BIDAN BERSALIN

Ny, Annisah
SIPB:503.22/015/I-2000
Jl Sei Mencirim 115 Medan .( 061 ) 8459401

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor:

/Ket/Kel/M/

Yang bertanda tangan dibawah ini , Ny Annisah

Medan, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama

Umur

Bidan Swasta Kota

Nama Suami :
Umur

Pekerjaan

Alamat

Benar bahwa yang namanya tersebut diatas telah melahirkan seorang

anak dengan selamat pada:
Hari

Jenis Kelamin :

Tanggal

Berat Badan

Jam

Panjang Badan:

Dan diberi nama

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan seperlunya.
Medan,
Bidan Penolong

Ny, Annisah
SIPB:503.22/015/I-2000.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat

: .

Tanggal lahir

: .

Status perkawinan

: .

Agama

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa saya tidak tamat Sekolah Dasar, dan belum
memiliki ijazah,Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan
pengurusan akte kelahiran saya.

Batam,