SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________
Jabatan

: _______________________________

Alamat

: _______________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengambil honorarium Pegawai Syara dan
Guru Ngaji Tahap Kedua (Bulan Juli s/d Desember) Tahun 2013 Desa
. Sebagaimana nama tersebut di bawah ini
dengan rincian sebagai berikut:
.. orang x Rp. 420.000,- = Rp. ..
Terbilang:
..
.
I.

PEGAWAI SYARA
1. ________________________________
_
2. ________________________________
_
3. ________________________________
_
4. ________________________________
_
5. ________________________________

II
.

_
GURU NGAJI
1. ________________________________
_
2. ________________________________
_
3. ________________________________
_
4. ________________________________
_
5. ________________________________

_
6. ________________________________
Dengan telah diambilnya honor tersebut di atas, saya siap menyatakan sebagai
berikut:
1.
2.
3.

1.
2.
3.

Akan membagikan kepada yang bersangkutan/ berhak menerima;

Bertanggungjawab sepenuhnya apabila terjadi permasalahan pada pembagian
honor tersebut ;
Bersedia mengembalikan uang apabila tidak membagikan kepada yang
bersangkutan/ berhak menerimanya.
Adapun alasan saya mengambil honor tersebut di atas sebagai berikut:
Adanya Pegawai Syara dan Guru Ngaji yang tidak aktif lagi;
Jumlah Pegawai Syara dan Guru Ngaji yang ada di Desa kami melebihi quota
dari yang telah ditetapkan;

....

Demikian pernyataan ini saya buat, ditandatangani di atas materai cukup dan dapat
saya pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
.2013
Diketahui oleh

Yang Membuat Pernyataan,

Camat

Kepala Desa

.
Materai 6000

__________________________
NIP.

____________________________