KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALU

JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Thalua Konchi No.19 Mamboro Palu Utara Telp./Fax. (0451)491451
E-mail: poltekkeskemenkespalu@yahoo.com Website : www.poltekkespalu.ac.id

SULAWESI TENGAH

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA KELUARGA

I.

DATA DAN IDENTITAS KELUARGA

1. Kepala Keluarga
1.1 Nama
1.2 Umur
1.3 Jenis Kelamin
1.4 Pendidikan terakhir
1.5 Pekerjaan Pokok
1.6 Pekerjaan Tambahan
1.7 Agama
1.8 Suku / Kebangsaan
1.9 Alamat
1.10 Nikah yang ke
1.11 Lama Menikah
1.12 Penghasilan Keluarga

:Tn.R
:28 tahun
:laki-laki
:S1
: Honorer
::islam
:kaili/indonesia
:Jln lasoso
:1(pertama)
:1 tahun
:Rp.1.500.000

2. Data Anggota Keluarga Yang Hidup

JENIS
KELA
PENDIDIKAN
NAMA /
NO
MIN AGAMA
UMUR
L

1.

2.

3.

Reza
febrianto/
28 tahun
Siti
hadrahnin/
19 thn
Alifah nur
Hatayah/
3 bln

islam

islam

islam

Keterangan :
T
: Tamat
TT
: Tidak tamat

T
S
T

T
S

PEKERJAAN

B
S

S1

Bangunan

URT

TS
BS

: Tidak Sekolah
: Belum Sekolah

PENGHASILAN

Rp.1.50
0.000

SERUMAH

S : Sementara

TIDAK
SERUMAH

3. Genogram 3 Generasi ( Lengkap )

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan

4. Data Anggota Keluarga Yang Meninggal ( Satu Tahun Terakhir )

NO

NAMA ANGGOTA
KELUARGA

JENIS
KELAMIN

TGL/THN
MENINGGAL

UMUR
WAKTU
MENINGGAL

KETERANGAN
SEBAB MENINGGAL

Tidak ada

II.

DATA RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA ( DALAM 1 TAHUN TERAKHIR )

NO

III.

PENYAKIT YG PERNAH
DIDERITA 1 TAHUN
TERAKHIR

KESEHATAN
KELUARGA

NAMA

LAMANYA
SAKIT

PERAWATAN
PENGOBATAN

KESEHATAN LINGKUNGAN
1.

Perumahan
1.1 Status Pemilikan Rumah
1.1.1.
1.1.2
1.1.3.
1.1.4.

1.2

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

Jenis Bangunan
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4

1.3

Milik Sendiri
Kontrak
Menumpang
.
Permanen
Semi Permanen
Kayu
Gedek / Bambu

Lantai Rumah ( semen licin) Atap Rumah ( seng) kamar (4 kamar)

2

1.4
1.5

IV.

Ventilasi ( ada)
Saluran Pembuangan air Limbah : tertutup. Jarak sumber pembuangan
limbah 50 Meter

SUMBER AIR
Sumber Air Minum

1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.

Ledeng (PAM)
Sumur Gali
Sumur Pompa Tangan
Sungai
Mata Air
Penampungan Air Hujan
Sumur suntik

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.

Ledeng (PAM)
Sumur Gali
Sumur Pompa Tangan
Sungai
Mata Air
Penampungan Air Hujan
galon

)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Tempat mengambil air minum

2.

( )

Penggunaan air minum

3.
3.1.
3.2.
3.3.

V.

(
(
(
(
(
(
(

Dimasak
Kadang-kadang
Tidak dimasak

()
( ), Alasan
( ), Alasan

JAMBAN KELUARGA
Tempat pembuangan kotoran ( BAB dan BAK )

1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.

Kakus
Selokan
Kolam
Sawah

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Jenis Jamban

2.

2.1. Cemplung
( )
2.2. Angsa Latrine
( )
2.3. Septik tank
( )
2.4

( )
3. Tempat Pembuangan Limbah Keluarga (tertutup)
Jarak antara tempat pembuangan limbah dengan sumber air minum 10 meter
Jarak antara tempat pembuangan limbah dengan sumber air rumah 10 meter

VI.

SAMPAH
Tempat keluarga membuang sampah

1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.

Tempat sampah
Selokan
Sungai
Lubang tempat sampah
Sembarang tempat

(
(
(
(
(

Masalah yang menyangkut sampah

2.
Tidak ada

VII.

)
)
)
)
)

HALAMAN
3

Pemilikan

1.

: Punya ( ya

), Tidak (

),

Luas Meter

Pemanfaatan

2.
karena banyak kambing di halaman
Jika Ya : Toga (

: Ya ( ), Tidak ( ), Alasan
dan musim panas
), Warung Hidup ( ), Taman ( ), Atau .

VIII. PEMANFAATAN SARANA KESEHATAN

Apabila anggota keluarga sakit, berobat

1.

kemana :
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.

Rumah Sakit
Puskesmas, Pustu, Posyandu
Dokter Praktek, Bidan/Perawat
Dukun

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Jarak

2.

rumah

dengan

fasilitas

kesehatan :
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

IX.

0 1 Kilo meter
1 2 Kilo meter
2 3 Kilo meter
Lebih dari 3 Kilo meter

(
(
(
(

)
)
)
)

KESEHATAN IBU DAN ANAK

Anak Balita

1.
1.1.

No

Data Imunisasi dan Berat Badan

No.
Urut
Anak

1.2.

1.3.
1.4.
1.5.
1.6.

1.7.

Berat Badan
Nama Anak

I M U N I SAS I

Pertolongan
Persalinan

Lahir
Alifah nur dokter
hatayah

3 kg

Kini
5,4
kg

BCG

DPT
1 2 3

Tempat Pemeriksaan Kehamilan

2.2.1. Rumah Sakit
( )
2.2.2. Puskesmas
( )
2.2.3. Dokter Praktek
( )
2.2.4. Bidan / Perawat Praktek
( )
2.2.5. Dukun
( )
2.2.6. ..
( )
Frekuensi Pemeriksaan 3 kali per 6 Bulan
Apakah Anak ditimbang ? :
Ya
Apakah Anak Memiliki KMS ? :
Ya
Pertumbuhan dan Perkembangan Balita sesuai dengan KMS
1.6.1. Normal
( )
1.6.2. Tidak Normal
( )
Apakah ada Makanan pantang bagi anak ? :
Tidak
4

Polio
1 2

Hepatitis

3 4 1

1.8.

Apakah Anak diberikan makanan tambahan ? :

Ya , masih asi

Persalinan

2.
3.1

Persalinan terakhir
3.1.1. Tempat bersalin : BKIA ( ), Puskesmas ( ), RS ( ), Rumah ()
3.1.2. Ditolong Oleh : Dokter ( ), Bidan (), Perawat ( ), Dukun ( )
3.1.3. Proses persalinan : Normal ( ), Tidak ( )
Bila tidak, ditolong dengan : Alat ( ), Operasi ( )

Keluarga Berencana

3.
5.1.

Apakah ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ), Tidak ( )

Kalau Ya, jenis apa :
5.1.1. Pil / Suntik
( ), Jenis
5.1.2. Susuk
( )
5.1.3. IUD
( )
5.1.4.
5.2. Siapa yang mendorong ibu mengikuti KB ()
5.2.1. Kesadaran sendiri
( )
5.2.2. Disuruh Petugas Kesehatan
( )
5.2.3. Disuruh Pamong
( )
5.2.4.
5.3. Pemeriksaan : Teratur ( ), Tidak ( )
Jika Tidak, alasannya
6. Kegiatan Sehari-hari
a. Kebiasaan Tidur anggota keluarga
Ibu: tidur siang 1- 2 jam, dan pada malam hari 9 jam
Ayah: tidur siang 1 jam, dan pada malam hari 10 jam
b. Kebiasaan Makan anggota Keluarga
Makan secara teratur dengan frekuensi 3 kali sehari
c. Pola Kebiasaan Kesehatan
- Merokok (tidak ada)
- Olah raga (joging)
d. Penggunaan Waktu senggang
Menonton, menjaga anak, dan baring-baring
e. Komunikasi
Menggunakan handphone
f. Transportasi
Menggunakan sepeda motor

X.

SOSIAL EKONOMI BUDAYA SPIRITUAL

1.

Apakah Pendapatan dapat

memenuhi kebutuhan keluarga : Ya
Bila tidak, bagaimana cara mengatasinya :
( )
1.1. Meminjam dari orang lain
( )
1.2. Bantuan dari Family/Keluarga
( )
1.3.

2.

Siapa

yang

menentukan

Penggunaan Keuangan Keluarga

2.1. Kepala Keluarga
( )
2.2. Isteri
( )
2.3. Anak
( )
2.4.
3.
Apakah
ada
pembagian
tugas masing-masing anggota keluarga : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, bagaimana pengaturannya :
3.1. Ditentukan oleh kepala keluarga
( )
3.2. Oleh masing-masing anggota keluarga
( )
3.3. Oleh Ibu
( )
3.4.
4.
Apakah
ada
anggota
keluarga yang mengikuti kegiatan masyarakat
4.1. Ya ( ),
Tidak ( )
4.2. Kalau Ya kegiatan apa (gotong royong)

XI.

TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

1.
2.
3.

XII.

Cukup
()
Kurang
( )
Komentar
Keluarga mengatakan bahwa pelayanan tenaga kesehatan kurang karena bidan jarang
sekali dating kerumah untuk berkunjung ke rumah warga

MASALAH HIDUP BERSIH & SEHAT (PHBS)

No

Masalah

Dilakukan

5
6

Persalinan ditolong oleh

Nakes
Pemberian ASI Ekslusif
Penimbangan Balita
Cuci
Tangan
Sebelum
Makan
Menggunakan Air Bersih
Menggunakan Jamban

7
8
9
10

Rumah Bebas Jentik

Melakukan Aktifitas Fisik
Makan Buah & Sayur
Tidak Merokok Diruangan

2
3
4

Tidak
Dilakukan

Ket

1
kali
seminggu

XIII. LAIN-LAIN
1. PUS 1 ( satu)
2. WUS (tidak ada)

Palu, 09 Agustus 2014

6

Pengumpul Data

(NILUH WAYAN NITA)

NIM: PO 7124012200