PRESENTASI KASUS

I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Tn. MH

Tempat/tanggal lahir

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Sunda

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

Alamat

: Kampung Ciepeundeuy, Pandeglang, Banten

Tanggal masuk

: 15 Agutus 2015, pukul 9.59 WIB

Tanggal Pemeriksaan

: 15 Agutus 2015, pukul 16.30 WIB

No. CM

: 00.19.56.28

ANAMNESA (Autoanamnesa, tgl 15 Agustus 2015, jam 16.30 WIB)

1. Keluhan Utama

: Badan Lemas

2. Keluhan Tambahan

: Mual, muntah, pusing, sering BAK, Sering haus,

Sering lapar.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS pada tanggal 15 Agustus 2015 dengan
keluhan 1 hari SMRS merasa lemas meskipun banyak makan dan minum.
Pasien juga mengeluh mual diikuti dengan muntah, muntah 2 x/hari, +
gelas belimbing, isi berupa makanan yang dimakan, darah(-). Pasien juga
mengatakan sering buang air kecil > 10 x/ hari, keluhan buang air kecil
terutama pada malam hari. Pasien sering merasa lapar, dan banyak makan,
tetapi habis makan, muntah. Pasien merasa haus dan banyak minum. Pasien
juga mengeluh pusing.
2 hari SMRS pasien mengeluh mual, diikuti muntah sebanyak 2
x/hari, muntah berupa isi makanan yang di makan, sebanyak gelas
belimbing, lemas (+), sering BAK (+), sering haus dan sering lapar. Pasien
mulai merasa pusing saat ini.

1 minggu SMRS pasien mengeluh lemas, banyak buang air kecil,

sering lapar dan sering haus. Pasien memutuskan ke puskesmas dan hasil gula
darah 500 lebih. Pasien diberi obat gula 2 macam, nama tidak diketahui oleh
pasien, yang diketahui oleh pasien 1 obat sebelum makan dan 1 obat lagi
setelah makan. Saat ini pasien belum mengeluh mual, muntah disangkal,
pusing disangkal. Kebiasaan makan makanan manis tidak dipantang oleh
pasien.
2 bulan belakangan pasien merasakan nafsu makannya sangat besar,
sering sekali merasa lapar walaupun walaupun porsinya sudah ditambah.
Pasien mengeluh sejak 2 bulan terakhir ini berat badannya terus menurun dari
70 Kg menjadi 65 Kg. Pasien tidak mengeluh pandangan matanya kabur, dan
pasien tidak mengeluh gatal-gatal pada badannya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- 1 tahun yang lalu pasien mengeluh hal yang sama, yaitu lemas, serig
buang air kecil,dengan frekuensi > 10 x/ hari, sering haus, sering lapar
dan banyak makan, tetapi pasien BB tetap tidak bertambah. Pasien merasa
tidak kuat apabila di rumah, sangat lemas, dan pada wakktu itu di rawat di
RSDKT dan di diagnose dengan DM. Pasien rutin control, rutin minum
obat.
- Pasien mengaku pernah ada penyakit darah tinggi, tetapi terkadang
normal.
- Pasien menyangkal menderita penyakit ginjal.
- Pasien menyangkal menderita penyakit jantung.
Cacar

Malaria

Batu Ginjal /

Cacar Air
Difteri

Disentri
Hepatitis

Saluran Kemih
Hernia
Penyakit

Tifus

Prostat
Wasir

Abdominalis
Skirofula
Sifilis
Gonorea
Hipertensi

Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit

Batuk Rejan
Campak
Influenza
Tonsillitis
Kholera

Pembuluh
Demam

Ulkus

Darah
Perdarahan

Remakit Akut
Pneumonia

Ventrikul
Ulkus

otak
Psikosis

Pleuritis
Tuberkulosis

Duodeni
Gastritis
Batu Empedu

Nurosis
Operasi
Kecelakaan

5. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit kencing manis pada keluarga tidak diketahui pasien.

Riwayat penyakit ginjal disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi: ibu pasien.

Hubungan

Umur

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Kesehatan
-

Meninggal
Tidak sakit
Tidak sakit
Tidak sakit

5 orang
3 orang

Hipertensi
Sehat
Sehat

Tidak sakit
Tidak sakit

6. Riwayat Kebiasaan
-

Kebiasaan merokok ada

Kebiasaan makan makanan manis, Ada

Kebiasaan minum Kopi, Ada

7. Riwayat Kerabat yang menderita penyakit

8. Anamnesis Penyakit Sistematis
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
2

Mulut
Tenggorokan
Leher
Dada
Abdomen
Saluran kemih
Katamesis
Haid
Saraf dan Otot
Ekstremitas
9. Riwayat Hidup
Tempat Lahir

: ()Rumah ( ) Rumah Bersalin ( )R.S. Bersalin

Di toloong Oleh

: ( ) Dokter ( )Bidan ()Dukun ( )Lain-lain

10. Riwayat Imunisasi

11. Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari

: 2 3 kali/hari

Jumlah/Hari

: 1 setengah pring nasi beserta lauk

Variasi/hari

: nasi, lauk, pauk, kue

Nafsu Makan

: Besar

12. Pendidikan
( )SD ( )SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejurusan ( )Akademi ( ) Tidak Sekolah
( - ) Kursus ( )
13. Kesulitan
Keuangan

: Cukup tidak ada kendala

Pekerjaan

: Wiraswasta, lancer, tidak ada kendala

Keluarga

: pasien berasal dari keluarga social ekonomi cukup

Lain-lain

: Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

: Sedang
3

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Berat Badan / TB

: 65 kg / 160 cm

Status gizi
4. Vital Sign

: Normal
: T : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup
R : 22 x/menit
S : 36,3 C (axilla)

5. Kepala
- Bentuk Kepala

: Simetris, mesocephal, venaktasi temporal (-)

- Rambut

: Hitam, distribusi merata, mudah dicabut

- Wajah

: Kulit wajah pucat dan kering

6. Mata
- Kelopak mata

: Ptosis (-/-), edema palpebra (-/-)

- Konjungtiva

: Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Papil

: Isokor, refleks cahaya (+/+)

7. Hidung
- Deformitas

: Tidak ada

- Nafas

: nafas cuping hidung tidak ada

- Deviasi septum

: Tidak ada

8. Telinga
- Deformitas

: Tidak ada

- Otore

: Tidak ada

- Nyeri tekan

: Tidak ada

9. Mulut
- Bibir

: Kering (-), Sianosis (-)

- Lidah

: Kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-)

10. Leher
- Trakea

: Tampak di tengah

- Kelenjar tyroid

: Tidak membesar

- Kelenjar limfonodi: Tidak membesar, nyeri (-)

- JVP

: Tidak meningkat

11. Dada
- Dada

: Simetris normal

- Dinding Dada

: Simetris, spider nevi (-)

Retraksi intercostal (-)
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi suprasternal (-)

12. Paru-paru
- Inspeksi

: Ketinggalan gerak (-)

Experium diperpanjang tidak ada

- Palpasi

: Vokal fremitus kanan dan kiri ada, simetris

- Perkusi

: Sonor, batas paru hepar di SIC V LMC dextra

- Auskultasi

: SD : Vesikuler
ST : Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung
- Inspkesi

: Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: Ictus cordis teraba 2 jari ke medial LMC di SIC V

LMC sinistra, tidak kuat angkat

- Perkusi

: Batas kanan atas SIC II RSB

Batas kanan bawah SIC IV RSB
Batas kiri atas SIC II LSB
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 jari ke medial

- Auskultasi

: S1 > S2, reguler

Bising tidak ada, gallop tidak ada

13. Abdomen
- Inspeksi

: Venektasi

(-),

cembung,

membuncit

(gemuk),

ekskoriasi (bekas garukan).

- Auskultasi

: Bising Usus normal

- Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, nyeri lepas

(-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, neyeri tekan
epigastrium (-).

- Perkusi

: Redup, undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-),

nyeri ketok costovertebrae (-/-).

14. Kulit
-

Inspeksi

: Eritema (-), dermatitis (-), ruam (-), ekskoriasi (-),

kulit pucat dan kering

15. Ekstremitas
- Superior

: Ulkus (-/-), deformitas (-), jari tabuh (-), ikterik (-),

sianosis (-), sensibilitas (+), kekuatan (+) baik, pitting
edema (-/-), ekskoriasi (-/-), pucat kering (-/-)

- Inferior

: Ulkus (-/+), deformitas (-), pitting edema (-/-),

sianosis (-), kekuatan (+) baik, sensibilitas (+),
ekskoriasi (-/-), pucat kering (+/+).

IV.

V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb

: 14,5 gr/dl

(13 - 16 g/dl)

Lekosit

: 25.300/L

(5000 - 10.000 /L)

Ht

: 43 %

(p : 40 48, w : 37 43 %)

Eritrosit

: 4,51 juta/L (p : 4,5 5,5, w : 4 5 juta/L)

Trombosit

: 234.000

MCV

: 85%

MCH

: 32%

MCHC`

: 33,4 g/dl

Glukosa sewaktu

: 324

(150.000 - 400.000 /L)

(< 200 mg/dl)

RESUME
1.

Anamnesis :

Pasien datang ke IGD RS pada tanggal 15 Agustus 2015 dengan keluhan 1

hari SMRS merasa lemas meskipun banyak makan dan minum. Pasien juga
mengeluh mual diikuti dengan muntah, muntah 2 x/hari, + gelas belimbing,
isi berupa makanan yang dimakan. Pasien juga mengatakan sering buang air
kecil > 10 x/ hari, keluhan buang air kecil terutama pada malam hari. Pasien
sering merasa lapar, dan banyak makan, tetapi habis makan, muntah. Pasien
merasa haus dan banyak minum. Pasien juga mengeluh pusing.
2 hari SMRS pasien mengeluh mual, diikuti muntah sebanyak 2
x/hari, muntah berupa isi makanan yang di makan, sebanyak gelas
belimbing, lemas (+), sering BAK (+), sering haus dan sering lapar. Pasien
mulai merasa pusing saat ini.
1 minggu SMRS pasien mengeluh lemas, banyak buang air kecil,
sering lapar dan sering haus. Pasien memutuskan ke puskesmas dan hasil gula
darah 500 lebih. Pasien diberi obat gula 2 macam, nama tidak diketahui oleh
pasien, yang diketahui oleh pasien 1 obat sebelum makan dan 1 obat lagi
setelah makan. Saat ini pasien belum mengeluh mual, muntah disangkal,
pusing disangkal. Kebiasaan makan makanan manis tidak dipantang oleh
pasien.
2 bulan belakangan pasien merasakan nafsu makannya sangat besar,
sering lapar. Pasien mengeluh sejak 2 bulan terakhir ini berat badannya terus
menurun dari 70 Kg menjadi 65 Kg. Pasien tidak mengeluh pandangan
matanya kabur, dan pasien tidak mengeluh gatal-gatal pada badannya.

2.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

:T

Status Gizi

: 120/80 mmHg

: 80 x/menit

: 22 x/menit

: 36,3 C

: Normal

65kg
x 100% 108,3%
(160 100)cm

Status Generalis
a Pemeriksaan kepala

: Mesocephal, distribusi merata, rambut

mudah dicabut, kulit wajah pucat dan kering

b Pemeriksaan mata

: CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-)

c Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus normal

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi

: Timpani

d Pemeriksaan Ekstremitas :
Superior

: Ulkus (-/-), krepitasi (-), edem (-/-), pucat

kering

(+/+)
Inferior

: Ulkus (-/-), krepitasi (-), edem (-/-), pucat

kering

(+/+)
3.

Pemeriksaan Penunjang (Lab darah lengkap)

-

VI.

Glukosa darah lebih dari normal = GDS 324

DIAGNOSA
- Hiperglikemia pada DM type 2
- Vomitus e.c. susp. Gastroparesis pada DM type 2

VII. DIAGNOSA BANDING

Dyspepsia pada gastritis
VIII. PENATALAKSANAAN
- Non Farmakologis
-

Pengertian diabet dan komplikasinya

Penjelasaan diit dan perencanaan makanan dengan kebutuhan menurut

berat badan/ gizi penderita

- Farmakologis
1. IVFD NACL 20 tetes/menit
2. Insulin Short Acting, diberikan sebalum makan jam 6 pagi, 11 siang, dan
sebelum makan jam 6 sore.
Bila,
GDS 201 - 250 = 5 unit insulin S.C
GDS 251 - 300 = 10 unit insulin S.C
GDS 301 - 350 = 15 unit insulin S.C
GDS > 350

= 20 unit insulin S.C

3. Antiemetik
-

Inj. Ondansetron i.v.

4. Reseptor Histamin H2 antagonis

- Inj. Ranitidin 2 x 1 i.v.
IX.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Ad Sanationam

: Dubia

Ad Fungtionam

: Dubia ad Bonam