Kasus 2

: 12 Juli 2014

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Dokter Pengampu

: Aisah
: 33 tahun
: Perempuan
: dr. Titik Susilawati, Sp.PD

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang
Perut membengkak sejak 1 bulan yang lalu. Kaki juga ikut membengkak.
Anamnesis Sistem
SSP
: Demam (-), pusing (-)
Kardiovaskuler : berdebar (+)
Respirasi
: Sesak (+),
Gastrointestinal : Perut bengkak (+)
Urogenital
: BAK normal
Ekstremitas
: Tungkai bawah bengkak (+/+), tungkai atas bengkak (-/+)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Kebiasaan & Lingkungan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Gizi

: Compos mentis
: Gizi kurang, kurus

Vital Sign

: Tekanan Darah : 98/75 mmHg

Nadi
:104 x/menit
Respirasi
: 17
x/menit
Suhu
:36,2 oC
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), lidah kotor (-)
: Limfonodi tidak teraba

Kepala
Leher
Thorak

Cor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

:
:
:
:

- Inspeksi
: d.b.n.
Palpasi
: d.b.n.
Perkusi
: d.b.n.
Auskultasi
: d.b.n.
- Inspeksi
: d.b.n.
Palpasi
: d.b.n.
Perkusi
: d.b.n.
Auskultasi
: d.b.n.
- Inspeksi
: Ascites
Auskultasi
:Perkusi
:Palpasi
:oedem tungkai bawah (+/+), oedem lengan atas (-/+),
pitting oedem pada tungkai bawah > 5 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. GDS
: 99
(nilai normal : 76 120)
2. SGOT
: 23
(nilai normal : 0 25)
3. SGPT
: 27
(nilai normal : 0 39)
4. Albumin
: 2,8*
(nilai normal : 3,5 5,0)
5. Ureum
: 24
(nilai normal : 10 50)
6. Kreatinin
: 0,75
(nilai normal : 0,5 1,3)
7. Uji BTA
: tidak ditemukan bakteri tahan asam
RADIOLOGI
1. Ro. Thorax
2. USG

mg/dL
U/L
U/L
g/dL (hari ke-7 = 4,2)
mg/dL
mg/dL

: - Cor
- Pulmo

: Cardiomegali
: a. Oedema pulmonum dengan efusi pleura sinistra
b. Adanya infiltrat dan kalsifikasi multipel curiga TB paru
: Ascites masif

ASSESESMENT
Ascites dengan oedem anasarka
PENATALAKSANAAN
R/ O2 2 Liter
Inf. Asering No. II
Inj. Furosemid 1g Amp. II
Inj. Ceftriaxon 1g Amp. II
Inj. Ranitidin 1 g Amp II
Inj. Antalgin 1g Amp. II
Inj. Metilprednisolon 125 mg Amp. I

R/ Spinorolacton mg 100 No. X

(hari ke-2 sudah dihentikan)

(hari ke-2 jadi 10 tpm)
(hari ke-2 jadi 2 g / 12 jam)
(mulai diberikan hari ke-4)
(hari ke-3 jadi 2 g / 12 jam)

20 tpm
1 g / 12 jam
1 g / 12 jam
1 g / 12 jam
1 g / 12 jam
62,5 mg / 12 jam (mulai diberikan hari ke-4)

S. 1.d.d. Tab I
R/ KSR No. X
S. 1.d.d. Tab I

(hari ke-6 jadi 2 Tab/hari)

(hari ke-3 jadi 2 Tab/hari)