KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
KAMPUS BUKIT JIMBARAN
Telp. (0361) 701812, 701954, Fax. : (0361) 701907, 702422
Laman : www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Tempat/tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat tempat tinggal
No Telpon dan HP
Fakultas/Program Studi
Jurusan
NIM

:
:
:
:
:
:
:
:

Adalah penerima beasiswa bidikmisi Angkatan Tahun . , dan selanjutnya menerangkan bahwa :
1. Saya bersedia menerima keputusan pemberian bantuan keringanan untuk membayar biaya
pendidikan sesuai dengan besaran kelompok UKT 1 (satu) bagi mahasiswa penerima
program Bidikmisi Angkatan 2012 pada semester Ganjil Tahun Akademik 2016/2017;
2. Saya sanggup menyelesaikan studi secepatnya paling lambat di semester Ganjil Tahun
Akademik 2016/2017;
3. Apabila Saya tidak dapat menyelesaikan masa studi di semester ganjil Tahun Akademik
2016/2017, saya bersedia untuk membayar biaya pendidikan sesuai dengan besaran UKT
yang berlaku di masing-masing fakultas saat ditetapkan di awal sebagai mahasiswa baru
Universitas Udayana.
4. Saya akan selalu berkoordinasi dan mengambil keputusan secara musyawarah dengan pihakpihak terkait khususnya pengelola beasiswa bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terkait
dengan pengelolaan program bidikmisi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Pembantu Dekan III
Fakultas ..........................

Bukit Jimbaran,
Yang Membuat Pernyataan

......................................
NIP.

.......................................

Materai
6000