I.
II.
ANAMNESA PRIBADI
Nama
: Mingin Am
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Perkawinan
: Duda
Alamat
: Jln. AR.Hakim Gg. Langgar/Bahagia no 3, Kec. Medan Area
Tanggal masuk
: 8 Juni 2016
No RM
: 01.00.10.04
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama
: Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri
Telaah
: Pasien datang dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai
sebelah kiri, hal ini dialami oleh pasien 1 hari sebelum masuk
ke Rumah Sakit dr.Pirngadi Medan. Pasien mengatakan bahwa
lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri ini terjadi secara
tiba tiba, ketika pasien sedang duduk di rumahnya. Pasien
merasa bahwa lengan dan tungkai sebelah kiri menjadi lemah,
disertai dengan bicaranya menjadi pelo dan wajah terasa kebas.
Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit
kepala tidak dijumpai, riwayat jatuh atau trauma pada bagian
kepala tidak dijumpai, riwayat mual tidak dijumpai, riwayat
muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak dijumpai.
Riwayat merokok dijumpai, sejak usia 20 tahun hingga saat ini.
Riwayat minum alkohol dijumpai.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi dijumpai 11 tahun ini,
dengan tekanan darah tertinggi 230 mmHg.
BAK (+) dalam batas normal
BAB (+) dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu
: Hipertensi 11 tahun ini
Riwayat Penggunaan Obat
: Obat anti hipertensi, pasien mengatakan tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
III.
ANAMNESA TRAKTUS
1
Traktus Sirkulatorius
Traktus Respiratorius
Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
IV.
V.
VI.
VII.
: Hipertensi
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter
: Dijumpai (Ibu pasien menderita hipertensi)
Faktor Familier
: Tidak dijumpai
ANAMNESA SOSIAL
Imunisasi
: Tidak jelas
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Perkawinan
: Duda
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: compos mentis
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi
: 92 x/i , Reguler
Frekuensi Nafas
: 24 x/i , Reguler
Temperatur
: 37,1 C
Kepala dan Leher
: Dalam batas normal
Rongga Dada
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
a. Sensorium
: compos mentis
b. Cranium
Bentuk
: Bulat dan simetris
Fontanel
: Tertutup
Palpasi
: Teraba pulsasi arteri carotis dan arteri temporal
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Rangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Kernig Sign : Tidak dijumpai
Brudzinsky I : Tidak dijumpai
Brudzinsky II : Tidak dijumpai
d. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah
: Tidak dijumpai
Sakit Kepala : Tidak dijumpai
Kejang
: Tidak dijumpai
e. Saraf saraf Otak
1. Nervus I (Olfactorius)
Penciuman
2. Nervus II (Opticus)
Refleks Cahaya
: Normosmia
:
Dextra
Positif
Sinistra
Positif
2
Ketajaman Penglihatan
Lapangan Pandang
Melihat Warna
:
Funduskopi
:
Normal
Normal
:
Normal
Normal
Normal
Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Sinistra
3 mm
Bulat
Isokor
(+)
(+)
Dextra
Sinistra
Normal
(-)
Normal
(-)
6. Nervus VI (Abduscen)
Pergerakan bola mata kearah lateral :
7. Nervus VII (Fascialis)
a. Motorik
-Menggerakkan dahi
-Mengangkat alis
-Menutup mata
-Memperlihatkan gigi geligi
-Menggembungkan pipi
b. Sensorik
-Pengecapan 2/3 anterior lidah
Sinistra
Dijumpai
Dijumpai
Dijumpai
Dijumpai
Dextra
Normal
Sinistra
Normal
: Simetris
: Simetris
: Simetris
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
3
9. Nervus IX (Glossofaringeus)
-Palatum mole
-Uvula
-Disartria
-Pengecapan 1/3 posterior lidah
: Dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan
SISTEM MOTORIK
-Trofi
-Tonus otot
-Kekuatan otot
Ekstremitas superior
Fleksi
Ekstensi
Ekstremitas inferior
Fleksi
Ekstensi
Sikap
Duduk
Berdiri
Berbaring
:
:
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Lidah deviasi kearah kiri
Dextra
Normotrofi
Normotonus
Sinistra
Normotrofi
Hipertonus
Dextra
Sinistra
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Dalam batas normal
SISTEM SENSIBILITAS
Eksteroseptik
Proprioseptik
REFLEKS
a. Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
APR
KPR
b. Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffner
Hoffman Tromner
Klonus lutut
Klonus kaki
X.
XI.
XII.
KOORDINASI
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Mimik
Tes telunjuk telunjuk
Tes telunjuk hidung
Diadokhokinesia
Tes tumit lutut
Tes Romberg
VEGETATIF
Vasomotor
Sudomotor
Piloerektor
Miksi
Defekasi
Potensi dan Libido
VERTEBRAE
Bentuk
Pergerakan leher
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai kelainan
: Tidak dijumpai kelainan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Dextra
(+)
(+)
(+)
(+)
Dextra
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Sinistra
(+)
(+)
(+)
(+)
Sinistra
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
: Disartria
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Normal
: Dalam batas normal
5
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor
Rigiditas
Bradikinesia
FUNGSI LUHUR
Kesadaran kualitatif
Ingatan baru
Ingatan lama
Orientasi
Diri
Tempat
Situasi
Intelegensi
Daya pertimbangan
Reaksi emosi
Apraksia
Agnosia
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: compos mentis
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Normal
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
RESUME
Telah datang seorang pasien dengan jenis kelamin laki-laki, usia 56 tahun,
dengan keluhan utama lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri, hal ini dialami
oleh pasien 1 hari sebelum masuk ke Rumah Sakit dr.Pirngadi Medan. Pasien
mengatakan bahwa lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri ini terjadi secara tiba
tiba, ketika pasien sedang duduk-duduk di rumahnya. Pasien merasa bahwa lengan
dan tungkai sebelah kiri menjadi lemah, disertai dengan bicara pasien yang menjadi
pelo.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi dijumpai 11 tahun ini, dengan tekanan darah
tertinggi 230 mmHg. Pasien mengatakan tidak teratur berobat dan meminum obat.
BAK (+) dalam batas normal
BAB (+) dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu
: Hipertensi 11 tahun ini
6
:
:
Dextra
Normotrofi
Normotonus
Sinistra
Normotrofi
Hipertonus
Dextra
Sinistra
Sinistra
(+)
(+)
(+)
(+)
Sinistra
(+)
(+)
7
Oppenheim
Gordon
Schaffner
Hoffman Tromner
Klonus lutut
Klonus kaki
:
:
:
:
:
:
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
KOORDINASI
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Test romberg
: Disartria
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
VEGETATIF
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
SIRIRAJ SCORE
(2,5 x Derajat kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit kepala) + (0,1 x Tekanan
diastole) (3 x Penanda ateroma) 12
=(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 = - 3
Jika hasil :
< -1 = Stroke non haemorragic
1
= Lakukan Ct-scan
>1
= Stroke haemorragic
: (-)
Nyeri kepala
: (-)
Jenis stroke
XIX.
XX.
DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional
Diagnosa Anatomi
Diagnosa Etiologi
Diagnosa Banding
TERAPI
8
XXI.
XXII.
Bed rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Citicoline 1 amp / 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Tab. Amlodipin 5 mg 1 x 1
Tab. Aspilet 80 mg 1 x 1
Diet rendah garam
PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
USUL
Laboratorium
Pemeriksaan penunjang
: Darah lengkap
Elektrolit
KGD
Lipid profile
: Head CT-Scan
EKG
Foto Thorax