAN
ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs /
balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang
paling seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:

Sakit punggung

VIII
.

II.

III

Pelatihan:
Pemantauan hazard /
pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
LAIN-LAIN

Pencegahan dan penanggulangan

Kebakaran

Alarm
Heat detector fire
Smog detector
Sprinkler
APAR
Hydrant
Rambu-rambu evakuasi
Konstruksi bangunan
Lantai
Dinding
Flafon
Ventilasi
Pintu-pintu
Kamar mandi
Hygienitas
Tempat sampah
Tempat cuci tangan

Kurang baik

Baik
Baik
Baik

Baik

NO

I.

LAMPIRAN CHECKLIST
ASPEK YANG DINILAI
PENDEMPULAN dan
CAT
YA
TIDAK
HAZARD LINGKUNGAN
KERJA
A. Faktor Kebisingan

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

B. Faktor pencahayaan

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

C. Faktor Temperatur

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

D. Faktor Tekanan

Sumbernya (Jenis)

Jumlah pekerja

Berlangsung pada saat

KET.
TAMBAHAN

Matahari, Lampu
2 orang
Bekerja

Kipasangin
2 orang
Bekerja

E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja

II.

III.

I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan
dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan
dengan Listrik
Alat kerja yang berhunbungan
dengan cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Sarung Tangan
(gloves)
2. Masker
1. Helm
2. Sepatu boot

Cairan (cat)

Titanium hidroksida,
Poly vinly Acrylic
2 orang

Nyamuk

Membungkuk, duduk

Mengecat

Pagi-sore

Baik

Berat

Cukup

Cukup

Tangan

Kuas

Kaca mata
4. Ear Plugged
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan:
Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU
TENTANG K3 DI TEMPAT
KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan
pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang
pengunaan APD
KELUHAN KESEHATAN
ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs /
balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang
paling seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard /
pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
LAIN-LAIN

3.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII
.

Pencegahan dan penanggulangan

Kebakaran

Sakit punggung

II.

III

Alarm
Heat detector fire
Smog detector
Sprinkler
APAR
Hydrant
Rambu-rambu evakuasi
Konstruksi bangunan
Lantai
Dinding
Flafon
Ventilasi
Pintu-pintu
Kamar mandi
Hygienitas
Tempat sampah
Tempat cuci tangan

Kurang baik

Baik
Baik
Baik

Baik

NO

LAMPIRAN CHECKLIST
ASPEK YANG DINILAI
PEMFINISHING
YA

I.

HAZARD LINGKUNGAN
KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia

KET.
TAMBAHAN

TIDAK

Matahari, Lampu

2 orang

Bekerja

Kipas angina
2 orang
Bekerja

Cairan (clear finishing

wood)

II.

III.

IV.

Nama bahan

Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja

Volative Organic
Compounds
2 orang

Nyamuk

I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan
dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan
dengan Listrik
Alat kerja yang berhunbungan
dengan cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Sarung Tangan
(gloves)
2. Masker
1. Helm
2. Sepatu boot
3. Kaca mata
4. Ear Plugged
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN
KESEHATAN

Membungkuk, duduk

Finishing wood

Pagi-sore

Baik

Berat

Cukup

Cukup

Tangan

Kuas

V.

VI.

VII.

VIII
.

Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan:
Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU
TENTANG K3 DI TEMPAT
KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan
pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang
pengunaan APD
KELUHAN KESEHATAN
ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs /
balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang
paling seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard /
pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
LAIN-LAIN

Sakit punggung

Pencegahan dan penanggulangan

Kebakaran

Alarm
Heat detector fire
Smog detector
Sprinkler
APAR

II.

III

Hydrant
Rambu-rambu evakuasi
Konstruksi bangunan
Lantai
Dinding
Flafon
Ventilasi
Pintu-pintu
Kamar mandi
Hygienitas
Tempat sampah
Tempat cuci tangan

Krang baik

Baik
Baik
Baik

Baik

NO

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN DISTRIBUTOR
ASPEK YANG DINILAI
BARANG

YA
I.

HAZARD LINGKUNGAN
KERJA
A. Faktor Kebisingan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja

KET.
TAMBAHAN

TIDAK

Lalu lintas kendaraan

2 orang

Bekerja

Matahari

2 orang

Bekerja

Debu

Debu jalan

2 orang

Duduk

Cara bekerja

II.

III.

IV.

V.

I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan
dengan badan
Alat kerja yang berhunbungan
dengan Listrik
Alat kerja yang berhunbungan
dengan cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Sarung Tangan
(gloves)
2. Masker
1. Helm
2. Sepatu boot
3. Kaca mata
4. Ear Plugged
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan:
Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU
TENTANG K3 DI TEMPAT

Menyetir

Pagi-sore

Baik

Berat

Cukup

Cukup

Tangan

Setir

KERJA

VI.

VII.

VIII
.

II.

Peraturan
Berhubungan dengan
pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang
pengunaan APD
KELUHAN KESEHATAN
ATAU SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs /
balai pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang
paling seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard /
pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
LAIN-LAIN

Sakit punggung

Pencegahan dan penanggulangan

Kebakaran

Alarm
Heat detector fire
Smog detector
Sprinkler
APAR
Hydrant
Rambu-rambu evakuasi
Konstruksi bangunan
Lantai
Dinding
Flafon
Ventilasi
Pintu-pintu

Baik
Baik

III

Kamar mandi
Hygienitas
Tempat sampah
Tempat cuci tangan

Baik

Baik