TUTORIAL KLINIK

MEDULA SPINALIS
Paraparesis Inferior

Disusun Oleh :
Loury Priskila P
Monica Dewi Asih B.C
Monica Roly Vonita
Yosephine Muliana

42100015
42100016
42100017
42100018

Dosen Pembimbing :
dr. L. Laksmi Asanti, Sp. S. (K)
KEPANITERAAN KLINIK SARAF RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
PERIODE 22 AGUSTUS 2016 17 SEPTEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2016

STATUS PASIEN SARAF

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. W
Usia
: 35 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Wonosari, Gunung Kidul
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Agustus 2016

II.

ANAMNESA
A. Keluhan utama
Kedua tungkai tidak dapat digerakkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bethesda dengan keluhan kedua tungkai tidak dapat
digerakkan dan terasa lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengakui bahwa keluhan tersebut datang mendadak saat bangun tidur. Pasien
juga mengakui bahwa kedua kakinya tidak dapat merasakan apapun sejak saat
itu. Sejak saat itu pula, pasien mengaku BAK terus menerus dan tidak dapat
pasien hentikan. Pasien juga mengaku sudah beberapa hari tidak BAB dan saat
masuk rumah sakit perutnya terasa sakit.
Pasien menyangkal keluhan demam, batuk pilek dan tidak ada riwayat trauma
pada kepala dan punggung.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes mellitus (-)
Hipertensi (-)
Hiperkolesterol (-)
Tremor (-)
Epilepsi (-)
Penyakit jantung (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Mellitus (-)
Hipertensi (-)
Penyakit Jantung (-)
Kejang (-)
E. Riwayat Pengobatan

- Pasien belum melakukan pengobatan sama sekali.

- Fisioterapi
F. Riwayat Alergi
Pasien dan keluarga menyangkal memiliki riwayat alergi.
G. Riwayat Gaya Hidup
Jarang olahraga
Pola makan : 2 kali sehari
Konsumsi alkohol (-)
Konsumsi napza (-)
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Deskripsi umum
Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Suhu
: 36,70C
Napas
: 20x/menit
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
peningkatan jugular venous pressure (-)
4. Thorax
Paru
Inspeksi
: dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: perkusi sonor
Auskultasi
: vesikuler (+/+), tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi
: ictus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
Perkusi
: redup
Auskultasi
: suara S1 normal dan S2, murmur(-), gallop S3 S4 (-)
5. Abdomen
Inspeksi
: supel, distensi (-), massa (-)
Auskultasi
: peristaltik usus (+) dalam batas normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
6. Ekstremitas
Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat
5

5
3

7. Genitalia
Tidak dilakukan
8. Vertebra
Nyeri tekan (-)
IV.

V.

STATUS PSIKIATRIK
1. Cara berpikir
2. Tingkah laku
3. Kecerdasan
4. Perasaan hati
5. Ingatan

: tidak dinilai
: kooperatif
: tidak dinilai
: eutimic
: baik

STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk
: normocephali
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba denyut sangat kuat pada
arteri temporalis
b. Leher
Pergerakan
: normal
Nyeri
:Valsava
:Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : Brudzinski III : Brudzinski IV : Kernig sign : A. Pemeriksaan Nervus Kranialis
1. N. Olfaktorius
Subjektif
Objektif (dengan bahan)

Kanan
Kiri
Normal
Normal
Tidak dilakukan

2. N. Opticus
Subjektif
Lapangan pandang
Melihat warna
Fundus Oculi

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

3. N. Oculomotorius
4

Sela mata
Ptosis
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Bentuk pupil
Ukuran pupil
Refleks cahaya
Refleks Konversi
Refleks konsensuil
Diplopia

Kanan
Normal
Normal
Isokor
3mm
+
+
+
-

Kiri
Normal
Normal
Isokor
3mm
+
+
+
-

Kanan
Normal
-

Kiri
Normal
-

Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan
+

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan
+

Kanan
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
Normal
-

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal

4. N. Throclearis
Pergerakan mata ke bawah
Diplopia
5. N. Trigeminus
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka
6. N. Abduscent
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Diplopia

7. N. Fascialis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
8. N. Vestibulokoklearis

Detik arloji
Suara berbisik
Weber
Rinne

Kanan
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal

9. N. Glossofaringeus
Perasaan lidah depan
Sensibilitas
Faring
10. N. Vagus
Arcus faring
Bicara
Menelan
Nadi

Normal
Normal
Normal
Reguler

11. N. Accessorius
Mengangkat bahu
Memalingkan wajah

Kanan
Kuat
Kuat

Kiri
Kuat
Kuat

12. N. Hypoglosus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Normal
Jelas

B. Badan dan Anggota Gerak

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut
Refleks cremaster

Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim

Kanan
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
6

Perasaan lokalis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan
Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis

Kanan
Normal
5
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Nornal
5
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukab

Refleks
Bisep
Trisep
Radius
Ulna
Mayer
Hofman tromner

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+

Kanan
Sangat Terbatas
1
Menurun
Menurun
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Sangat terbatas
1
Menurun
Menurun
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
+
+
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+
+
+

C. Anggota gerak atas (lengan)

D. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan
Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis
E. Reflek Patologis dan Klonus
Refleks
Patella
Achiles
Babinski
Chaddok
Rossolimo
Mendel backthrew
Schaefer

Oppenheim

F. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan
Laseque
O connel
Patrick
Kontra Patrick
Femoral state test
Schoeber Test

Kanan
Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

G. Tes Koordinasi
Cara berjalan
Romberg test
Ataxia
Disdiadokokinesis
Rebound phenomenon
Dismetric
H. Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Myoclonik
Gerakan chorea

: pasien tidak bisa berdiri dan berjalan

: pasien tidak bisa berdiri dan berjalan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
:: tidak dilakukan

::::-

I. Alat Vegetatif
Miksi
: terganggu
Defekasi
: dalam batas normal
VI.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Wanita, 35 tahun, datang ke IGD RS Bethesda dengan keluhan kedua tungkai
tidak dapat digerakkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul mendadak
tanpa disertai penyakit pendahulu. Kedua tungkai juga tidak dapat merasakan
apapun. BAK tidak dapat dikontrol pasien. Tidak ada riwayat trauma pada kepala
maupun punggung.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Rutin
8

Jenis Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

10,4
31,7
8.700
566.000

2. Kimia Darah
Jenis Pemeriksaan
GDS
GDS 1-2
Ureum
Creatinin
Asam urat
Cholesterol total
HDL/LDL
Triglycerid
Bilirubin Total/ direct
SGOT
SGPT
Gamma GT
Alkali Phospatase
Total Protein
Albumin/Globulin
Natrium
Kalium
Calcium

Nilai
122
24,7
0,75
-/-/ 142
3,5
106

MRI : Spinal Thoracolumbal (potongan sagital)

VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Paraparesis inferior
Diagnosis Topik
Lesi pada medulla spinalis
Different Diagnosis Etiologi
- Tumor Medula Spinalis
- Multiple Sklerosis
- Stroke Medula Spinalis
IX.

TERAPI
1. Farmakoterapi
Ceftriaxone 2x1 gr
Ranitidin
Asam Mefenamat 500 mg
Metilprednisolon
2. Non Farmakoterapi
Fisioterapi

X.

PLANNING
Pemeriksanaan EMG
Pemeriksaan EEG
Rujuk spesialis saraf

10

XI.

PROGNOSIS

a) Ad Vitam
b) Ad Functionam
c) Ad Sanationam

: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Malam
: Dubia ad Malam

11