DMK INTERNA BESAR

Andronikus Dharmawan

011131519

Pembimbing:
Novira Widajanti, dr., Sp.PD, FINASIM

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO - SURABAYA
2013

KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. T

No. Register

: 12.37.66.66

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 31 tahun

Alamat

: Sidoarjo

Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja (dulu sebagai cleaning service)

Status

: Menikah

II. KELUHAN UTAMA

Sesak
III. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
1. Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien datang dengan keluhan sesak, sesak dirasakan sejak 1 minggu SMRS,
memberat saat pagi hari SMRS. Menurut pasien sesak hilang timbul, sesak tidak disertai
suara ngik-ngik. Sesak memberat jika pasien beraktifitas dan posisi tidur, pasien
mengaku sering ngos-ngosan setelah menyapu atau berjalan jauh, pasien juga merasa
sesak jika tidur, sehingga saat malam hari pasien sering terbangun karena sesaknya.
Sesak dirasakan membaik jika pasien miring ke kanan atau jika posisi duduk. Sesak
menghilang jika pasien istirahat. Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Batuk (+) sejak 2
minggu SMRS, batuk disertai dahak kental warna kuning, batuk darah disangkal.
Pasien juga mengeluhkan kaki dan wajahnya yang bengkak. Kaki dan wajah
dirasa mulai bengkak sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengaku wajah menjadi sembab
saat pasien bangun tidur di pagi hari dan membaik pada siang hari. Kedua kaki pasien
bengkak sehingga membuat pasien susah berjalan. Kaki dirasa lebih bengkak saat siang
hari. Bengkak di tangan disangkal, perut membesar disangkal.

Nafsu makan pasien menurun drastis, biasanya pasien makan 3x sehari dengan
nasi 1 entong + lauk pauk + sayuran. Saat sakit pasien tidak mau makan sama sekali,
setiap dicoba makan pasien merasa mual lalu muntah. Selama sakit pasien hanya minum
susu sapi segar sebanyak 2 gelas sehari. Pasien merasa berat badannya turun, baju terasa
longgar sekali. Berat badan pasien sebelum sakit kurang lebih 55 kg, namun pasien
tidak tahu berat badannya saat ini. Pasien juga mengeluh lemas badan sejak 1 minggu
SMRS, sebelumnya pasien juga sering merasa mudah lelah sejak 2 bulan SMRS
sehingga pasien keluar dari pekerjaannya.
Demam dan nyeri kepala disangkal, nyeri dada disangkal, berdebar-debar
disangkal, nyeri ulu hati (+) hilang timbul sejak 2 minggu SMRS dirasakan seperti
tertimpa beban. BAK pasien sedikit-sedikit, warna lebih kuning daripada sebelum
pasien sakit, tiap kencing sekitar gelas aqua, sehari kencing 3x, nyeri kencing (+).
Pasien tidak bisa BAB selama sakit (kurang lebih 1 minggu tidak BAB), biasanya
pasien BAB 2 hari 1x.
2. Anamnesis Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
2. Pasien tidak pernah MRS karena keluhan sesak, pasien MRS saat melahirkan
3. Riwayat kencing manis disangkal
4. Riwayat darah tinggi (+) sejak melahirkan anak yang ke-2 (6 bulan yang lalu),
menurut pasien tensi tertinggi 180/110 mmHg, pasien tidak minum obat hipertensi
5. Riwayat asma dan alergi disangkal
6. Riwayat penyakit jantung dan ginjal sebelumnya disangkal
3. Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga
1. Ibu pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya (bengkak di kaki) dan didiagnosa
2.
3.
4.
5.

sakit ginjal, rutin kontrol, tidak pernah HD

Riwayat kencing manis disangkal
Ibu pasien memiliki darah tinggi
Riwayat asma dan alergi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

4. Anamnesis Psikososial
1. Pendidikan
2. Pekerjaan
3. Perkawinan

: SMP
: Tidak bekerja (dulu sebagai cleaning service)
: Menikah
3

4. Kebiasaan
a. Olahraga
b. Kopi
c. Jamu

:
: (-)
: (-)
: Pasien minum jamu beras kencur yang dibuat sendiri sejak 1

tahun yang lalu. Pasien minum jamu 3x dalam seminggu.

d. Merokok
: (-)
e. Alkohol
: (-)
5. Anamnesis Makanan
Sebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari dengan 1 entong nasi + lauk
pauk + sayuran. Sejak sakit pasien tidak mau makan sama sekali, hanya minum susu
sapi segar 2 gelas/hari.
6. Anamnesis Umum (Review of System)
1.

Kulit

: hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-), ruam (-), gatal (-),

bersisik (-)

2.

Kepala

: pusing (-), sakit kepala (-), trauma kepala (-)

3.

Mata

: nyeri (-), merah (-), gatal (-), penglihatan ganda (-)

4.

Telinga

: berdenging (-), nyeri (-), sekret (-)

5.

Hidung & Sinus : sering pilek (-), hidung buntu (-), bersin (-)

6.

Mulut

: perdarahan gusi (-), sariawan (-), merot (-)

7.

Leher

: nyeri (-), tumor (-), struma (-)

8.

Jantung

: nyeri dada (-), berdebar (-), dispneu on effort (+), PND (+)

9.

Paru

: batuk (+), dahak (+), batuk darah (-), sesak nafas (+), nyeri (-),
wheezing (-)

10. Alat Pencernaan : mual (+), muntah (+), gangguan menelan (-), nyeri perut (+),
perubahan kebiasaaan BAB (+), nafsu makan berkurang (+)
11. Saluran Kencing : sering kencing (-), tidak bisa kencing (-), kencing nyeri (+),
kencing keruh (-), sering kencing malam hari (-), kencing darah
(-)
12. Alat Kelamin

: tidak dievaluasi

13. Alat Gerak

: nyeri sendi (-), kemerahan sendi (-), gangren (-), kelumpuhan(-)

14. Sistem Saraf

: nyeri kepala (-), pusing (-), vertigo (-), kejang (-), lumpuh (-),
tremor (-), gangguan daya ingat (-), gangguan berbahasa (-)

15. Endokrin

: banyak berkeringat (-), polidipsi (-), poliuri (-), polifagi (-),

berat badan turun (+), nafsu makan turun (+)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Kondisi pasien : Lemah
Keadaan sakit

: Berat

GCS

: 456

Suhu

: 36,4C (aksiller)

Nadi

: 88x/menit, teratur, kuat

Tekanan darah : 120/70 mmHg (berbaring, lengan kanan)

Pernafasan

: 18x/menit

Suara bicara

: Normal

Gizi

: Cukup

Kulit

: tonus normal, turgor normal

2. Kepala Leher
Umum : fasies leonina (-), mongolisme (-), fullmoon face (-), parese N.VII (-)
Mata

: konjungtiva anemis +/+

edema palpebra +/+
sklera icterus -/pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm
reflex cahaya +/+

Telinga : bentuk normal, lubang telinga normal, pendengaran normal

Hidung : penyumbatan (-), deviasi septum (-), perdarahan (-), bau (-)
Mulut

: bibir kering (-), perdarahan gusi (-), mukosa pucat (+), faring hiperemi
(-)

Leher
o
o
o
o
o
o

Umum : kaku kuduk (-), skrofuloderma (-), retraksi supraclavikula (-)

Kelenjar limfe
: pembesaran (-), virchows node (-)
Trakea
: di tengah
Tiroid
: pembesaran (-)
Vena jugularis
: distensi (-)
Arteri carotis
: pulsasi (+), thrill (-), bising (-)
5

3. Toraks
a. Umum
o Bentuk

: normal (+), kifosis (-), skloliosis (-), tumor (-)

o Retraksi

: tidak didapatkan retraksi

o Kulit

: spider navi (-), kolateral (-)

o Axilla

: pembesaran kelenjar limfe (-), bulu rontok (-), hyperhidrosis (-)

b. Paru
Pemeriksaan
INSPEKSI
Pergerakan
PALPASI
Pergerakan
Fremitus raba
Nyeri
PERKUSI
Suara ketok
Nyeri ketok
Batas atas hepar
AUSKULTASI
Suara nafas
Fremitus auditori
Suara amforik
Suara tambahan paru/pleura:
Suara gesek pleura
Mediastinum
Suara Percakapan
Bronkofoni/Egofoni
Ronkhi
Wheezing

Depan
Kanan
Kiri

Belakang
Kanan
Kiri

Kesan simetris

Kesan simetris

Kesan simetris
Dextra bawah
menurun
-

Kesan simetris
Dextra bawah
menurun
-

Sonor
Sonor
Redup
-

Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Redup
Sulit dievaluasi

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Ves turun Vesikuler
+
+
+
+
Menurun
+
-

Sonor
Sonor
Sonor
-

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Ves turun Vesikuler
+
+
+
+
Menurun
+
6

c. Jantung dan Sistim Kardiovaskuler

Tekanan Vena Sentral: tidak ada peningkatan JVP

Jantung
Inspeksi
Iktus

: tak tampak

Pulsasi jantung

: tak tampak

Palpasi
Iktus

: teraba, ICS VI 1 cm lateral MCL sinistra

Pulsasi jantung

: teraba letak apex

Getaran (thrill)

: (-)

Perkusi
Batas kanan

: Sulit dievaluasi

Batas kiri

: ICS VI 1 cm lateral MCL sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara 2

: tunggal, intensitas normal

Suara 3, suara 4

: tidak ada

Bising jantung

: murmur sistolik grade III/VI di apex

menjalar ke axilla

Systolic ejection click

: tidak ada

Opening snap

: tidak ada

Bising gesek perikard

: tidak ada

4. Abdomen

Inspeksi
Bentuk

: flat

Umbilikus

: masuk ke dalam

Kulit

: mengkilat (-), sikatriks (-), kolateral (-)

Hernia

: (-)

Massa

: (-)

Auskultasi
Peristaltik usus (bising usus)

: normal
7

Palpasi
Turgor

: normal

Tonus

: normal

Nyeri tekan

: tidak ada

Krepitasi

: tidak ada

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba
nyeri ketok CVA (-)
Flank mass (-)

Kandung empedu

: murphy sign (-)

Tes undulasi

: (-)

Perkusi
Suara

: timpanik

Shifting dullness

: (-)

Asites

: tidak ada

5. INGUINAL-GENITAL-ANUS
Hernia

: tidak ada

Pembesaran KGB

: tidak ada

Tumor dan deformitas

: tidak ada

6. EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah
Kulit

: kering, eritema palmaris (-)

Akral

: hangat, kering, pucat

Deformitas

: (-) / (-)

Edema

: pitting edema bilateral dorsum pedis dan pretibial +/+

Petechiae

: (-) / (-)

Refleks biceps

: (+) / (+)

Refleks triceps

: (+) / (+)

Refleks patologis : (-) / (-)

Tulang Belakang
8

Tidak ada deformitas

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kimia Klinik
BUN
69 ()
Alb
3,0 ()
Bili. Direk
0,23
Glukosa
132
SK
13,51 ()
SGOT
22
SGPT
21
Bili. Total
0,54
Kalsium
7,2 ()
CRP Kimia
11,7 ()
Elektrolit
Na
133
K
4,0
Cl
102
Lain-lain
HbsAg Rapid Test
Negative

GLU
BIL
KET
SG
BLD
pH
PRO
URO
NIT

Negative
Negative
Negative
1,010
2+
6,0
3+
3,2
Negative

pH
pCO2
pO2
HCO3
TCO2

7,44 ()
24 ()
125
16,3 ()
17,0

WBC
LY
MO
GR
LY#
MO#
GR#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

Hematologi
9.600
14,4 %
10,6%
75%
1.400
1.000
7.200
3,25 x 106 ()
8,4 ()
28,3% ()
87,0
25,8
29,7
13,5
362.000
7,3

Urine Lengkap
LEU
Colour
Clarity
Eri (Mikroskopik)
Leu (Mikroskopik)
Epi (Mikroskopik)
Kristal (Mikros)
Silinder (Mikros)
Lain-lain (Mikros)
BGA
BEecf
SO2
Temp alat
AaDO2

2+
Yellow
Clear
2-5
2-5
Sedikit
-7,9 ()
99
37
-6

Kimia Klinik dan Elektrolit

GDA
Alb
BUN
SK

92
2,3 ()
54 ()
14,6 ()

2,4 ()
50 ()
13,9 ()
9

Na
K
Cl

132
3,6
99

C3
C4
ANA Test

135
3,6
99
Imunologi
59,5
21,8
11,39 (normal/negative)

Foto Thoraks
Kesan
: Efusi pleura dextra
Cardiomegaly
Penebalan hilus kanan
Trial Pungsi Cairan Pleura
Hasil negatif

10

VI.

PROBLEM LIST
TPL

PPL

Assessment

- Sesak 1 minggu
SMRS
- Sesak saat
aktivitas (jalan
jauh, menyapu)
- Sesak membaik
jika
duduk/miring
kanan
- Sering terbangun
malam hari
karena sesak
- Batuk berdahak
warna kuning
sejak 2 minggu
SMRS
- Bengkak di
kedua kaki dan
wajah
- Nafsu makan
menurun
- Mual
- Muntah
- Berat badan

- Dyspneu
- Edema wajah dan
kaki
- Nausea, vomiting
- Nafsu makan dan
BB turun
- Lemas badan
- BAK sedikit,
pekat, nyeri
- Riw. HT, riw.
Minum jamu
- Riw. Ibu sakit
ginjal dan HT
- Konjungtiva
anemis
- Kelopak edema
- Pitting edema
bilateral dorsum
pedis dan pretibial
- BUN/SK,
Alb, CRP
Kimia
- RBC, HGB,
HCT
- Proteinuria,

CKD St. V dd
ACKD

Planning
-

Dx
DL, BUN/SK,
Alb, SE evaluasi
RFT
UL
USG Abdomen

Tx
- Diet TKCPRG 1900
kkal/hari
- Restriksi cairan input =
output
- Inj. Furosemid 2 x 1
amp

Mx
- VS
- Keluhan
pasien
- Produksi
urin
- Tanda gagal
nafas
-

Ed
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarganya
mengenai
penyakit yang di
derita pasien
Menjelaskan
mengenai
pemeriksaan
tambahan yang
mungkin
diperlukan untuk
menegakkan
diagnosis
Menjelaskan
tentang
komplikasi yang
mungkin timbul
Menjelaskan
mengenai terapi
yang akan
diberikan dan
efek sampingnya
Menjelaskan
11

menurun
Nyeri ulu hati
Lemas badan
BAK sedikitsedikit, warna
pekat, nyeri saat
BAK (+)
Tidak bisa BAB
Riw. HT
Riw. Ibu sakit
ginjal dan HT
Riw. Minum
jamu-jamuan
Konjungtiva
anemis
Kelopak mata
edema
Frem. Raba paru
D bawah
menurun
Perkusi paru D
bawah redup
Suara nafas paru
D bawah
vesikuler
menurun
Palpasi IC di ICS
VI 1 cm lat MCL

hematuria,
lekosituria
- BGA: alkalosis
respiratorik
kombinasi
metabolik

- Lemas badan
- Konjungtiva
anemis
- RBC, HGB,
HCT

- Dyspneu
- Dyspneu
membaik jika
miring kanan
- Batuk
- Frem. Raba paru
D bawah menurun
- Perkusi paru D
bawah redup
- Suara nafas paru
D bawah vesikuler
menurun

- DL serial
- HDT
- SI/TIBC

- Atasi penyakit dasar

- Transfusi PRC hingga
Hb 8 g/dL

- VS
- Keluhan
pasien
- Reaksi
transfusi

- Chest fisioterapi

- VS
- Keluhan
pasien
- Tanda gagal
nafas

Anemia
-

Trial pungsi
BGA jika sesak
CXR evaluasi
Analisa cairan
pleura
- Smear gram/BTA
Efusi Pleura D
cairan pleura
minimal
- Kultur
aerob/anaerob
cairan pleura

tentang prognosis
penyakit pasien
- Menjelaskan
mengenai
pembatasan
konsumsi cairan
dan diet pasien

12

sinistra
Murmur sistolik
gr. III/VI di apex
menjalar ke
axilla
Pitting edema
bilateral dorsum
pedis dan
pretibial
CXR: efusi
pleura D,
cardiomegaly,
penebalan hilus
D
BUN/SK,
Alb, CRP
Kimia
RBC, HGB,
HCT
Proteinuria,
hematuria,
lekosituria
BGA: alkalosis
respiratorik
kombinasi
metabolik

- CXR: Efusi pleura

D
- BGA: alkalosis
respiratorik
kombinasi
metabolic
- Dyspneu on effort,
PND, orthopneu
- Edema
- Nyeri epigastrium
- Fatigue
DCFC II e.c s.
- Riw. HT
RHD
- Palpasi IC di ICS
VI 1 cm lat MCL
sinistra
- Murmur sistolik
gr. III/VI di apex
menjalar ke axilla
- Pitting edema
bilateral dorsum
pedis dan pretibial
- CXR:
cardiomegaly

- Inj. Furosemid 2 x 1
- EKG
amp
- Echocardiography - Amlodipin 1 x 10 mg
- ASTO
- Digoxin 1 x 0,125mg

- VS
- Keluhan
pasien

13

14