6

BAB II
TINJAUAN TEORI
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan
oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003).
Etiologi

1.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a.

Gas

b.

Cairan

c.

Bahan padat (Solid)

2.

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam
fase

awal

penderita

akan

mengalami

ancaman

gangguan

airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan

circulation
dapat

(sirkulasi).

terjadi

segera

Gnagguan
atau

airway

beberapa

tidak
saat

hanya

setelah

terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran

pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada

fase

akut

sering

terjadi

gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal

yang berdampak sistemik.
B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah
yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan

akibat

kontak

denga

sumber

panas.

Luka

yang

terjadi

menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada
luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan
atau pada struktur atau organ organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya
maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organorgan

fungsional.

Problem

yang

muncul

pada

fase

ini

adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,

gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Ketebalan
partial
superfisia
l
(tingkat
I)

Jilatan api,
sinar
ultra
violet
(terbakar
oleh
matahari).

Kering tidak ada Bertambah

gelembung.
merah.
Oedem minimal atau
tidak ada.
Pucat bila ditekan
dengan ujung jari,
berisi
kembali
bila
tekanan
dilepas.

Nyeri

Lebih
dalam dari
ketebalan
partial
(tingkat
II)
- Superf
isial
- Dalam

Kontak
dengan bahan
air
atau
bahan padat.
Jilatan
api
kepada
pakaian.
Jilatan
langsung
kimiawi.
Sinar
ultra
violet.

Blister besar dan

lembab
yang
ukurannya
bertambah besar.
Pucat bial ditekan
dengan ujung jari,
bila
tekanan
dilepas
berisi
kembali.

Sangat
nyeri

Ketebalan
sepenuhnya
(tingkat

Kontak
dengan
cair

Berbintikbintik
yang
kurang
jelas,
putih,
coklat,
pink,
daerah
merah
coklat.

Kering
disertai Putih,
bahan kulit mengelupas.
kering,
atau Pembuluh
darah hitam,

Perasaan

Tidak
sakit,
sedikit

III)

padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak
dengan
arus
listrik.

seperti
arang
terlihat
dibawah
kulit
yang
mengelupas.
Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat
tipis,
tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

coklat
tua.
Hitam.
Merah.

sakit.
Rambut
mudah
lepas
bila
dicabut.

B. Luas luka bakar

Wallace

membagi

tubuh

atas

bagian

9%

atau

kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua

rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%
Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk

mengkaji

beratnya

luka

bakar

harus

dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1)Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan
tubuh.
2)Kedalaman luka bakar.
3)Anatomi lokasi luka bakar.
4)Umur klien.
5)Riwayat pengobatan yang lalu.
6)Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah critical:
a) Tingkat II

: 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan

adanya

komplikasi

penafasan,

fractura, soft tissue yang luas.

jantung,

B. Sedang moderate:
a) Tingkat II
b) Tingkat III

: 15 30%
: 1 10%

C. Ringan minor:
a) Tingkat II
b) Tingkat III

: kurang 15%
: kurang 1%

10

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Bahan Kimia

Termis

Radiasi

Biologis

LUKA BAKAR

Psikologis

Pada Wajah

Di ruang tertutup

Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa

Keracunan gas CO

Penguapan meningkat

Oedema laring

CO mengikat Hb

Peningkatan pembuluh
darah kapiler

Obstruksi jalan nafas

Hb tidak mampu
mengikat O2

Gagal nafas

Listrik/petir

MK:
Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O,

Elektrolit, protein)

Hipoxia otak

Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler

MK: Jalan nafas

tidak efektif

menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Gagal jantung

Gagal
ginjal

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambahan
pertumbuhan

Gagal hepar

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

11

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan

Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)

Dampak
dari
Pergesera Vaskuler
ke Hemokonsen
n cairan insterstitial. trasi
ekstrasel
oedem pada
uler.
lokasi
luka
bakar.
Fungsi
Aliran
darah Oliguri.
renal.
renal
berkurang
karena desakan
darah
turun
dan
CO
berkurang.
Mekanisme

Tingkatan diuretik
(12
jam
18/24
pertama)
Mekanisme

jam

Dampak dari

Interstitial Hemodilusi.
ke vaskuler.

Peningkatan
Diuresis.
aliran darah
renal karena
desakan
darah
meningkat.

Kadar
sodium/na
trium.

Na+
Defisit
direabsorbsi
sodium.
oleh
ginjal,
tapi
kehilangan Na+
melalui
eksudat
dan
tertahan dalam
cairan oedem.

Kehilangan
Defisit
Na+ melalui sodium.
diuresis
(normal
kembali
setelah
1
minggu).

Kadar
potassium
.

K+
dilepas Hiperkalem
sebagai akibat i
cidera
jarinagn
selsel
darah
merah,
K+
berkurang
ekskresi
karena
fungsi
renal
berkurang.

K+ bergerak Hipokalemi.
kembali
ke
dalam
sel,
K+ terbuang
melalui
diuresis
(mulai
4-5
hari setelah
luka bakar).

Kadar
protein.

Kehilangan
Hipoprotei
protein
ke nemia.
dalam jaringan
akibat
kenaikan
permeabilitas.

Kehilangan
Hipoprotein
protein
emia.
waktu
berlangsung
terus
katabolisme.

12

Keseimban
gan
nitrogen.

Katabolisme
jaringan,
kehilangan
protein
dalam
jaringan,
lebih
banyak
kehilangan
dari masukan.

Keseimbang
an
nitrogen
negatif.

Katabolisme
Keseimbanga
jaringan,
n nitrogen
kehilangan
negatif.
protein,
immobilitas.

Keseimbna Metabolisme
Asidosis
gan asam anaerob karena metabolik.
basa.
perfusi
jarinagn
berkurang
peningkatan
asam
dari
produk
akhir,
fungsi
renal
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

Kehilangan
Asidosis
sodium
metabolik.
bicarbonas
melalui
diuresis,
hipermetabol
isme
disertai
peningkatan
produk akhir
metabolisme.

Respon
stres.

Terjadi karena
trauma,
peningkatan
produksi
cortison.

Terjadi
Stres
karena sifat karena
cidera
luka.
berlangsung
lama
dan
terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit

Terjadi
panas,
menjadi
fragil.

Lambung.

Curling
ulcer
(ulkus
pada
gaster),
perdarahan
lambung,
nyeri.

Jantung.

MDF
meningkat Disfungsi
2x
lipat, jantung.
merupakan
glikoprotein

Aliran
darah
renal
berkurang.

karena Luka bakar Tidak

Hemokonsent
pecah termal.
terjadi pada rasi.
hari-hari
pertama.
Rangsangan
central di
hipotalamu
s
dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Akut
Peningkatan
dilatasi dan jumlah
paralise
cortison.
usus.

Peningkatan
CO menurun.
zat
MDF
(miokard
depresant

13

yang
toxic
yang
dihasilkan
oleh
kulit
yang terbakar.

factor)
sampai
26
unit,
bertanggung
jawab
terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:
a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin
iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal
nafas.

2) Sirkulasi:
gangguan

permeabilitas

vaskuler

pindah

ke

kapiler:

ekstra

cairan

vaskuler

dari

intra

hipovolemi

relatif syok ATN gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan

Baxter.

Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:

14

< 1 tahun

: BB x 100 cc

1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan

8 jam pertama

diberikan

16 jam berikutnya.

Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
-

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) +

buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat obatan:
o

Antibiotika

: tidak diberikan bila pasien datang <

6 jam sejak kejadian.

o

Bila

perlu

berikan

antibiotika

sesuai

kuman dan sesuai hasil kultur.

o

Analgetik : kuat (morfin, petidine)

Antasida : kalau perlu

dengan

pola

15

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian

a)

Aktifitas/istirahat:
Tanda:

Penurunan

kekuatan,

tahanan;

keterbatasan

rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa

otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada
ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia
(syok

listrik);

pembentukan

oedema

jaringan

(semua

luka bakar).

c)

Integritas ego:
Gejala:

masalah

tentang

keluarga,

pekerjaan,

keuangan, kecacatan.
Tanda:

ansietas,

menangis,

ketergantungan,

menyangkal, menarik diri, marah.

d)

Eliminasi:
Tanda:

haluaran

urine

menurun/tak

ada

selama

fase

darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi

mioglobin,

mengindikasikan

kerusakan

otot

dalam;

diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi

cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari

20%

sebagai

stres

penurunan

motilitas/peristaltik gastrik.

e)

Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan

16

refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;

aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan
(syok

retinal;

listrik);

listrik);

penurunan
ruptur

paralisis

ketajaman

membran

(cedera

penglihatan

timpanik

listrik

(syok

pada

aliran

bakar

derajat

saraf).

g)

Nyeri/kenyamanan:
Gejala:

Berbagai

pertama

secara

nyeri;

contoh

eksteren

luka

sensitif

untuk

disentuh;

ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar

ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon

pada

tergantung

luka

pada

bakar

keutuhan

ketebalan
ujung

derajat

saraf;

kedua

luka

bakar

derajat tiga tidak nyeri.

h)

Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda:

serak;

sputum;

batuk

mengii;

ketidakmampuan

partikel

menelan

karbon

sekresi

dalam

oral

dan

sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi

sehubungan

laringeal);

bunyi

dengan

nafas:

laringospasme,

gemericik

(oedema

oedema
paru);

stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam

(ronkhi).

i)

Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti

selama

3-5

hari

sehubungan

dengan

proses

trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan
curah

jantung

sehubungan

dengan

kehilangan

17

cairan/status syok.
Cedera

api:

terdapat

area

cedera

sehubunagn

dengan

variase

dihasilkan

bekuan

terbakar.

campuran

intensitas
Bulu

dalam

panas

hidung

yang

gosong;

mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada

faring

posterior;oedema

lingkar

mulut

dan

atau

lingkar nasal.
Cedera

kimia:

tampak

luka

bervariasi

sesuai

agen

penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti
kulit

samak

halus;

lepuh;

ulkus;

nekrosis;

atau

jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam

dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya
lebih

sedikit

di

bawah

nekrosis.

Penampilan

luka

bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar

(eksplosif),
proksimal

luka

tubuh

bakar
tertutup

dari

gerakan

dan

luka

aliran

pada

bakar

termal

kecelakaan

sepeda

sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya

fraktur/dislokasi

(jatuh,

motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok

listrik).

j)

Pemeriksaan diagnostik:
(1)

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)

Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan

cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk
memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama

karena

peningkatan

kalium

dapat

menyebabkan henti jantung.

(3)

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada

mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada

cedera

inhalasi asap.
(4)

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)

Urinalisis

menunjukkan

mioglobin

dan

18

hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka

bakar ketebalan penuh luas.
(6)

Bronkoskopi

membantu

memastikan

cedera

inhalasi asap.
(7)

Koagulasi

memeriksa

faktor-faktor

pembekuan

yang dapat menurun pada luka bakar masif.

(8)

Kadar

karbon

monoksida

serum

meningkat

pada

cedera inhalasi asap.

2.

Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines
for planning and documenting patient care mengemukakan
beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan

dengan

obtruksi

trakeabronkial;edema

mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah

leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan

dengan

Kehilangan

Peningkatan

cairan

kebutuhan

melalui

status

rute

abnormal.

hypermetabolik,

ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

cedera

inhalasi

torakal

sekunder

asap

atau

terhadap

sindrom

luka

bakar

kompartemen
sirkumfisial

dari dada atau leher.

Resiko
Pertahanan

tinggi
primer

infeksi
tidak

berhubungan
adekuat;

dengan
kerusakan

perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan

sekunder

tidak

adekuat;

penurunan

Hb,

penekanan

respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh
debridemen luka.

Resiko

tinggi

perubahan/disfungsi

kerusakan

perfusi

neurovaskuler

jaringan,
perifer

19

berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah

arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas
dengan edema.

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak
50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan

kekuatan dan tahanan.

Kerusakan

integritas

kulit

berhubungan

dengan

Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi

lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10

Gangguan

citra

berhubungan
traumatik

tubuh

dengan
peran

(penampilan

krisis

klien

situasi;

tergantung,

peran)
kejadian

kecacatan

dan

nyeri.

11

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan

pengobatan

interpretasi
informasi.

informasi

berhubungan
Tidak

dengan

mengenal

Salah
sumber

1
Rencana Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Resiko

bersihan

nafas

tidak

berhubungan

Tujuan dan

Kriteria Hasil
jalan Bersihan
jalan Kaji

efektif nafas
Kriteria

trakheobronkhial;

Bunyi

oedema
kompressi
nafas .

mukosa; vesikuler,
jalan dalam
normal,

Rasional
refleks Dugaan cedera inhalasi

tetap gangguan/menelan;

dengan efektif.

obstruksi

Intervensi

perhatikan pengaliran air

Hasil

: liur,

ketidakmampuan Takipnea, penggunaan otot

nafas menelan,

serak,

batuk bantu,

RR mengi.
batas Awasi

perubahan
frekuensi,

bebas kedalaman

dispnoe/cyanosis.

sianosis

sputum

irama, menunjukkan

pernafasan

perhatikan

dan
terjadi

; distress pernafasan/edema

adanya paru

dan

kebutuhan

pucat/sianosis dan sputum intervensi medik.

mengandung

karbon

merah muda.

atau
Obstruksi

jalan

nafas/distres
Auskultasi

paru, dapat

perhatikan

terjadi

sangat

stridor, cepat atau lambat contoh

mengi/gemericik,
penurunan

pernafasan

bunyi

sampai

48

nafas, terbakar.

jam

setelah

2
batuk rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan
atau

adanya

pucat atau karbon monoksida.

warna

buah

pada

kulit

merah
cidera

ceri Meningkatkan
yang paru

optimal/fungsi

pernafasan.

Tinggikan

kepala

tempat Bilakepala/leher

tidur. Hindari penggunaan terbakar,

bantal

ekspansi

di

bawah

sesuai indikasi

bantal

kepala, menghambat

dapat

pernafasan,

menyebabkan nekrosis pada

kartilago

telinga

yang

terbakar dan meningkatkan

Dorong

batuk/latihan konstriktur leher.

nafas dalam dan perubahan Meningkatkan

posisi sering.

paru,

ekspansi

memobilisasi

dan

Hisapan (bila perlu) pada drainase sekret.

perawatan
pertahankan
steril.

ekstrem, Membantu
teknik jalan
tetapi

mempertahankan
nafas

bersih,

harus

dilakukan

kewaspadaan karena edema

mukosa

dan

inflamasi.

3
Tingkatkan
suara
kemampuan
dan/atau

istirahat Teknik steril menurunkan

tetapi

kaji risiko infeksi.

untuk
menelan

bicara Peningkatan
sekret sekret/penurunan

oral secara periodik.

kemampuan

untuk

menunjukkan
Selidiki

perubahan edema

perilaku/mental
gelisah,

menelan

peningkatan

trakeal

dan

dapat

contoh mengindikasikan kebutuhan

agitasi,

kacau untuk intubasi.

mental.

Meskipun

sering

berhubungan dengan nyeri,

Awasi 24 jam keseimbngan perubahan kesadaran dapat
cairan,

perhatikan menunjukkan

variasi/perubahan.

terjadinya/memburuknya
hipoksia.
Perpindahan
kelebihan

Lakukan
Berikan

pelembab

risiko

atau

penggantian

program cairan

kolaborasi meliputi :

cairan

meningkatkan
edema

paru.

O2 Catatan : Cedera inhalasi

melalui cara yang tepat, meningkatkan

kebutuhan

4
contoh masker wajah

cairan sebanyak 35% atau

Awasi/gambaran seri GDA

lebih karena edema.

O2

memperbaiki

hipoksemia/asidosis.
Pelembaban

menurunkan

pengeringan
Kaji ulang seri rontgen

saluran

pernafasan dan menurunkan

viskositas sputum.
Data dasar penting untuk

Berikan/bantu fisioterapi pengkajian lanjut status

dada/spirometri intensif.

pernafasan
untuk

dan

pedoman

pengobatan.

kurang

dari

50,

PaO2
PaCO2

lebih besar dari 50 dan

Siapkan/bantu
atau

trakeostomi

indikasi.

intubasi penurunan pH menunjukkan

sesuai inhalasi

asap

dan

terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan

menunjukkan

atelektasis/edema

paru

tak dapat terjadi selama

5
2

hari

setelah

terbakar
Fisioterapi

dada

mengalirkan area dependen

paru,

sementara

spirometri

intensif

dilakukan

untuk

memperbaiki

ekspansi

paru,

sehingga

meningkatkan

fungsi

pernafasan dan menurunkan

atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan bila
jalan
luka
Resiko

tinggi Pasien

kekurangan

volume mendemostrasikan

cairan
dengan

berhubungan status

dapat Awasi
cairan

tanda

Perhatikan

vital,

bakar

edema

atau

mempengaruhi

fungsi paru/oksegenasi.
CVP. Memberikan pedoman untuk

kapiler

dan kekuatan nadi perifer.

Kehilangan biokimia membaik.

nafas

dan penggantian

cairan

mengkaji
kardiovaskuler.

dan

respon

6
cairan

melalui

abnormal.
kebutuhan

pemasukan.
perdarahan.

evaluasi: Awasi

Peningkatan tak
:

hypermetabolik,
ketidak

rute Kriteria

pengeluaran

ada dan

status manifestasi

Kehilangan elektrolit
dalam

jenisnya. Penggantian

cairan

Observasi warna urine dan dititrasi

dehidrasi,
cukupan resolusi

berat

urine

hemates sesuai indikasi.

oedema,

untuk

meyakinkan

rata-2

pengeluaran

serum

urine

30-50

cc/jam pada orang dewasa.

batas Perkirakan drainase luka Urine berwarna merah pada

normal,

haluaran dan

urine

atas

di

kehilangan

yang kerusakan

30 tampak

karena

ml/jam.

otot

masif

adanyadarah

dan

keluarnya mioglobin.
Peningkatan permeabilitas
Timbang

berat

badan kapiler,

setiap hari

perpindahan

protein, proses inflamasi

dan

kehilangan

Ukur lingkar ekstremitas melalui

yang

terbakar

tiap

cairan
evaporasi

hari mempengaruhi

sesuai indikasi

volume

sirkulasi dan pengeluaran

urine.

Selidiki perubahan mental

Penggantian
tergantung
badan

cairan
pada

berat

pertama

dan

7
Observasi

distensi perubahan selanjutnya

abdomen,hematomesis,feces

Memperkirakan

hitam.

oedema/perpindahan cairan

Hemates

drainase

NG

dan yang mempengaruhi volume

feces secara periodik.

Lakukan

luasnya

sirkulasi dan pengeluaran

program urine.

kolaborasi meliputi :
Pasang

Penyimpangan pada tingkat

pertahankan kesadaran

kateter urine

dapat

mengindikasikan

ketidak

adequatnya
Pasang/

volume

pertahankan sirkulasi/penurunan

ukuran kateter IV.

Berikan

perfusi serebral

penggantian Stres

(Curling)

cairan IV yang dihitung, terjadi

elektrolit,

plasma, dari

albumin.

luka

pada

semua

ulcus
setengah

bakar

pasien

yang

berat(dapat

terjadi pada awal minggu

Awasi

hasil

laboratorium

pemeriksaan pertama).
(

Hb,

elektrolit, natrium ).
Observasi

ketat

fungsi

8
Berikan

obat

sesuai ginjal

idikasi :
-

stasis

Diuretika

dan

mencegah

atau

refleks

contohnya urine.
Memungkinkan infus cairan

Manitol (Osmitrol)

cepat.
Resusitasi
-

cairan

menggantikan

Kalium

kehilangan

cairan/elektrolit
-

membantu

Antasida

dan
mencegah

komplikasi.
Mengidentifikasi
kehilangan

Pantau:
- Tanda-tanda
setiap

vital

jam

periode
setiap

darurat,
2

periode
setiap

selama

jam
jam

dan
selama

periode rehabilitasi.
-

dan

dan

penggantian

cairan dan elektrolit.

Meningkatkan
urine
tubulus

dan

pengeluaran
membersihkan

dari

debris

/mencegah nekrosis.

Warna urine.

- Masukan

kebutuhan

SDM

selama

akut,
4

darah/kerusakan

haluaran

Penggantian lanjut karena

9
setiap

jam

selama kehilangan

periode
setiap

jam

selama Menurunkan

selama

periode inhibitor

rehabilitasi.
-

Hasil-hasil
Berat

keasaman
sedangkan
histamin

menurunkan produksi asam

dan hidroklorida

JDL

laporan elektrolit.
-

dalam

darurat, jumlah besar

periode akut, setiap 8 gastrik

jam

urine

untuk

menurunkan produksi asam

setiap hidroklorida
menurunkan

badan

hari.

untuk
iritasi

vena gaster.
sentral)
setiap
jam Mengidentifikasi
penyimpangan
indikasi
bial diperlukan.

- CVP

(tekanan

Status

umum

setiap

jam.

8 kemajuan
penyimpangan

atau
dari

hasil

yang diharapkan. Periode

Pada
sakit,

penerimaan
lepaskan

(awal
48
jam
rumah darurat
semua pasca luka bakar) adalah

kritis
yang
perhiasan periode
ditandai oleh hipovolemia
dari area luka bakar.
Mulai
terapi
IV
yang yang mencetuskan individu
pakaian

dan

10
ditentukan

dengan

jarum pada

perfusi

ginjal

dan

lubang besar (18G), lebih jarinagn tak adekuat.

disukai

melalui

kulit

yang telah terluka bakar.

Bila

pasien

luka

bakar

menaglami
luas

dan

menunjukkan gejala-gejala
syok

hipovolemik,

bantu

dokter dengan pemasangan

kateter

vena

sentral

untuk pemantauan CVP.

Beritahu

dokter

haluaran

urine

bila: Inspeksi
<

adekuat

dari

30 luka bakar.

ml/jam, haus, takikardia,

CVP < 6 mmHg, bikarbonat
serum
normal,
bawah
urine
gelap.

di

bawah
gelisah,

rentang
gelap

atau

rentang Penggantian cairan cepat

TD

di penting

untuk

mencegah

normal, gagal ginjal. Kehilangan

encer cairan
melalui
terbakar

bermakna

terjadi

jarinagn

yang

dengan

luka

11
Konsultasi

doketr

manifestasi

bila bakar

luas.

kelebihan tekanan

cairan terjadi.

vena

memberikan
status

Pengukuran
sentral

data

tentang

volume

cairan

intravaskular.
Tes guaiak muntahan warna
kopi
hitam.

atau

feses

Laporkan

ter

temuan- Temuan-temuan

temuan positif.

mennadakan

ini
hipovolemia

dan perlunya peningkatan

Berikan

antasida

yag cairan.

Pada

lka

bakar

diresepkan atau antagonis luas, perpindahan cairan

reseptor histamin seperti dari ruang intravaskular
simetidin

ke

ruang

interstitial

menimbukan hipovolemi.
Pasien

rentan

pada

beban

volume

kelebihan

intravaskular
periode

selama

pemulihan

perpindahan

cairan

bila
dari

12
kompartemen

interstitial

pada

kompartemen

intravaskuler.
Temuan-temuan

guaiak

positif ennandakan adanya

perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
Mencegah

perdarahan

Luka

bakar

mencetuskan
ulkus

pasien

stres

disebabkan
sekresi

GI.
luas
pada
yang

peningkatan
hormon-hormon

adrenal dan asam HCl oleh

lambung.
Resiko

kerusakan Pasien

pertukaran
berhubungan
cedera

inhalasi

dapat Pantau

gas mendemonstrasikan
dengan oksigenasi
asap adekuat.

kadar
serum.

laporan
karbon

GDA

dan Mengidentifikasi kemajuan

monoksida dan
hasil

penyimpangan
yang

Inhalasi

dari

diharapkan.
asap

dapat

13
atau

sindrom Kriteroia

merusak

kompartemen

torakal evaluasi: RR 12-24 Beriakan suplemen oksigen mempengaruhi

sekunder terhadap luka x/mnt, warna kulit pada

bakar

sirkumfisial normal,

dari dada atau leher.

GDA

renatng
bersih,

dalam ditentukan.

normal, bantu

bunyi

tingkat

alveoli,
pertukaran

yang gas pada membran kapiler

Pasang

dengan

atau alveoli.
selang Suplemen

oksigen

nafas endotrakeal dan temaptkan meningkatkan

tak

ada pasien

pada

ventilator oksigen

sesuai

yang

jumlah
tersedia

kesulitan

mekanis

bernafas.

bila terjadi insufisiensi mekanik diperlukan untuk

pernafasan

pesanan untuk jaringan. Ventilasi

(dibuktikan pernafasan

dnegna

hipoksia, sampai

hiperkapnia,
takipnea

dukungan
pasie

dapat

rales, dilakukan secara mandiri.

dan

perubahan

sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam Pernafasan
dengan

penggunaan mengembangkan

spirometri

insentif menurunkan

dalam
alveoli,
resiko

setiap 2 jam selama tirah atelektasis.

baring.
Pertahankan
fowler,

posisi

bila

semi Memudahkan

ventilasi

hipotensi dengan menurunkan tekanan

14
tak ada.

abdomen

terhadap

diafragma.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter Luka

bakar

sekitar

bila

dapat

membatasi

terjadi

dispnea torakal

disertai dengan takipnea. ekspansi

Siapkan

pasien

pembedahan

untuk kulit

tinggi

infeksi Pasien

bebas

berhubungan

dengan infeksi.

Pertahanan

primer Kriteria

tidak

adekuat; tak

kerusakan
jaringan

evaluasi:

kulit; jaringan

dada.

demam,

luka Mengidentifikasi

Penampilan
bakar

(area

luka indikasi-indikasi

bakar, sisi donor dan kemajuan

pembentukan

perlinduingan

ekspansi

dari Pantau:
-

ada

Mengupas

(eskarotomi)

eskarotomi memungkinkan

sesuai pesanan.
Resiko

adda.

status balutan di atas penyimapngan

granulasi

sisi

traumatik. baik.

tandur

tandur

Pertahanan

sekunder

dilakukan)

tidak

adekuat;

jam.

atau
dari

bial yang diharapkan.

kulit

setiap

penurunan

Hb,

Suhu setiap 4 jam.

penekanan

respons

Jumlah makanan yang

hasil

15
inflamasi

dikonsumsi setiap kali Pembersihan dan pelepasan

makan.

jaringan

nekrotik

Bersihkan area luka bakar meningkatkan

pembentukan

setiap hari dan lepaskan granulasi.

jarinagn

nekrotik

(debridemen)
pesanan.
kolam

sesuai

Berikan
sesuai

mandi

pesanan,

implementasikan perawatan Antimikroba

yang
sisi

ditentukan
donor,

ditutup

yang

dengan

untuk membantu

mencegah

dapat infeksi.

Mengikuti

balutan prinsip

vaseline atau op site.

Lepaskan
luka

krim

sebelum

topikal

lama

aseptik

melindungi

dari infeksi.

pasien

dari

Kulit

yang

pemberian gundul menjadi media yang

krim baru. Gunakan sarung baik

untuk

kultur

tangan steril dan beriakn pertumbuhan baketri.

krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area Temuan-temuan
luka

bakar

dengan

ujung mennadakan

jari. Berikan krim secara Kultur

ini
infeksi.
membantu

16
menyeluruh di atas luka.
Beritahu
demam

dokter

drainase

mengidentifikasi

patogen

bila penyebab sehingga terapi

purulen antibiotika

yang

tepat

atau bau busuk dari area dapat diresepkan. Karena

luka

bakar,

sisi

donor balutan siis tandur hanya

atau balutan sisi tandur. diganti setiap 5-10 hari,

Dapatkan kultur luka dan sisi ini memberiakn media
berikan

antibiotika

sesuai ketentuan.

IV kultur untuk pertumbuhan

bakteri.
Kulit

Tempatkan

pasien

ruangan

khusus

adalah

pada pertama

bakar

tubuh

untuk

dan pertahanan

lakukan kewaspadaan untuk infeksi.

luka

lapisan

luas

yang dan

terhadap
Teknik

tindakan

steril

perawatan

mengenai area luas tubuh. perlindungan

Gunakan

linen

tempat lainmelindungi

pasien

tidur steril, handuk dan terhadap

infeksi.

skort

berbagai

Gunakan

untuk
skort

pasien. Kurangnya
steril, rangsang

ekstrenal

sarung tangan dan penutup kebebasan

kepala dengan masker bila mencetuskan

dan

bergerak
pasien

pada

17
memberikan perawatan pada kebosanan.
pasien.
atau

Tempatkan

radio

televisis

ruangan

pada

pasien

untuk Melindungi

menghilangkan kebosanan.
Bila

riwayat

tak

adekuat,

globulin

berikan
tetanus Ahli

rujukan

diet,
tinggi,

diet

(hyper-tet) spesialis

sesuai pesanan.
Mulai

tetanus.

imunisasi

imun

manusia

terhadap

adalah

nutrisi

yang

dapat mengevaluasi paling

pada

beriakn
diet

ahli baik

protein pasien
tinggi diet

status
dan
untuk

nutrisi

merencanakan
emmenuhi

kalori. Berikan suplemen kebuuthan

nutrisi

nutrisi

Nutrisi

seperti

ensure penderita.

atau sustacal dengan atau adekuat

antara makan bila masukan penyembuhan
makanan kurang dari 50%. memenuhi
Anjurkan NPT atau makanan energi.
enteral

bial

pasien

dapat makan per oral.

tak

memabntu
luka

dan

kebutuhan

18
Nyeri
dengan

berhubungan Pasien

Kerusakan mendemonstrasikan

kulit/jaringan;
pembentukan
Manipulasi

dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik

hilang

cidera
debridemen luka.

prn

30

sebelum

dan diperlukan utnuk memblok

menit jaras nyeri dengan nyeri

prosedur berat.

nyeri, keefektifannya.

melaporkan

analgesik

IV

Anjurkan luka
bila

rileks.

obat

bakar

luas

luka disebabkan

nyaman, bakar luas.

IM

interstitial

berkenaan

tubuh Pertahankan

pintu

yang
oleh

perpindahan

ekspresi wajah dan

postur

Absorpsi

evaluasi: perawatan luka. Evaluasi buruk pada pasien dengan

contoh menyangkal
perasaan

diresepkan

dari sedikitnya

edema. ketidaknyamanan.
jaringan Kriteria

yang

narkotik

dnegan

kamar peningkatan permeabilitas

tertutup, tingkatkan suhu kapiler.

ruangan

dan

berikan Panas

selimut

ekstra

dan

untuk melalui

memberikan kehangatan.

air

jaringan

bakar,

ayunan

temapt

di

tidur

diperlukan.

luka

menyebabkan

hipoetrmia.
Berikan

hilang

atas eksternal

Tindakan
ini

bila menghemat

membantu
kehilangan

panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan

Bantu

dengan

pengubahan badan

jauh

dari

berat
linen

19
posisi setiap 2 jam bila temapat
diperlukan.
bantuan

tidur

Dapatkan luka

tambahan

dan

sesuai pemajanan

terhadap
menuurnkan

ujung

saraf

kebutuhan, khususnya bila pada aliran udara.

pasien tak dapat membantu Menghilangkan
membalikkan

badan pada

sendiri.

tekanan

tonjolan

dependen.
adekuat
selama

pada

tulang
Dukungan

luka

gerakan

bakar

membantu

meinimalkan
Resiko

tinggi Pasien

kerusakan

menunjukkan Untuk

perfusi sirkulasi

jaringan,

adekuat.

perubahan/disfungsi

Kriteria

neurovaskuler
berhubungan

Penurunan/interupsi
aliran
bakar

seputar diraba.

ekstermitas indikasi-indikasi

evaluasi: pantau

atau

status penyimpangan

kulit neurovaskular

dari

hasil

dari yang diharapkan.

menyangkal ekstermitas setaip 2 jam.

kebas

contoh perifer

ketidaknyamanan.
yang Mengidentifikasi

bakar

atau luka bakar listrik, kemajuan

darah kesemutan,

arterial/vena,
luka

tetap mengitari

perifer warna
dengan normal,

luka

dan Pertahankan

ekstermitas Meningkatkan aliran balik

nadi bengkak ditinggikan.

dapat

vena

dan

pembengkakan.
Beritahu

dokter

dengan

menurunkan

20
ekstremitas

dengan

segera bila terjadi nadi Temuan-temuan

edema.

berkurang,
kapiler

ini

pengisian menandakan
buruk,

penurunan

keruskana

atau sirkualsi distal. Dokter

sensasi. dapat

mengkaji

tekanan

Siapkan untuk pembedahan jaringan untuk emnentukan

eskarotomi

sesuai kebutuhan

pesanan.

terhadap

intervensi

bedah.

Eskarotomi (mengikis pada

eskar)

atau

fasiotomi

mungkin diperlukan untuk

memperbaiki
Kerusakan
kulit

b/d

integritas Memumjukkan
kerusakan regenerasi

permukaan
sekunder

kulit jaringan
destruksi Kriteria

lapisan kulit.

penyembuhan
waktu

pada

luka bakar.

adekuat.
Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan

informasi

kedalaman

kebutuhan

luka, dasar

perhatikan
hasil: nekrotik

Mencapai

sirkulasi

tentang

jaringan penanaman
dan

kulit

kondisi kemungkinan

sekitar luka.

tentang

tepat

dan

petunjuk

sirkulasi

pada

aera graft.

area Lakukan
bakar

perawatan
yang

tepat

luka
dan Menyiapkan jaringan untuk

tindakan kontrol infeksi.

penanaman dan menurunkan

21
resiko
Pertahankan

infeksi/kegagalan

penutupan kulit.

luka sesuai indikasi.

Kain

nilon/membran

silikon

mengandung

kolagen
Tinggikan area graft bila yang
mungkin/tepat.
Pertahankan

porcine

peptida

melekat

pada

luka

sampai

permukaan

posisi

diinginkan

yang lepasnya atau mengelupas

dan secara

imobilisasi

area

spontan

bila repitelisasi.

diindikasikan.

Menurunkan
pembengkakan

Pertahankan
diatas

balutan resiko

area

dan/atau

kulit

graft
sisi

pemisahan

graft.

baru Gerakan jaringan dibawah

donor graft

sesuai indikasi.

/membatasi

dapat

mengubah

posisi yang mempengaruhi

penyembuhan optimal.

Cuci

sabun Area

mungkin

ditutupi

ringan, cuci, dan minyaki oleh

bahan

dengan

dengan

sisi

dengan

krim,

beberapa permukaan tembus pandang

22
waktu

dalam

sehari, tak reaktif.

setelah

balutan

dilepas

dan penyembuhan selesai.

Lakukan

program donor

kolaborasi :
-

Siapkan

prosedur
biologis.

Kulit graft baru dan sisi

yang

sembuh

memerlukan
/

perawatan

bantu khusus

untuk

bedah/balutan mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit diambil dari
kulit

orang

itu

sendiri/orang lain untuk

penutupan sementara pada
luka
kulit

bakar
orang

ditanam.

luas
itu

sampai
siap

23

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical
Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth
Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal.
752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi
Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan
University Press. Surabaya.
Doenges

M.E. (1989). Nursing

Planning Patient Care
Company. Philadelpia.

Luka

Bakar.

Airlangga

Care Plan. Guidlines for

(2 nd ed ). F.A. Davis

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical

Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B.
Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah.
volume
2,
(terjemahan).
Penerbit
Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner,

Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan

Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G.
Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi

9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak

&

Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan

Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta.