Tumor ganas primer dari usus kecil

Judul subjek : neoplasma usus/diagnosis; neoplasma usus/terapi, usus kecil, analisa

kelangsungan hidup
PENDAHULUAN
Tumor ganas primer dari usus kecil mudah terjadi kesalahan diagnosis karena
morbiditasnya yang rendah, maniferstasi klinis nonspesifik dan metode pemeriksaan
yang terbatas. Kebanyakan kasus sudah dalam stadium lanjut pada saat diagnosis,
sehingga hasil terapinya sangat buruk. Untuk memiliki pemahaman yang lebih baik
dari karakteristik klinis tumor ganas pada usus kecil, suatu analisis dibuat untuk
diagnosis, pengobatan dan prognosis-faktor yang

mempengaruhi dari 75 kasus

dengan diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologis dari tahun 1964 hingga
Agustus 1995 di rumah sakit kami, sehingga dapat meningkatkan diagnosis awal
mereka, serta penanganan yang tepat waktu dan efek terapeutik .
BAHAN DAN METODE
Data umum
Kelompok ini terdiri dari 75 kasus, 42 laki-laki dan 33 perempuan. Usia onset
berkisar 4-75 tahun dengan rata-rata 47 tahun. Perjalanan penyakit adalah 1 sampai
99 bulan, rata-rata 47 bulan.
Jenis patologis dan lokasi tumor
Diagnosa dari 75 kasus dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologis, 26 adalah kasus
leiomyosarcoma, 25 adenocarcinoma, 20 limfoma maligna, dan 4 neoplasma maligna
lainnya. Tumor yang terletak di duodenum, jejunum dan ileum sebanyak 18, 28 dan
29 kasus masing-masing secara berturut-turut. (Tabel 1).
Tabel 1. Jenis patologis dan distribusi
Jumlah menurut wilayah
Jenis Neoplasma

Leiomyosarcoma

Duodenum

Jejunum

Ileum

Jumlah

14

26

Adenokarsinoma

10

25

Limfoma Ganas

14

20

29

75

Ganas berserat histiocytoma

Keganasan dari
neurofibroma
Keganasan dari fibroma
Jumlah

18

28

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari tumor ganas yang ditunjukkan pada Tabel 2.
Gejala

Nyeri

Massa

Kekuru

Obst

Mele

perut

abdom

san

ruksi

na

en

usus

Perito Kun
nitis

Dem

Anem

ing

am

ia

akut

Angka

45

43

18

11

60

57,3

24

14,7

6,7

6,7

5,3

Diagnosis praoperasi
Sebelum laparotomi eksplorasi, 33 kasus didiagnosis sebagai karsinoma saluran
cerna, 25 kasus sebagai massa abdomen, dan 17 kasus yang salah didiagnosis sebagai
penyakit lain, seperti perforasi usus, peritonitis akut, tumor ovarium, kanker usus, dan
intususepsi dari ileum ke saekum, dan sebagainya.

Pemeriksaan penunjang
Tidak ada CEA (antigen Carcinoembryonic) abnormal terdeteksi pada 10 kasus. Dua
puluh tiga dari 26 kasus yang ditemukan memiliki massa abdomen oleh ultrasonografi

tipe-B. CT (computed tomography) scan menunjukkan demonstrasi yang jelas dari

tumor pada daerah yang sakit dan struktur di sekitarnya dalam 20 kasus. Dari 13
kasus yang diterima dengan pemeriksaan foto roentgen barium meal, 11 didiagnosis
sebagai tumor usus (saluran cerna), dengan akurasi 84,6 %. Dari 7 kasus tumor
duodenum, 6 didiagnosis sebagai tumor duodenum dengan fibroscopy yang
dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologis. Barium enema dilakukan pada 18 kasus
dan 8 diantaranya ditemukan memiliki tumor pada ileum mereka.
Metode pengobatan
Tindakan pembedahan merupakan metode terapi utama untuk kelompok kasus ini.
Tiga puluh tujuh kasus yang diterima dilakukan reseksi radikal, 21 reseksi paliatif,
dan 10 operasi bypass, 3 laparotomi eksplorasi dan 3 biopsi langsung. Mortalitas
operasi tersebut sekitar 1,4 %. Empat kasus tidak mendapatkan tindakan operasi. 27
kasus mendapat kemoterapi adjuvan. Umumnya menggunakan 5-fluorouracil (5-FU),
mitomycin (MMC), cyclophosphamide (CTX) dan adriamycin (ADM).
Hasil
Tingkat kelangsungan hidup dihitung dengan Life Table, dan komputer COX analisis
model multivariasi digunakan untuk analisis kelangsungan hidup.
Tindak Lanjut Data
Jangka waktu tindak lanjut berkisar antara 1 sampai 30 tahun, tingkat tindak lanjut
adalah 94,2 %. Satu -, 3 dan 5 tahun kelangsungan hidup 71 dioperasikan kasus
adalah 70,7%, 49,9% dan 35,1 % masing-masing (Tabel 3-5).
Tabel 3. Survival rate menurut jenis operasi
Tingkat kelangsungan hidup (%)
Jenis operasi

n
1 tahun

3 tahun

5 tahun

Reseksi radikal

37

87,5

68,7

48,1

Reseksi paliatif

21

57,9

33,8

24,1

13

42,9

21,4

0,0

Gejala relieving
dan operasi
eksplorasi

Tabel 4. Survival rate menurut jenis patologis

Tingkat kelangsungan hidup (%)
Jenis patologis

n
1 tahun

3 tahun

5 tahun

adenokarsinoma

25

53,9

27,9

14,0

leiomyosarcoma

26

95,8

82,1

57,5

Limfoma ganas

20

48,6

39,7

23,8

Tabel 5. Survival rate oleh lokasi tumor

Tingkat kelangsungan hidup (%)
Lokasi tumor

n
1 tahun

3 tahun

5 tahun

Duodenum

17

62,9

38,5

0,0

Jejunum

27

81,8

59,6

50,4

Ileum

27

51,1

29,2

17,5

Analisis faktor prognostik dengan model analisis multivariat komputer COX

Sebuah analisis dibuat dengan model COX analisis multivariasi, faktor-faktor berikut
ini yang dapat mempengaruhi prognosis seperti jenis kelamin pasien, usia, klinis, tipe
histologis, lokasi tumor, ukuran tumor, kotoran, metastasis kelenjar getah bening,
metastasis hati, invasi perlekatan organ, jenis operasi, dan kemoterapi. Nilai kritis
alpha adalah 0,05. Hasil statistik menunjukkan bahwa usia pasien, jenis histologi,
letak tumor dan tipe/jenis operasi memiliki pengaruh signifikan terhadap tingkat
kelangsungan hidup. Tetapi kemoterapi tidak berpengaruh signifikan terhadap
prognosis.
PEMBAHASAN
Pertimbangan umum
Insiden tumor ganas primer dari usus kecil sangat rendah, terhitung 1 % -3.6 % dari
seluruh neoplasma ganas gastrointestinal dan 0,2 % -0.3 % dari seluruh tubuh

[1,2]

Sejak tahun 1964 sampai 1995, 75 kasus tumor ganas primer dari usus kecil dirawat

di rumah sakit kami, yang merupakan sekitar 1,4% dari 4427 kasus keganasan pada
semua saluran pencernaan pada periode yang sama. Di Cina, leiomyosarcoma,
adenokarsinoma, dan limfoma ganas terhitung sebagian besar keganasan usus kecil,
tapi karsinoid jarang. Namun, di negara-negara lain keganasan yang paling sering
ditemui dari usus kecil adalah adenokarsinoma dan karsinoid, limfoma ganas dan
leiomyocarcinoma[3].
Hubungan antara patologi dan lokasi tumor. Lokasi predileksi dari
leiomyosarcoma

adalah

jejunum,

ileum dan

duodenum.

Lokasi

predileksi

adenokarsinoma adalah berasal dari duodenum, jejunum dan ileum, sedangkan letak
predileksi limfoma maligna adalah ileum dan jejunum, dan duodenum bagian bawah
(distal)[3]. Tingkat distribusi tumor dalam kelompok kasus ini konsisten dengan yang
dilaporkan dalam literatur (Tabel 1).
Distribusi tumor di usus kecil. Adenokarsinoma menyumbang sekitar 50%
-66% dari tumor pada duodenum (55,6% dalam kelompok ini), dan diikuti oleh
limfoma maligna dan leiomyosarcoma. Pada jejunum, yang paling sering ditemui
adalah leiomyosarkoma (terhitung 50% dalam kelompok ini), berikutnya adalah
adenokarsinoma dan limfoma maligna. Namun dalam ileum, limfoma maligna
merupakan sekitar setengah dari semua keganasan (48,3% dalam kelompok ini), dan
diikuti oleh adenokarsinoma dan leiomyosarkoma.
Banyak ahli berpendapat bahwa rendahnya insiden dari tumor maligna pada
usus kecil berhubungan dengan faktor-faktor berikut : 1. Alkalinitas dalam lumen usus
kecil tidak layak untuk pertumbuhan tumor. 2. Laju peristaltik usus kecil dipengaruhi
untuk meminimalkan waktu paparan mukosa karsinogen dari makanan secara
potensial, dan isi cairan di lumen dapat mencairkan karsinogen, yang akan mengarah
pada penurunan karsinogenisitas. 3. Kurangnya flora bakteri intralumenal jelas
mengurangi agen karsinogenik, dan bakteri ini diperlukan dalam proses metabolisme.
4. Sebuah konsentrasi besar IgA diproduksi terutama di jaringan limfoid usus kecil,
adalah perlindungan terhadap pembentukan tumor dengan menetralkan virus dan agen
karsinogenik potensial. 5. T-limfosit dengan kekebalan yang kuat, terhitung untuk
sebagian besar limfosit dalam mengumpulkan lymphadens dari usus kecil, memiliki
kemampuan yang kuat dan karakteristik khusus untuk melindungi terhadap
pertumbuhan tumor. 6. Benzopyrene hidroksilase hadir dalam jumlah besar di mukosa
usus kecil dan dapat mendetoksifikasi karsinogen[1].

Diagnosa
Tumor ganas primer dari usus kecil mudah terjadi kesalahan diagnosa karena insiden
yang rendah, presentasi klinis yang tidak jelas dan tidak spesifik, serta metode
diagnostik terbatas. Tingkat kesalahan diagnosis dalam literatur dilaporkan sekitar 40
% -80 %

[4]

, dan 56 % dalam kelompok ini. Kami berpendapat bahwa follow-up

adalah kunci titik untuk meningkatkan akurasi diagnostik dan untuk menurunkan
tingkat kesalahan diagnostik.
Pemahaman yang lebih baik harus diperoleh pada tumor ganas primer dari
usus kecil. Dalam klinik follow-up seharusnya meningkatkan kecurigaan terhadap
penyakit : nyeri perut yang tidak diketahui, massa abdomen, melena, dan obstruksi,
terutama ketika palpasi massa perut.
Barium meal roentgenografi adalah metode rutin untuk mendeteksi tumor
ganas primer dari usus kecil, akurasi diagnostik yang dapat berkisar 50 %

[2,5 ]

. Kami

berpikir bahwa untuk pasien yang dicurigai tumor pada usus kecil, barium
roentgenografi harus dilakukan jika memungkinkan. Dalam studi kelompok kami,
diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan barium meal x-ray pada 11 dari 13
kasus dengan akurasi 84,6 %. Roentgenografi kontras barium -air, di mana sejumlah
besar barium dan udara yang disuntikkan ke dalam lumen duodenum melalui
lambung, disarankan dilakukan untuk memvisualisasikan segmen usus kecil oleh
segmen, sehingga dapat meningkatkan tingkat akurasi diagnostik. Ileum distal
biasanya sulit divisualisasikan pada bagian atas gastrointesinal, tapi mungkin bisa
ditunjukkan melalui barium enema di mana bahan kontras dari colon direfluks ke
dalam usus kecil distal melalui valvula ileocecal. Kombinasi roentgenografi barium
meal dan barium enema dapat mencapai tingkat positif dari 50 % -80 %.
Pemeriksaan endoskopi fleksibel dan biopsi langsung adalah metode yang
paling dapat diandalkan untuk menegakkan diagnosis, terutama pada tahap awal
penyakit. Hal ini juga berguna dan dapat diandalkan untuk diagnosis tumor dalam
duodenum. Dalam studi kelompok kami, diagnosis ditegakkan pada 6 dari 7 kasus
dengan pemeriksaan endoskopi fleksibel dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan
patologis. Di negara-negara lain, endoskopi fleksibel untuk usus kecil digunakan di
klinik pada tahun 1969. Tapi perkembangannya sangat lambat karena kesulitan teknis
dalam menyisipkan dan menyebabkan pasien menderita[5].
Computed Tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang baik
dari daerah tumor yang terlibat dan struktur di sekitarnya. Selain itu, CT scan dapat

menentukan apakah ada metastasis lokal atau jauh. Terutama bagi mereka yang
didiagnosis carsinoma yang tidak bias dikonfirmasi oleh GI barium roentgenografi,
CT scan merupakan metode yang efektif[6].
Pengobatan
Reseksi bedah sejauh ini merupakan metode terapi yang paling efektif untuk tumor
ganas usus kecil. Jika diagnosis ditegakkkan, reseksi radikal harus dilakukan sedini
mungkin, yang memerlukan reseksi segmental setidaknya 10 cm dari wilayah yang
terlibat, termasuk menghilangkan mesenterium yang terlibat dan jaringan limfenya[7].
Dilaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun reseksi radikal adalah 25 %-54 [1,8],
yang konsisten dengan itu (48,1 %) dalam penelitian kami. Untuk karsinoma pada
duodenum, operasi Whipples harus dilakukan jika memungkinkan. Tumor di distal
ileum harus ditangani oleh hemicolonectomy right. Reseksi paliatif tumor sangat
penting dan tidak boleh menyerah dengan mudah. Tingkat kelangsungan hidup 5
tahun adalah 0 % -25 % yang dilaporkan dalam literatur, dan 24,1 % dalam penelitian
kami. Operasi Bypass sementara dapat meringankan gejala tetapi tidak bisa
memperpanjang hidup pasien. Reseksi Reexploratory harus dilakukan untuk
mencegah kekambuhan(rekurensi) jika mungkin[9,10].
Kemoterapi Adjuvant pasca operasi untuk limfoma maligna diperlukan.
Limfoma maligna yang tidak tereseksi pada usus kecil harus ditangani utamanya
dengan kemoterapi untuk meringankan gejala dan memperpanjang usia. Rejimen
kemoterapi biasanya adalah CHOP (CTX + VCR + ADM + Prednisone).
Leiomyosarcoma dari usus kecil sebagian sensitif terhadap agen kemoterapi. Untuk
leiomyosarcoma besar, kombinasi kemoterapi pra operasi ADM dan CTX dapat
memperkecil ukuran tumor dan meningkatkan tingkat reseksi. Kemoterapi tidak
berpengaruh pada adenokarsinoma usus kecil karena tidak sensitif untuk agen
kemoterapi. Dalam studi kami, 27 kasus telah menerima kemoterapi, tapi tidak
menerima adjuvant pasca operasi ataupun paliatif kemoterapi yang efektif dalam
memperpanjang kelangsungan hidup, yang mungkin dihubungkan dengan tahap akhir
dari penyakit ini.
Faktor prognostik
Dilaporkan bahwa faktor prognosis dari tumor ganas primer dari usus kecil terutama
tipe operasi, jenis histologi, letak tumor dan ukuran tumor[1,7], dan masing-masing

dianalisis dengan analisis monovariat. Sampai saat ini belum ada laporan di dunia
tentang faktor-faktor prognosis studi dengan model analisis multivariat. Dalam studi
kami, 12 faktor dianalisis dengan computer COX model analisis multivariat, termasuk
jenis kelamin pasien, usia, klinis, tipe histologis, lokasi tumor, ukuran tumor, kotoran,
metastasis kelenjar getah bening, metastasis hati, invasi ke organ yang berdekatan,
jenis operasi, dan kemoterapi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor prognostik
yang signifikan adalah tipe histologis, jenis operasi, usia pasien dan lokasi tumor
namun bukan ukuran tumor atau kemoterapi yang mempunyai pengaruh signifikan
terhadap prognosis.