BAB III

LAPORAN KASUS
1

Identitas Penderita
Nama

: Tn. SM

Umur

: 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Karangawen, Demak

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Masuk RSDK

: 12 Oktober 2014

No. CM

: 531595

Data Dasar
Anamnesis (22 Agustus 2016)
Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
o 1,5 tahun yang lalu pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kiri.
Awalnya hanya didapatkan satu benjolan berukuran sebesar biji kacang
hijau. Dalam waktu 3 bulan benjolan bertambah menjadi empat buah
yang bergerombol dan ukurannya membesar hingga sebesar kelereng.
Benjolan tidak terasa nyeri. Telinga kiri gemerebek (+), dirasakan ketika
kepala miring ke kanan. Telinga gemerebek hilang jika kepala miring ke
kiri. Nyeri kepala (-), melihat dobel (+), riwayat mimisan sekali (+),
hidung bumpet (+), mengorok (-), demam (-), batuk (-). BAB dan BAK
normal. Penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (-).
o Pasien memeriksakan diri ke puskesmas, dikatakan sakit TB paru. Pasien
menjalani pengobatan TB paru selama 3 bulan. Karena gejala tidak
membaik pasien memeriksakan diri ke RS Pelita Harapan. Kemudian
pasien dirujuk ke RS Roemani. Di RS Roemani dilakukan biopsi,
dikatakan pasien menderita kanker nasofaring. Kemudian pasien dirujuk
ke RSDK untuk penanganan selanjutnya

o Saat ini pasien telah menjalani program kemoterapi sebanyak 9 kali dan
telah menjalani program external radiasi sebanyak 10 kali. Keluhan
benjolan dirasakan sudah tidak ada. Nyeri kepala (-), melihat dobel (-),
mimisan (-), telinga gemerebek (-), hidung bumpet (-).
o 10 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri di tulang punggung dan dada.
Nyeri dirasakan tiba-tiba dan hebat. Nyeri dirasakan hilang timbul
(timbul pas kapan). Pasien menjadi tidak bisa beraktivitas. Saat nyeri
pasien mengonsumsi obat.. nyeri kepala (-), sesak napas (-), Kemudian
dilakukan pemeriksaan foto tulang belakang, hasilnya didapatkan ada
penyebaran sel kanker ke tulang belakang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat alergi obat atau makanan (-)
o Riwayat DM (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat makan ikan asin sering (+), makan mie instan sering (-),
sering makan makanan yang dibakar (+), makan makanan pedas (-),
sering mengonsumsi makanan dan minuman panas (-).
o Riwayat merokok (+) sejak 18 tahun yang lalu, 1 bungkus rokok
habis dalam 2-3 hari.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Tidak ada keluarga yang menderita keganasan
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai di Kalbe Farma. Istri bekerja menunggui
toko. Masih menanggung satu orang anak yang masih kecil. Biaya
pengobatan pasien dengan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi cukup

Pemeriksaan Fisik (21 Agustus 2016)

1) Status Praesens (21 Agustus 2016)
Keadaan Umum

: Baik, compos mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

120/80 mmHg

Frekuensi Napas :

20 x/menit

Nadi

80 x/menit

Suhu

37C

BB : 55 kg
TB : 175 cm
BMI : 17,9 kg/m2
2)

Status Internus
Kesadaran

: composmentis

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),

diplopia (-), pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya
+/+, penurunan tajam penglihatan (-)

Telinga

: discharge -/-

Hidung

: obstruksi(-), epistaksis (-), discharge (-)

Tenggorokan : T1-1, hiperemis (-)

Leher

: Simetris, trakea tengah, pembesaran nnll (-), jaringan

parut di leher kiri (+)

Dada

Jantung: I

: iktus kordis tak tampak

Pa :

iktus kordis SIC V, 2 cm medial LCMS, iktus

kordis tak kuat angkat

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Paru:

: simetris saat statis dan dinamis

Pa

: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler, Suara tambahan (-)

Abdomen : I

: datar

Pa : nyeri tekan (+) pada regio hipogastrik, hepar, lien

tak teraba
Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Au : bising usus (+) N
Genitalia Eksterna : laki-laki
Ekstremitas

Superior

Inferior

-/-/++
-

-/-/++
-

Sianosis
Oedema
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
a

Darah rutin (22 Agustus 2016)

Darah Rutin
Hemoglobin (gr %)
Hematokrit (%)
Eritrosit (juta/mmk)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/dl)
Leukosit (/ uL)
Trombosit (/uL )

12,6
36,9
3,93
94,0
32,2
34,3
12.400
401.000

NORMAL
13,00 16,00
40,0 54,0
4,4 5,9
76,0 - 96,0
27,0 32,0
29,0-36,0
3.800 10.600
150.000 400.000

2) Pemeriksaan Radiologi
b MSCT Scan nasofaring dengan Kontras (21 Maret 2016) ;

Hasil Pemeriksaan CT Scan 21 Maret 2016

Tampak lesi isodens (CT number 33-40 HU) batas tak tegas tepi
ireguler pada nasofaring kanan dan kiri yang meluas ke mucosal
pharyngeal space. Pasca injeksi kontras tampak enhancement (CT
number 48-55 HU)

Torus tubarius kanan dan kiri tampak tumpul dan fossa

Rosenmulleri kanan kiri tampak obliterasi

Tampak penebalan mukosa pada sinus ethmoidalis kiri

Tampak limfadenopati region colli kiri level 3,5 (ukuran terbesar

1,71 x 1,39 cm pada level 3) dan kanan level 3 (ukuran 2,03 x
0,76 cm)

Tak dampak destruksi tulang

Kesan :

Massa nasofaring kana kiri batas tak tegas yang meluas ke

mucosal pharyngeal space

Limfadenopati region colli kiri level 3,5 (ukuran terbesar 1,71 x

1,39 cm pada level 3) dan kanan level 3 (ukuran 2,03 x 0,76 cm)

Ethmoiditis kiri

X-Foto Thoracolumbal AP-Lateral (15 Agustus 2016)

Hasil Pemeriksaan X-Foto Thoracolumbal AP-Lateral

Tak tampak listhesis, alignment baik

Tampak lesi sklerotik pada corpus vertebra thorakal 10-lumbal 2

Tak tampak osteofit

Tak tampak pemipihan corpus vertebra thorakolumbalis yang

tervisualisasi

Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis vertebra

thorakolumbal yang tervisualisasi

Processu spinosus, processus tranversus dan pedicle baik

Kesan :

Lesi sklerotik pada corpus vertebra thorakal 10-lumbal 2

Tak tampak fraktur kompresi maupun spondylolisthesis vertebra

thorakolumbalis yang tervisualisasi

3) Pemeriksaan Histopatologi (3 Oktober 2015)

Makroskopik :
Diterima sediaan dari leher berupa 2 potong jaringan diameter 0,5
cm dan 1,5 cm warna putih kecoklatan padat. Pada potongan putih
padat kenyal.
Mikroskopik:
Menunjukkan

kelompok

sel

ganas

epithelial

pleiomorfik

hiperkromatik mengandung nucleoli disertai mitosis pathologic. Pada

sekeliling tumor tampak jaringan ikat dan jaringan limfoid.
Sesuai dengan metastasis carninoma epidemoid berdiferensiasi jelek
pada kelenjar limfe leher.
3

Diagnosis
Karsinoma nasofaring tipe sel skuamus berkeratin (WHO I) dengan stadium
menggunakan sistem TNM menurut UICC cenderung T2N1Mx dengan paska
eksternal radiasi 25x, sitostatik cisplastin dan paclitaxel sebanyak 6x.

Terapi
Dosis terapi:
1. Lateral : 5400 cGy, dosis fraksinasi 200 cGy diberikan 5 kali seminggu
(Sebagai brakhiterapi yaitu 6 x 3 Gy dan booster sampai dengan 6600 cGy).
Dilakukan evaluasi setelah pemberian terapi 4000 cGy untuk melindungi
medula spinalis yang memiliki toleransi radiasi 4000 cGy. Eksternal
radiasi tersebut dilakukan dengan batas belakang bagian depan medula
spinalis dan batas atas sampai dengan mastoid tip.
2. Supraklavikula /AP: dihentikan setelah 5000 cGy.

Setelah itu dilakukan pemantauan pada hilangnya gejala dan munculnya

tanda-tanda perbaikan, efek samping radiasi dan perbaikan keadaan umum,
pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor, dan laboratorium darah
terutama hemoglobin, leukosit, dan trombosit. Saat ini pasien telah selesai
diberikan eksternal radiasi 10 kali (2000 cGy). Efek samping radiasi yang
dikeluhkan adalah..
5

Edukasi
Menjelaskan kepada penderita tentang tahapan terapi yang akan dilakukan.
Menjelaskan kepada penderita prosedur pelaksanaan radiasi.
Menjelaskan efek samping terapi radiasi.
Edukasi dan motivasi penderita untuk melanjutkan terapi.
Menjelaskan

kepada

pasien

bahwa

pemantauan

penyebaran

dan

perkembangan tumor akan dilakukan oleh bagian THT-KL setelah terapi

selesai.