HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK OTOMASI

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Sekber CC125 Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Email : himato@yahoo.com, website : himatoppns.wordpress.com

SURAT KETERANGAN
....../02/PSDM/HIMATO/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Heruwati Sulistyaningtyas, MM
NIP : 196207011986032005
Jabatan : Penanggung Jawab
Menyatakan bahwa :
Nama : Dio Rizky Ardha A.
NRP : 0915040026
Program Studi : D4 Teknik Otomasi
Kelas : 2A
Mahasiswa/i tersebut menjabat/berpartisipasi*
sebagai .............................................................
selama ...... /hari/bulan/tahun/periode* di kegiatan talkshow : GENERATION ON
TRACK Yang dilaksanakan oleh Surabaya Youth Peace Festival dengan
keterangan SANGAT BAIK/BAIK/BURUK*.
Demikian keterangan ini saya sampaikan, semoga dapat digunakan sesuai
dengan kepentingan yang sebaik-baiknya.

Selasa , 05 / 07 / 2016
TANDA TANGAN

Dra. Heruwati Sulistyaningtyas, MM

NIP. 196207011986032005

Keterangan :
(*) Coret yang tidak perlu
(..) Wajib di isi