Kepada Yth.

Bapak/Ibu Anggota Kapersi (Koperasi Pengrajin Sidoarjo)

Di tempat
Dengan hormat,
Berkaitan dengan rencana pembuatan website Kapersi yang difasilitasi oleh Lembaga
Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM) Unesa, maka kami tim pelaksana
LPPM Unesa memerlukan data profil koperasi dan profil usaha anggota Kapersi untuk
merealisasikan program tersebut. Oleh karena itu, kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
mengisi formulir yang kami sediakan. Formulir diisi dengan diketik dan kami berharap dapat
diemail ke srisetyo2009@gmail.com paling lambat tanggal 4 April 2016.
Demikian permohonan kami, atas kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih.
Surabaya, 29 Maret 2016
Ketua Tim Pelaksana,
Ttd
Dr. Sri Setyo Iriani, SE, M.Si.

FORM 1: PROFIL KOPERASI

Petunjuk: Isilah formulir berikut dengan lengkap dan diketik (diisi oleh pengurus Koperasi)
Nama koperasi
Alamat
Tanggal berdiri
Nama ketua
Nama sekretaris
Nama pengurus lainnya

:
:
:
:
:

Jumlah anggota

a.
b.
c.
:
d.
e.

................................... sebagai ...............................

................................... sebagai ...............................
................................... sebagai ...............................
................................... sebagai ...............................

.............................. pengrajin

FORM 2: PROFIL USAHA ANGGOTA KAPERSI

Petunjuk: Isilah formulir berikut dengan lengkap dan diketik (diisi oleh anggota koperasi)
1. Nama perusahaan
:
2. Tahun berdiri
:
3. Nama pendiri
:
4. Nama pemilik
:
5. Alamat perusahaan
:
(tulis lengkap)
6. Bentuk badan usaha
(tulis tanda cek v
:
pada kotak yang sesuai)
7. Alamat email
8. Nomor telepon
9. Nomor handphone
10. Jumlah tenaga kerja
11. Produk yang dihasilkan
12. Volume produksi / hari
13. Wilayah pemasaran
14. Metode pemasaran
(tulis tanda cek v
pada kotak yang sesuai)
dan jawaban boleh
lebih dari satu.

CV

UD

........................................... ........... (sebutkan)

:
:
:
:
:
:
:

15. Penggunaan internet

untuk promosi dan
pemasaran selama ini
(tulis tanda cek v
pada kotak yang sesuai) :
dan jawaban boleh
lebih dari satu.
16. Sifat produksi (tulis
tanda cek v pada
kotak yang sesuai) dan
jawaban boleh lebih
dari satu.

PT

Dijual langsung ke konsumen

Dijual langsung ke toko-toko pengecer
Dijual ke pengepul/distributor
Dijual langsung ke toko-toko pengecer
Lainnya ...................................................................
..................................................................................
(sebutkan)
Media Internet
Website/Blog
Facebook
Instagram
Twitter
Lainnya (jika
ada)

Alamat (tuliskan dengan benar)

.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................

Berproduski untuk memenuhi pesanan (hanya

berproduksi kalau ada pesanan)
Terus berproduksi atau berproduksi tidak tergantung
pada pesanan
Terima kasih
Ketua Tim Pelaksana,
Ttd
Dr. Sri Setyo Iriani, SE, M.Si.