TUTORIAL KLINIK

MEDULA SPINALIS
Paraparesis

Disusun Oleh :
Loury Priskila P
Monica Dewi Asih B.C
Monica Roly Vonita
Yosephine Muliana

42100015
42100016
42100017
42100018

Dosen Pembimbing :
dr. L. Laksmi Asanti, Sp. S. (K)
KEPANITERAAN KLINIK SARAF RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
PERIODE 22 AGUSTUS 2016 17 SEPTEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2016

STATUS PASIEN SARAF

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. W
Usia
: 35 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Wonosari, Gunung Kidul
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga

II.

ANAMNESA
A. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak bawah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan tiba-tiba, kedua kaki terasa lemah sehingga tidak bisa
berdiri. Pasien juga mengeluhkan kesemutan yang terasa mulai dari ujung jari
kaki hingga seluruh kaki. Wajah perot (-), benturan kepala (-), nyeri kepala (-).
Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-)
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes mellitus (-)
Hipertensi (-)
Hiperkolesterol (-)
Tremor (-)
Epilepsi (-)
Penyakit jantung (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Mellitus (-)
Hipertensi (-)
Penyakit Jantung (-)
Kejang (-)
E. Riwayat Pengobatan
- Pasien belum melakukan pengobatan sama sekali.
- Fisioterapi
F. Riwayat Alergi
Pasien dan keluarga menyangkal memiliki riwayat alergi.
G. Riwayat Gaya Hidup
Jarang olahraga
Pola makan : 2 kali sehari
Konsumsi alkohol (-)
2


III.

Konsumsi napza (-)

PEMERIKSAAN FISIK
1. Deskripsi umum
Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Suhu
: 36,70C
Napas
: 20x/menit
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
peningkatan jugular venous pressure (-)
4. Thorax
Paru
Inspeksi
: dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: perkusi sonor
Auskultasi
: vesikuler (+/+), tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi
: ictus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
Perkusi
: redup
Auskultasi
: suara S1 normal dan S2, murmur(-), gallop S3 S4 (-)
5. Abdomen
Inspeksi
: supel, distensi (-), massa (-)
Auskultasi
: peristaltik usus (+) dalam batas normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
6. Ekstremitas
Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat
5
1

5
1

7. Genitalia
Tidak dilakukan
8. Vertebra
Nyeri tekan (-)
IV.

STATUS PSIKIATRIK
1. Cara berpikir
: tidak dinilai
2. Tingkah laku
: kooperatif
3. Kecerdasan
: tidak dinilai
3

4. Perasaan hati
5. Ingatan
V.

: eutimic
: baik

STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk
: normocephali
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba denyut sangat kuat pada
arteri temporalis
b. Leher
Pergerakan
: normal
Nyeri
:Valsava
:Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : Brudzinski III : Brudzinski IV : Kernig sign : A. Pemeriksaan Nervus Kranialis
1. N. Olfaktorius
Subjektif
Objektif (dengan bahan)

Kanan
Kiri
Normal
Normal
Tidak dilakukan

2. N. Opticus
Subjektif
Lapangan pandang
Melihat warna
Fundus Oculi

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
Normal
Isokor
3mm
+
+

Kiri
Normal
Normal
Isokor
3mm
+
+

3. N. Oculomotorius
Sela mata
Ptosis
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Bentuk pupil
Ukuran pupil
Refleks cahaya
Refleks Konversi

Refleks konsensuil
Diplopia

+
-

+
-

Kanan
Normal
-

Kiri
Normal
-

Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan
+

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan
+

Kanan
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
Normal
-

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal

Kanan
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal

4. N. Throclearis
Pergerakan mata ke bawah
Diplopia
5. N. Trigeminus
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka
6. N. Abduscent
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Diplopia
7. N. Fascialis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
8. N. Vestibulokoklearis
Detik arloji
Suara berbisik
Weber
Rinne
9. N. Glossofaringeus
Perasaan lidah depan
Sensibilitas
Faring

10. N. Vagus
Arcus faring
Bicara
Menelan
Nadi

Normal
Normal
Normal
Reguler

11. N. Accessorius
Mengangkat bahu
Memalingkan wajah

Kanan
Kuat
Kuat

Kiri
Kuat
Kuat

12. N. Hypoglosus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Normal
Jelas

B. Badan dan Anggota Gerak

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut
Refleks cremaster

Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis

Kanan
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
5
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Nornal
5
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

C. Anggota gerak atas (lengan)

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan
Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim

Perasaan lokalis
Refleks
Bisep
Trisep
Radius
Ulna
Mayer
Hofman tromner

Tidak dilakukan

Tidak dilakukab

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+

Kanan
Sangat Terbatas
1
Menurun
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Sangat terbatas
1
Menurun
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
+
+
-

Kiri
+
+
-

D. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan
Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis
E. Reflek Patologis dan Klonus
Refleks
Patella
Achiles
Babinski
Chaddok
Rossolimo
Mendel backthrew
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
F. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan
Laseque
O connel
Patrick
Kontra Patrick
Femoral state test
Schoeber Test

Kanan
Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
7

G. Tes Koordinasi
Cara berjalan
Romberg test
Ataxia
Disdiadokokinesis
Rebound phenomenon
Dismetric
H. Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Myoclonik
Gerakan chorea

: pasien tidak bisa berdiri dan berjalan

: pasien tidak bisa berdiri dan berjalan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
:: tidak dilakukan

::::-

I. Alat Vegetatif
Miksi
: dalam batas normal
Defekasi
: dalam batas normal
VI.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Wanita, 35 tahun, mengalami penurunan kekuatan ekstrimitas bawah
(paraparesis). Hasil normal didapatkan pada pemeriksaaan nervus cranialis. Pada
pemeriksaan reflek fisiologis didapatkan hiperrefleks dan pada pemeriksaan
refleks patologis positif. Hasil pemeriksaan meningeal sign negatif. Hasil
pemeriksan mengarah ke adanya lesi di Upper Motor Neuron.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium
Darah Lengkap:
Hb
13.8
Lekosit 8.7
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
HitungJenis:
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit

221
42.0
4.91
3
0
55
28

Monosit
Index Eritrosit :
MCV
MCH
MCHC
RDW
Kimia Darah:
GDS
Ureum
Creatinin

14 ()
85.
28.1
32.9
12.4
122
24,7
0,75

MRI : Spinal Thoracolumbal (potongan sagital)

Kesan : tidak tampak tanda myelitis yang tegas terutama di segmen VTH 11-12
VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Gangguan motorik paraparesis inferior
Diagnosis Topik
Lesi pada medulla spinalis T11-T12
Different Diagnosis Etiologi
- Tumor Medula Spinalis
- HNP
- GBS
IX.

TERAPI
1. Farmakoterapi
Cefotaxim 3x2 gr
Methylprednisolon 4x125 mg
Pantoprazole 1x1 fl
Methycobalt 2x1000 mg
2. Non Farmakoterapi
Fisioterapi

X.

PLANNING
Pemeriksanaan EMG
Pemeriksaan EEG

Rujuk spesialis saraf