39
Ind
p
PEDOMAN
PELAYANAN ANAK GIZI BURUK
ii
KATA PENGANTAR
Dalam upaya mengatasi masalah gizi buruk dan gizi kurang pada balita,
Kementerian kesehatan telah menetapkan kebijakan yang komprehensif,
meliputi pencegahan, promosi/edukasi dan penanggulangan balita gizi
buruk. Upaya pencegahan dilaksanakan melalui pemantauan pertumbuhan
di posyandu. Penanggulangan balita gizi kurang dilakukan dengan pemberian
makanan tambahan (PMT) sedangkan balita gizi buruk harus mendapatkan
perawatan susuai Tatalaksana Balita Gizi Buruk yang ada. Untuk meningkatkan
kualitas pelayanan gizi dalam penanganan anak gizi buruk dilakukan melalui
pelatihan Tatalaksana Gizi Buruk bagi tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan.
Untuk menekan kematian bayi atau balita, dan menurunkan prevalensi gizi
kurang dan buruk pemerintah menetapkan target bahwa semua balita gizi
buruk dirawat. Penanganan dan pemulihan balita gizi buruk dapat dilakukan
secara rawat inap dan rawat jalan. Selama ini pemulihan balita gizi buruk
dilakukan dengan rawat inap di fasilitas kesehatan, tanpa pemisahan penderita
yang disertai komplikasi ataupun yang tidak disertai komplikasi. Kendala yang
dihadapi dalam pelaksanaannya antara lain cakupan balita yang ditemukan
dan dirujuk masih rendah, lamanya masa perawatan yang mengakibatkan
perawatan tidak tuntas karena umumnya pulang paksa. Untuk mengatasi
kendala tersebut, penderita gizi buruk tanpa komplikasi dapat dirawat di rumah
secara rawat jalan.
Penanganan rawat jalan dilakukan berupa Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat
(PGBM) di rumah tangga yang dikembangkan berdasarkan prinsip bahwa
penemuan penderita gizi buruk secara dini dan ditangani secara tepat maka
tingkat keberhasilan penatalaksanaannya akan tinggi.
iii
Terkait dengan hal-hal tersebut diatas untuk pelayanan anak gizi buruk secara
tepat dan cepat, maka perlu untuk diterbitkannya buku pedoman pelayanan
anak gizi buruk yang menjelaskan tentang kriteria balita gizi buruk yang
ditangani secara rawat jalan dan rawat inap, standar dan operasional prosedur
tatalaksana serta metode pemantauan dan evaluasinya.
Semoga buku ini bermanfaat bagi tenaga kesehatan dan tenaga pengelola
gizi khususnya yang bekerja di Puskesmas, Rumah Sakit dan sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
Direktur Jenderal
NIP. 195110011980081001
iv
DAFTAR ISTILAH
NO
ISTILAH
PENJELASAN
BGM
DO
Edema
F 100
Gizi Buruk
KEP
Kurus
LiLA
Makanan
Untuk
Pemulihan
Gizi
MMD
MTBS
10
11
vi
PGBM
13
Poskesdes
14
PPG
15
16
SIP
17
Skrining
18
2T
12
vii
viii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISTILAH
DAFTAR ISI
iii
v
ix
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Prinsip Dasar
1
1
2
3
3
5
5
5
9
9
11
23
23
26
31
31
33
BAB 6 PENUTUP
35
LAMPIRAN
37
Pedoman PelAYANAN ANAK GIZI BURUK
ix
BAB
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kurang energi dan Protein (KEP) pada anak masih menjadi
masalah gizi dan kesehatan masyarakat di Indonesia. Berdasarkan
Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13,0% berstatus gizi
kurang, diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama
menunjukkan 13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat
kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat pendek.
Keadaan ini berpengaruh kepada masih tingginya angka kematian
bayi. Menurut WHO lebih dari 50% kematian bayi dan anak terkait
dengan gizi kurang dan gizi buruk, oleh karena itu masalah gizi
perlu ditangani secara cepat dan tepat.
Salah satu cara untuk menanggulangi masalah gizi kurang dan gizi
buruk adalah dengan menjadikan tatalaksana gizi buruk sebagai
upaya menangani setiap kasus yang ditemukan. Pada saat ini
seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi tatalaksana gizi
buruk menunjukkan bahwa kasus ini dapat ditangani dengan dua
pendekatan. Gizi buruk dengan komplikasi (anoreksia, pneumonia
berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam tinggi dan penurunan
kesadaran) harus dirawat di rumah sakit, Puskesmas perawatan,
Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau Therapeutic Feeding Center (TFC),
sedangkan gizi buruk tanpa komplikasi dapat dilakukan secara
rawat jalan.
Penanganan gizi buruk secara rawat jalan dan rawat inap merupakan
jawaban terhadap pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Bidang Perbaikan Gizi, yaitu setiap anak gizi buruk yang ditemukan
harus mendapatkan perawatan sesuai dengan standar. Untuk
melakukan penanganan anak gizi buruk secara rawat jalan dan
rawat inap diperlukan buku pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk.
Buku Pedoman ini terdiri dari dua bagian, yang pertama mengenai
penanganan Anak Gizi Buruk secara Rawat Jalan dan yang kedua
mengenai proses pembentukan Pusat Pemulihan Gizi, sebagai
pelengkap dari buku pedoman tatalaksana anak gizi buruk
yang sudah diterbitkan sebelumnya. Diharapkan pedoman ini
menjadi acuan bagi setiap tenaga kesehatan di seluruh pelayanan
kesehatan untuk memberikan pelayanan berkualitas kepada anak
gizi buruk. Selain itu, buku ini juga hendaknya dapat digunakan
untuk meningkatkan partisipasi masyarakat serta keluarga dalam
mencegah dan menangani masalah gizi kurang dan gizi buruk.
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
Meningkatkan status gizi dan menurunkan angka kematian anak
gizi buruk.
Tujuan Khusus :
1. Dilakukannya penapisan anak gizi buruk.
2. Terselenggaranya kegiatan perawatan anak gizi buruk sesuai
standar.
3. Tercapainya peningkatan status gizi anak.
4. Dilakukannya pendampingan anak gizi buruk pasca rawat inap
dan rawat jalan.
5. Dilakukannya pemantauan dan evaluasi pelayanan anak gizi buruk.
C. SASARAN
1. Anak gizi buruk
2. Keluarga anak gizi buruk
D. PRINSIP DASAR
1. Meningkatkan jangkauan/cakupan pemulihan gizi.
Penanganan anak gizi buruk dilaksanakan agar dapat menjangkau
sebanyak mungkin kasus gizi buruk yang membutuhkan
perawatan.
2. Ketepatan waktu.
Penemuan kasus gizi buruk secara dini sehingga bisa dilakukan
penanganan lebih awal dan bersifat komprehensif.
3. Pelayanan yang tepat.
Penanganan anak gizi buruk yang disesuaikan dengan kondisi
anak untuk menentukan apakah anak perlu rawat inap atau
rawat jalan.
4. Pelayanan yang terintegrasi.
Penanganan anak gizi buruk merupakan kegiatan yang
terintegrasi dengan sistem pelayanan kesehatan yang ada.
5. Penanganan anak gizi buruk melibatkan peran lintas sektor
terkait, LSM, organisasi profesi dan tokoh masyarakat.
6. Pemantauan secara rutin.
Pemantauan pelaksanaan penanganan anak gizi buruk perlu
dilakukan secara terus menerus untuk menjamin kinerja
pelayanan secara tepat dan efektif.
BAB
ALUR PEMERIKSAAN
Terlihat Sangat
kurus
Edema minimal,
pada kedua
punggung
tangan/kaki
BB/PB atau BB/TB
< -3 SD
LiLA <11,5 cm
(untuk anak usia
6-59 bulan dan
Nafsu makan baik
Tanpa komplikasi
medis
Terlihat kurus
BB/PB atau BB/
TB <-3 SD
LiLA <11,5 cm
(untuk anak
usia 6-59 bulan
dan
Nafsu makan
baik
Tanpa
komplikasi
medis
BB/TB < -2 SD
s.d -3 SD)
Bila LiLA antara
11,5-12,5 cm
(untuk anak usia
6-59 bulan)
Tidak ada edema
dan
Nafsu makan
baik
Tanpa
komplikasi
medis
Gizi buruk
Dengan Komplikasi
Gizi buruk
Tanpa Komplikasi
Gizi
kurang
Rawat Jalan
PMT
Pemulihan
BAB
A. LANGKAH PERSIAPAN
1. Penyediaan Sarana Pendukung
a. Alat antropometri : timbangan atau dacin, alat ukur PB/TB,
pita LiLA
b. Buku Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk .
c. Formulir pencatatan dan pelaporan.
d. PMT Pemulihan: makanan lokal, Makanan Untuk Pemulihan
Gizi, F-100
e. Media KIE seperti Poster, Leaflet, Lembar Balik, Booklet, Food
Model, dll
f. Obat gizi seperti Kapsul Vitamin A, Tablet Tambah Darah,
Mineral Mix, dan Taburia
g. Obat-obatan lain, misalnya obat cacing, antibiotik
h. Peralatan lain seperti: ATK, APE, alat masak, dll
2. Pertemuan Tingkat Desa/Kelurahan
Pertemuan tingkat desa merupakan forum pertemuan yang
dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua Tim Penggerak PKK, Ketua
Badan Perwakilan Desa (BPD) atau Ketua Dewan Kelurahan
(DEKEL), tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, bidan dan
kader, serta tenaga kesehatan puskesmas dan lintas sektor tingkat
kecamatan.
3. Pelatihan
Pelatihan tenaga kesehatan menggunakan modul yang ada
dengan materi meliputi:
Pemantauan pertumbuhan anak seperti menimbang, mengisi
dan interpretasi KMS, mengukur LiLA, konseling dan mengisi
SIP),
Pendampingan dalam melaksanakan PHBS, konseling
pemberian makanan, kepatuhan melaksanakan atau
mengonsumsi paket pemulihan gizi,
Peranan kader posyandu dalam penanganan anak gizi buruk
secara rawat jalan.
a. Tenaga Kesehatan
Pelatihan dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota oleh
tim fasilitator. Tenaga kesehatan yang dilatih berasal dari
Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Poskesdes, dengan
melibatkan tenaga kesehatan sebagai berikut:
Puskesmas: dokter, ahli gizi (TPG), perawat, tenaga
promosi kesehatan;
Puskesmas Pembantu: perawat atau bidan;
Poskesdes: bidan di desa.
10
b. Kader Posyandu
Pelatihan di Posyandu dilaksanakan oleh tenaga kesehatan
Puskesmas dan melibatkan tenaga kesehatan dari Puskesmas
Pembantu atau Poskesdes.
B. LANGKAH PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan Rawat Jalan di Fasilitas Kesehatan
a. Tenaga Pelaksana
Tenaga pelaksana adalah Tim Pelaksana yang terdiri dari
dokter, ahli gizi (TPG), perawat, tenaga promosi kesehatan
(promkes) dan bidan di desa. Dalam pelaksanaan rawat jalan
masyarakat yang dibantu oleh Kader Posyandu, anggota PKK
dan perangkat desa.
Peran Tim Pelaksana:
1) Dokter melakukan pemeriksaan klinis dan penentuan
komplikasi medis, pemberian terapi dan penentuan
rawat jalan atau rawat inap
2) Perawat
melakukan
pendaftaran
dan
asuhan
keperawatan
3) Ahli gizi (TPG) melakukan pemeriksaan antropometri,
konseling, pemberian Makanan untuk Pemulihan Gizi,
makanan therapeutic/gizi siap saji, makanan formula
4) Tenaga Promosi kesehatan melakukan penyuluhan
PHBS, advokasi, sosialisasi dan Musyawarah masyarakat
desa
5) Bidan di desa sebagai koordinator di wilayah kerjanya,
melakukan skrining dan pendampingan bersama kader
11
12
2. Pengukuran antropometri
Penimbangan berat badan dilakukan setiap minggu
Pengukuran panjang/tinggi badan dilakukan setiap
bulan
Pengukuran antropometri dilakukan oleh Tim
Pelaksana dan hasilnya dicatat pada kartu status.
Selanjutnya dilakukan ploting pada grafik dengan tiga
indikator pertumbuhan anak (TB/U atau PB/U, BB/U,
BB/PB atau BB/TB).
3. Pemeriksaan klinis
Dokter melakukan anamnesa untuk mencari riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik dan mendiagnosa penyakit,
serta menentukan ada atau tidak penyakit penyerta,
tanda klinis atau komplikasi.
4. Pemberian konseling
Menyampaikan informasi kepada ibu/pengasuh
tentang hasil penilaian pertumbuhan anak
Mewawancarai ibu untuk mencari penyebab kurang
gizi
Memberi nasihat sesuai penyebab kurang gizi
Memberikan anjuran pemberian makan sesuai
umur dan kondisi anak dan cara menyiapkan makan
formula, melaksanakan anjuran makan dan memilih
atau mengganti makanan
13
5. Pemberian paket
Pemulihan Gizi
obat
dan
Makanan
untuk
a. Obat
Bila pada saat kunjungan ke puskesmas anak
dalam keadaan sakit, maka oleh tenaga kesehatan
anak diperiksa dan diberikan obat
Vitamin A dosis tinggi diberikan pada anak gizi
buruk dengan dosis sesuai umur pada saat
pertama kali ditemukan
b. Makanan untuk Pemulihan Gizi
Makanan untuk pemulihan gizi dapat berupa makanan
lokal atau pabrikan
1. Jenis pemberian ada 3 pilihan: makanan
therapeutic atau gizi siap saji, F100 atau makanan
lokal dengan densitas energi yg sama terutama
dari lemak (minyak/santan/margarin)
2. Pemberian jenis Makanan untuk pemulihan gizi
disesuaikan masa pemulihan (rehabilitasi) :
1 minggu pertama pemberian F 100.
Minggu berikutnya jumlah dan frekuensi
F100 dikurangi seiring dengan penambahan
makanan keluarga.
3. Tenaga kesehatan memberikan makanan untuk
pemulihan gizi kepada orangtua anak gizi buruk
pada setiap kunjungan sesuai kebutuhan hingga
kunjungan berikutnya.
14
6. Kunjungan rumah
Kunjungan
rumah
bertujuan
untuk
menggali
permasalahan yang dihadapi keluarga termasuk
kepatuhan mengonsumsi makanan untuk pemulihan gizi
dan memberikan nasehat sesuai dengan masalah yang
dihadapi.
Dalam melakukan kunjungan, tenaga kesehatan atau
kader membawa kartu status, cheklist kunjungan rumah,
formulir rujukan, makanan untuk pemulihan gizi dan
bahan penyuluhan.
Hasil kunjungan dicatat pada checklist kunjungan
dan kartu status. Bagi anak yang harus dirujuk, tenaga
kesehatan mengisi formulir rujukan.
Tenaga kesehatan atau kader melakukan kunjungan
rumah pada anak gizi buruk rawat jalan, bila:
Berat badan anak sampai pada minggu ketiga tidak
naik atau turun dibandingkan dengan berat badan
pada saat masuk (kecuali anak dengan edema).
Anak yang 2 kali berturut-turut tidak datang tanpa
pemberitahuan.
15
16
17
18
Minggu Ke
Formula 100
Makanan
Utama
+
Buah
5 kali
1 kali
1 kali
II
4 kali
2 kali
1 kali
III
4 kali
2 kali
1 kali
IV
3 kali
3 kali
2 kali
3 kali
3 kali
2 kali
Makanan
Selingan
Minggu Ke
Formula 100
Makanan
Utama
+
Buah
6 kali
II
5 kali
1 kali
1 kali
III
4 kali
2 kali
1 kali
IV
4 kali
2 kali
1 kali
3 kali
3 kali
2 kali
VI
3 kali
3 kali
2 kali
Makanan
Selingan
Catatan:
Bila berat badan anak < 7 Kg ; diberikan makanan bayi
(lumat)
Bila berat badan anak > 7 Kg ; diberikan makanan anak
(lunak)
19
c. Cara pemberian
Makanan untuk Pemulihan Gizi diberikan sesuai anjuran
petugas kesehatan.
Cara Pemberian Makanan untuk Pemulihan Gizi kepada
anak di rumah:
1) Sebelum menyiapkan makanan, cucilah tangan
dengan sabun.
2) Berikan makanan kepada anak dengan memperhatikan
jarak waktu makan.
3) Usahakan makanan tersebut dihabiskan sesuai dengan
porsi yang ditentukan.
4) Berikan makanan dalam bentuk cair dengan
menggunakan gelas, hindari menggunakan botol
atau dot.
d. Cara penyimpanan
1) Makanan untuk Pemulihan Gizi dalam bentuk cair
(Formula 100) harus segera diberikan dan dihabiskan.
Makanan dalam bentuk cair tersebut hanya dapat
disimpan dalam suhu ruang maksimal 2 jam.
20
21
22
BAB
A. PERSIAPAN
Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau yang dikenal sebagai Therapeutic
Feeding Centre (TFC) berfungsi sebagai tempat perawatan dan
pengobatan secara intensif, dengan melibatkan ibu atau keluarga
dalam perawatan anak. Penyelenggaraan PPG dapat memanfaatkan
fasilitas bangunan yang sudah ada di Puskesmas perawatan/Rumah
Sakit atau membuat bangunan khusus atau baru.
Pembentukan PPG
PPG dapat dibentuk bila dalam satu wilayah kecamatan
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Global Acute Malnutrition (GAM) atau Prevalensi gizi kurang
akut > 15%
b. GAM/Prevalensi gizi kurang akut antara 10-14,9% dengan
faktor penyulit seperti adanya bencana baik alam maupun
non alam.
23
Penentuan Lokasi
PPG dapat diselenggarakan pada fasilitas-fasilitas sebagai
berikut:
a. Puskesmas perawatan
b. Rumah Sakit
c. Bila berupa bangunan di luar Puskesmas atau bangunan
baru, lokasinya harus berdekatan dengan Puskesmas.
Tenaga dan Waktu Kerja
a. Tenaga
Rasio tenaga yang dibutuhkan untuk merawat 10-20 anak:
Dokter
: 1 orang
Perawat
: 4 orang
Ahli Gizi/ Nutrisionis : 1 orang
Juru Masak
: 1 orang
Tenaga kebersihan dibantu oleh ibu atau anggota
keluarga yang mendampingi anak yang dirawat.
Tenaga kesehatan yang bertugas merawat anak, seharusnya
telah mendapat pelatihan Tatalaksana anak gizi buruk.
Tenaga kesehatan merawat secara bergantian selama
24 jam, 7 hari dalam seminggu. Pada kondisi tertentu dokter
diharapkan bertugas selama 24 jam apabila terdapat pasien
dalam keadaan gawat darurat.
b. Waktu kerja
Waktu kerja terbagi dalam 3 shift yaitu:
Shift I : PK. 08.00 s/d 14.00
Shift II : PK. 14.00 s/d 20.00
Shift III : PK. 20.00 s/d 08.00
Pembagian kerja disesuaikan dengan kondisi setempat
24
Fasilitas
a. Ruang Perawatan
Ruang perawatan khusus, terpisah dari ruang perawatan
lainnya.
1) Ruang perawatan dengan ventilasi dan pencahayaan
cukup, tanpa AC dan kipas angin.
2) Tempat tidur anak gizi buruk dijauhkan dari jendela atau
pintu masuk.
Luas ruangan ditentukan berdasarkan jumlah tempat
tidur. Untuk 10 tempat tidur diperlukan luas ruangan
10 m x 6 m.
b. Fasilitas Ruangan dan Penunjang
1) Ruang perawatan dengan tempat tidur dan kelengkapannya
(bantal, sprei, selimut, perlak, lemari pakaian dll)
2) Ruang petugas/ administrasi
3) Ruang konseling kesehatan dan gizi
4) Tempat bermain anak
5) Tempat penyimpanan obat
6) Dapur: ruang persiapan dan penyiapan formula makanan
(F-75, F-100, ReSoMal, dll)
7) Tempat penyimpanan bahan makanan
8) Fasilitas air bersih, Mandi Cuci Kakus (MCK)
9) Fasilitas pembuangan limbah
c. Peralatan
1) Peralatan medis dan obat-obatan
2) Pemeriksaan laboratorium sederhana (Pemeriksaan HB,
kadar gula darah dan mantoux tes)
3) Alat Antropometri (alat ukur BB, TB atau PB)
4) Media KIE (food model, leaflet, poster, buku pedoman
Tatalaksana Anak Gizi Buruk I dan II)
25
Kriteria sembuh:
Bila BB/TB atau BB/PB > -2 SD dan tidak ada gejala klinis
dan memenuhi kriteria pulang sebagai berikut:
a) Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan
aktif
b) BB/PB atau BB/TB > -3 SD
c) Komplikasi sudah teratasi
d) Ibu telah mendapat konseling gizi
e) Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kgBB/minggu selama
2 minggu berturut-turut
f) Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan
dapat dihabiskan.
27
28
29
g. Pembiayaan
Biaya penyelenggaraan PPG menjadi bagian dari Biaya
Operasional Kesehatan Puskesmas (BOK) yang diajukan
Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Biaya
tersebut bersumber dari APBD, JAMKESMAS, JAMKESDA,
dan sumber lain yang tidak mengikat berdasarkan peraturan
perundangan yang berlaku. Komponen pembiayaan meliputi
biaya perawatan, penyelenggaraan makanan dan insentif/gaji
petugas pelaksana PPG, diberikan sesuai dengan kebijakan
Pemerintah Daerah setempat.
30
BAB
31
2) Indikator Proses
Terlaksananya proses skrining
Kunjungan rumah
Kelengkapan pencatatan pelaporan
Tidak terlambat melakukan rujukan
Semua anak gizi buruk tidak ada yang Drop Out
(DO).
Semua anak rutin hadir pada setiap jadwal buka
Penanganan Anak Gizi Buruk Secara Rawat Jalan
3) Indikator Output
Semua anak gizi buruk yang sesuai kriteria mengikuti
rawat jalan.
Peningkatan status gizi anak yang mengikuti rawat
jalan
2. Evaluasi Rawat Jalan
a. Dilakukan selama 6 bulan untuk anak yang mengikuti
program pelayanan anak gizi buruk
b. Evaluasi program satu tahun sekali: mencakup jumlah
anak yang mengikuti program, lulus, Drop Out (DO), dan
meninggal.
32
33
Evaluasi dilakukan:
1) Terhadap proses pelaksanaan dan hasil kegiatan PPG.
Evaluasi dilakukan pada saat perawatan (lihat formulir
laporan bulanan pelayanan anak gizi buruk secara rawat
inap pada lampiran 14).
Indikator keberhasilan PPG dikatakan baik jika kematian
< 5% per tahun dari semua kasus yang dirawat, tidak termasuk
kematian pada 24 jam pertama.
2) Secara berkala setiap 6 bulan sekali
Pencatatan dan pelaporan untuk pemantauan dan evaluasi
menggunakan formulir pelaporan rutin Puskemas.
34
BAB
PENUTUP
35
36
LAMPIRAN
37
LAMPIRAN 1
KEBUTUHAN ENERGI DAN PROTEIN SEHARI
ANAK UMUR 1-12 TAHUN
Energi
Protein
Umur
(tahun)
Berat badan
(Kg)
Kkal/kg/hari
Kkal/org/hari
Gr/kg/hr
Gr/org/hr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Laki-laki
10
11
12
Perempuan
10
11
12
8,9
11,2
13,1
14,8
16,5
19,4
21,7
24,1
26,5
105
100
100
98
91
86
82
78
75
900
1100
1300
1500
1500
1700
1800
1900
2000
2,5
22
28
33
44
50
59
61
67
74
29,3
31,7
34,5
74
71
67
2200
2300
2300
2,0
59
63
69
28,7
32,2
35,5
68
62
57
2000
2000
2000
2,0
57
64
70
Sumber :
Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk (Buku II)
38
3,0
2,8
LAMPIRAN 2
FORMULIR SKRINING GIZI BURUK
ANAK USIA 6-59 BULAN
Nama Posyandu
Nama Desa
No
Nama Anak
:
:
Nama Orangtua
LiLA
Merah
Kuning
Hijau
Edema
Punggung
Kaki
Penanggung Jawab
Petugas Puskesmas
(...............................................)
39
LAMPIRAN 3
FORMULIR PENCATATAN KARTU STATUS
Nama Anak:
Nomor Pendaftaran:
Jenis Kelamin:
Desa/Kelurahan:
Umur (bulan):
Nama Orangtua:
Tanggal Masuk:
Alamat:
Rujukan dari
Kembar:
Masyarakat
LSM
Posyandu
Puskesmas
Jumlah Anggota
Keluarga:
Ya
Tidak
Menolak dirawat
di Puskesmas
Kambuh
Rumah Tangga
didata untuk
mendapat
makanan:
Ya
Tidak
LILA:
Edema
LILA
< 11,5
BB/PB-BB/TB
< -3 SD
Lainnya:
Riwayat Penyakit
Diare:
Ya
Tidak
Muntah:
Ya
Tidak
Batuk:
Ya
Tidak
Nafsu Makan:
Ya
Tidak
1-3
4-5
>5
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tarikan
Dinding Dada:
Ya
Tidak
Telapak Tangan
Pucat:
Ya
Tidak
Masalah Lain:
Pemeriksaan Fisik
Nafas (x/menit):
<30
30-39
40-49
>50
Suhu (C):
Mata:
Normal
Telinga:
Cekung
Normal
Kotoran
Keluar cairan
Kelenjar
Getah Bening:
Tidak
Ada
Leher
Ketiak
Lipatan
Paha
Perubahan Kulit:
Tidak
Ada
Skabies
Lecet
Luka
40
Dehidrasi:
Tidak
Sedang
Berat
Mulut:
Normal
Luka
Jamur
Cacat:
Ya
Tidak
Normal
Dingin
Obat
Tanggal
Dosis
............................
.
............................
.
............................
.
............................
.
............................
.
............................
.
............................
.
41
NAMA ANAK
Minggu Ke Tanggal
5 6
No. Pendaftaran
7 8 9 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ANTROPOMETRI
BB (kg)*
PB/TB (cm)
Z-Score
LiLA
Edema**
(+/ ++/ +++)
*
Anak tanpa edema, bila BB tidak naik sampai minggu ke-3 dilakukan kunjungan rumah.
Bila tidak naik sampai minggu ke-5 dirujuk.
** Penilaian kenaikan BB dilakukan setelah edema hilang.
RIWAYAT
Diare (hari)
Muntah (hari)
Demam (hari)
Batuk (hari)
PEMERIKSAAN FISIK
Suhu (C)
Frekuensi
Nafas
(x/mnt)
Dehidrasi
(berat/sedan
g/ringan)
Anemia
(ya/tdk)
............................
..........
............................
..........
............................
..........
TINDAKAN YANG DIPERLUKAN
.............................
.........
.............................
.........
.............................
.........
PENERIMAAN MAKANAN UNTUK PEMULIHAN GIZI
Paket MPG
(kemasan)
Daya Terima
MPG
(baik/kurang
/ menolak)
KESIMPULAN
***
*** A = tidak hadir
3A = tidak hadir 3x berturut-turut
R = rujuk ke Puskesmas (SC)/RS M = meninggal
P = pulih, perlu PMT(SF)
TR = menolak dirujuk
KR = kunjungan rumah
DO = Drop Out
****Catatan Tindakan yang Diperlukan (Cantumkan Tanggal)
NAMA PETUGAS
42
21
22
23
24
LAMPIRAN 4
KARTU PENERIMA MAKANAN UNTUK PEMULIHAN GIZI
Nomor Pendaftaran
Nama PPG
Alamat
(Dusun/RT/RW)
Umur
(tgl/bln/thn)
Nama Anak
Nama
Orangtua
Tanggal
Jenis Makanan
Untuk Pemulihan
Gizi
Jumlah Sisa
Makanan Untuk
Pemulihan Gizi
Jumlah Makanan
Untuk Pemulihan Gizi
yang diterima
Tanda Tangan
Penerima
43
LAMPIRAN 5
CATATAN HARIAN
(DIISI OLEH KADER/KELUARGA)
Nama Anak
:
Nama Orangtua :
Nama PPG
:
Hari ke
Minggu
ke
Keluhan **
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
* Diisi jumlah Makanan Untuk Pemulihan Gizi yang dimakan (1 kemasan, kemasan,
kemasan, kemasan)
** Diisi dengan keterangan sebagai berikut:
D = Diare
M = Muntah
P = Panas
B = Batuk
44
LAMPIRAN 6
PERALATAN DAN BAHAN YANG DIPERLUKAN
UNTUK PENANGANAN ANAK GIZI BURUK
SECARA RAWAT JALAN
JENIS
Alat Antropometri
1.
2.
3.
45
46
Air minum
Gula
Makanan Untuk Pemulihan Gizi
Amoxicillin sirup 125 mg/5 ml
Mebendazole 100 mg
Fansidar
Kapsul vitamin A dosis tinggi
Vaksin campak
Sirup atau obat kloramfenikol
Salep mata tetrasiklin
Nystatin suspension
Sirup paracetamol atau tablet 100 mg
Benzyl Benzoate 200 ml
Salep whitfields
ACT (Arteminsinin Combination Therapic)
Betadine cair
Tablet atau Sirup Besi
Tablet vitamin C
Tablet vitamin B6
Tablet vitamin B-Complek
Asam Folat
Kapas
Sarung tangan
Tas obat
Taburia
Mineral mix
Oralit
LAMPIRAN 7
CARA PEMBUATAN MAKANAN FORMULA 100
F-100
85
10
50
60
Oralit (sachet)
20
Tepung beras
Air
400 cc
47
b. Formula 100
Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan
larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi
sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan dengan air
hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan
volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum.
48
LAMPIRAN 8
MAKANAN UTAMA DAN MAKANAN SELINGAN (PRAKTEK
PEMBUATAN MAKANAN)
a. Bubur Preda (untuk diare kronik)
Bahan:
Tepung beras
: 15 gram
Tepung maizena
: 15 gram
Daging ayam tanpa lemak
: 50 gram
Minyak kelapa
: 1 sendok teh
Minyak jagung/minyak sayur
: 1 sendok teh
Garam dan daun seledri secukupnya
Tambahkan 1 tablet vitamin B kompleks dan vitamin C 25 mg
Cara membuat:
1. Daging ayam direbus sampai empuk lalu dipotong kecil-kecil.
2. Daging ayam dan kuah sebanyak 200 cc diblender bersama
minyak kelapa dan minyak jagung.
3. Campuran tersebut dibuat bubur bersama tepung beras dan
tepung maizena sampai masak.
4. Tambahkan garam dan daun seledri kemudian angkat dari api.
5. Untuk menambah warna, daun seledri bisa diblender bersama
ayam
Nilai Gizi:
Energi
Protein
Lemak
KH
: 277
: 10,2 gram
: 14,5 gram
: 25 gram
49
: 50 gram
: 50 gram
: 10 gram
: 10 gram
: 30 ml
Bumbu
Bawang merah
: 2 buah
Bawang putih
: 1 siung
Garam secukupnya
Bawang goreng secukupnya
Cara membuat:
1. Fillet ikan dicincang
2. Bumbu diulek, kemudian ditumis dengan minyak
3. Masukkan fillet ikan cincang ke dalam tumisan bumbu sampai
setengah matang
4. Masukkan cincangan wortel dan taoge
5. Masukkan nasi ke dalam tumisan, masak sampai matang
6. Taburkan bawang goreng
Nilai Gizi:
Energi
Protein
Lemak
KH
: 409,2
: 10,26 gram
: 31,75 gram
: 26,64 gram
51
Cara membuat:
1. Siapkan masing-masing bahan sesuai jumlahnya
2. Kentang dan wortel dipotong-potong, lalu direbus dengan 400
cc (2 gelas) air hingga matang
3. Haluskan dengan saringan kawat, masukkan susu, garam, gula
dan minyak
4. Lanjutkan pemasakan sambil diaduk-aduk di atas api kecil
hingga masak (5 menit).
e. Bubur Campur
Bahan:
Fillet ikan
Tepung beras
Bayam
Wortel
Minyak sayur
Gula pasir
: 30 gram
: 20 gram
: 10 gram
: 10 gram
: 30 gram
: 5 gram
Bumbu:
Kunyit
Jahe
Bawang merah
Bawang putih
Air
Cara membuat:
1. Fillet ikan dicincang
2. Bumbu diulek, kemudian ditumis dengan minyak
3. Masukkan fillet ikan cincang ke dalam tumisan bumbu sampai
setengah matang
4. Masukkan cincangan wortel dan bayam
5. Tepung beras dilarutkan dalam 100 cc air
6. Tepung beras yang telah dilarutkan masukkan ke dalam tumisan
ikan, dimasak dengan api kecil sampai matang.
52
Nilai Gizi :
Energi
: 389,93
Protein
: 7,27 gram
Lemak
: 30,93 gram
KH
: 22,28 gram
f. Bubur Saring Kacang Hijau Kuning Telur
Bahan:
Tepung beras
Kacang hijau
Kuning telur
Gula
Minyak
Garam
Air
: 35 gram
: 40 gram
: 30 gram
: 15 gram
: 5 gram
: secukupnya
: secukupnya
Cara membuat :
1. Kacang hijau direbus dengan 800 cc air hingga lunak lalu
dihancurkan (saring).
2. Campur semua bahan tambahkan air 50 cc aduk sampai rata
dan masak diatas api sedang hingga matang.
Nilai Gizi :
Energi
: 463
Protein
: 16,5 gram
Lemak
: 17,4 gram
53
LAMPIRAN 9
BERAT BADAN MENURUT PANJANG BADAN ANAK LAKI-LAKI
DAN PEREMPUAN USIA 0 S/D 24 BULAN STANDAR WHO 2005
BERAT BADAN
-3 SD
-2 SD
-1 SD
Median
1.9
2.0
2.2
2.4
54
BERAT BADAN
PB
(CM)
45.0
-1 SD
-2 SD
-3 SD
2.5
2.3
2.1
1.9
1.9
2.1
2.3
2.5
45.5
2.5
2.3
2.1
2.0
2.0
2.2
2.4
2.6
46.0
2.6
2.4
2.2
2.0
2.1
2.3
2.5
2.7
46.5
2.7
2.5
2.3
2.1
2.1
2.3
2.5
2.8
47.0
2.8
2.6
2.4
2.2
2.2
2.4
2.6
2.9
47.5
2.9
2.6
2.4
2.2
2.3
2.5
2.7
2.9
48.0
3.0
2.7
2.5
2.3
2.3
2.6
2.8
3.0
48.5
3.1
2.8
2.6
2.4
2.4
2.6
2.9
3.1
49.0
3.2
2.9
2.6
2.4
2.5
2.7
3.0
3.2
49.5
3.3
3.0
2.7
2.5
2.6
2.8
3.0
3.3
50.0
3.4
3.1
2.8
2.6
2.7
2.9
3.1
3.4
50.5
3.5
3.2
2.9
2.7
2.7
3.0
3.2
3.5
51.0
3.6
3.3
3.0
2.8
2.8
3.1
3.3
3.6
51.5
3.7
3.4
3.1
2.8
2.9
3.2
3.5
3.8
52.0
3.8
3.5
3.2
2.9
3.0
3.3
3.6
3.9
52.5
3.9
3.6
3.3
3.0
3.1
3.4
3.7
4.0
53.0
4.0
3.7
3.4
3.1
3.2
3.5
3.8
4.1
53.5
4.2
3.8
3.5
3.2
3.3
3.6
3.9
4.3
54.0
4.3
3.9
3.6
3.3
3.4
3.7
4.0
4.4
54.5
4.4
4.0
3.7
3.4
3.6
3.8
4.2
4.5
55.0
4.5
4.2
3.8
3.5
3.7
4.0
4.3
4.7
55.5
4.7
4.3
3.9
3.6
3.8
4.1
4.4
4.8
56.0
4.8
4.4
4.0
3.7
3.9
4.2
4.6
5.0
56.5
5.0
4.5
4.1
3.8
4.1
4.5
4.9
5.3
57.5
5.2
4.8
4.4
4.0
4.3
4.6
5.0
5.4
58.0
5.4
4.9
4.5
4.1
4.4
4.7
5.1
5.6
58.5
5.5
5.0
4.6
4.2
4.5
4.8
5.3
5.7
59.0
5.6
5.1
4.7
4.3
4.6
5.0
5.4
5.9
59.5
5.7
5.3
4.8
4.4
4.7
5.1
5.5
6.0
60.0
5.9
5.4
4.9
4.5
4.8
5.2
5.6
6.1
60.5
6.0
5.5
5.0
4.6
4.9
5.3
5.8
6.3
61.0
6.1
5.6
5.1
4.7
5.0
5.4
5.9
6.4
61.5
6.3
5.7
5.2
4.8
5.1
5.6
6.0
6.5
62.0
6.4
5.8
5.3
4.9
5.2
5.7
6.1
6.7
62.5
6.5
5.9
5.4
5.0
5.3
5.8
6.2
6.8
63.0
6.6
6.0
5.5
5.1
5.4
5.9
6.4
6.9
63.5
6.7
6.2
5.6
5.2
5.5
6.0
6.5
7.0
64.0
6.9
6.3
5.7
5.3
5.6
6.1
6.6
7.1
64.5
7.0
6.4
5.8
5.4
5.7
6.2
6.7
7.3
65.0
7.1
6.5
5.9
5.5
5.8
6.3
6.8
7.4
65.5
7.2
6.6
6.0
5.5
5.9
6.4
6.9
7.5
66.0
7.3
6.7
6.1
5.6
6.0
6.5
7.0
7.6
66.5
7.4
6.8
6.2
5.7
6.1
6.6
7.1
7.7
67.0
7.5
6.9
6.3
5.8
6.2
6.7
7.2
7.9
67.5
7.6
7.0
6.4
5.9
6.3
6.8
7.3
8.0
68.0
7.7
7.1
6.5
6.0
6.4
6.9
7.5
8.1
68.5
7.9
7.2
6.6
6.1
6.5
7.0
7.6
8.2
69.0
8.0
7.3
6.7
6.1
6.6
7.1
7.7
8.3
69.5
8.1
7.4
6.8
6.2
6.6
7.2
7.8
8.4
70.0
8.2
7.5
6.9
6.3
6.7
7.3
7.9
8.5
70.5
8.3
7.6
6.9
6.4
6.8
7.4
8.0
8.6
71.0
8.4
7.7
7.0
6.5
6.9
7.5
8.1
8.8
71.5
8.5
7.7
7.1
6.5
7.0
7.6
8.2
8.9
72.0
8.6
7.8
7.2
6.6
7.1
7.6
8.3
9.0
72.5
8.7
7.9
7.3
6.7
7.2
7.7
8.4
9.1
73.0
8.8
8.0
7.4
6.8
55
56
7.2
7.8
8.5
9.2
73.5
8.9
8.1
7.4
6.9
7.3
7.9
8.6
9.3
74.0
9.0
8.2
7.5
6.9
7.4
8.0
8.7
9.4
74.5
9.1
8.3
7.6
7.0
7.5
8.1
8.8
9.5
75.0
9.1
8.4
7.7
7.1
7.6
8.2
8.8
9.6
75.5
9.2
8.5
7.8
7.1
7.6
8.3
8.9
9.7
76.0
9.3
8.5
7.8
7.2
7.7
8.3
9.0
9.8
76.5
9.4
8.6
7.9
7.3
7.8
8.4
9.1
9.9
77.0
9.5
8.7
8.0
7.4
7.9
8.5
9.2
10.0
77.5
9.6
8.8
8.1
7.4
7.9
8.6
9.3
10.1
78.0
9.7
8.9
8.2
7.5
8.0
8.7
9.4
10.2
78.5
9.8
9.0
8.2
7.6
8.1
8.7
9.5
10.3
79.0
9.9
9.1
8.3
7.7
8.2
8.8
9.5
10.4
79.5
10.0
9.1
8.4
7.7
8.2
8.9
9.6
10.4
80.0
10.1
9.2
8.5
7.8
8.3
9.0
9.7
10.5
80.5
10.2
9.3
8.6
7.9
8.4
9.1
9.8
10.6
81.0
10.3
9.4
8.7
8.0
8.5
9.1
9.9
10.7
81.5
10.4
9.5
8.8
8.1
8.5
9.2
10.0
10.8
82.0
10.5
9.6
8.8
8.1
8.6
9.3
10.1
10.9
82.5
10.6
9.7
8.9
8.2
8.7
9.4
10.2
11.0
83.0
10.7
9.8
9.0
8.3
8.8
9.5
10.3
11.2
83.5
10.9
9.9
9.1
8.4
8.9
9.6
10.4
11.3
84.0
11.0
10.1
9.2
8.5
9.0
9.7
10.5
11.4
84.5
11.1
10.2
9.3
8.6
9.1
9.8
10.6
11.5
85.0
11.2
10.3
9.4
8.7
9.2
9.9
10.7
11.6
85.5
11.3
10.4
9.5
8.8
9.3
10.0
10.8
11.7
86.0
11.5
10.5
9.7
8.9
9.4
10.1
11.0
11.9
86.5
11.6
10.6
9.8
9.0
9.5
10.2
11.1
12.0
87.0
11.7
10.7
9.9
9.1
9.6
10.4
11.2
12.1
87.5
11.8
10.9
10.0
9.2
9.7
10.5
11.3
12.2
88.0
12.0
11.0
10.1
9.3
9.8
10.6
11.4
12.4
88.5
12.1
11.1
10.2
9.4
9.9
10.7
11.5
12.5
89.0
12.2
11.2
10.3
9.5
10.0
10.8
11.6
12.6
89.5
12.3
11.3
10.4
9.6
10.1
10.9
11.8
12.7
90.0
12.5
11.4
10.5
9.7
10.2
11.0
11.9
12.8
90.5
12.6
11.5
10.6
9.8
10.3
11.1
12.0
13.0
91.0
12.7
11.7
10.7
9.9
10.4
11.2
12.1
13.1
91.5
12.8
11.8
10.8
10.0
10.5
11.3
12.2
13.2
92.0
13.0
11.9
10.9
10.1
10.6
11.4
12.3
13.3
92.5
13.1
12.0
11.0
10.1
10.7
11.5
12.4
13.4
93.0
13.2
12.1
11.1
10.2
10.7
11.6
12.5
13.5
93.5
13.3
12.2
11.2
10.3
10.8
11.7
12.6
13.7
94.0
13.5
12.3
11.3
10.4
10.9
11.8
12.7
13.8
94.5
13.6
12.4
11.4
10.5
11.0
11.9
12.8
13.9
95.0
13.7
12.6
11.5
10.6
11.1
12.0
12.9
14.0
95.5
13.8
12.7
11.6
10.7
11.2
12.1
13.1
14.1
96.0
14.0
12.8
11.7
10.8
11.3
12.2
13.2
14.3
96.5
14.1
12.9
11.8
10.9
11.4
12.3
13.3
14.4
97.0
14.2
13.0
12.0
11.0
11.5
12.4
13.4
14.5
97.5
14.4
13.1
12.1
11.1
11.6
12.5
13.5
14.6
98.0
14.5
13.3
12.2
11.2
11.7
12.6
13.6
14.8
98.5
14.6
13.4
12.3
11.3
11.8
12.7
13.7
14.9
99.0
14.8
13.5
12.4
11.4
11.9
12.8
13.9
15.0
99.5
14.9
13.6
12.5
11.5
12.0
12.9
14.0
15.2
100.0
15.0
13.7
12.6
11.6
57
LAMPIRAN 10
BERAT BADAN MENURUT TINGGI BADAN
ANAK LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN
USIA 24 S/D 60 BULAN STANDAR WHO 2005
BERAT BADAN
-3 SD
-2 SD
-1 SD
Median
5.9
6.3
6.9
7.4
6.0
6.4
7.0
7.6
6.1
6.5
7.1
6.1
6.6
6.2
58
BERAT BADAN
PB
(CM)
-1 SD
-2 SD
-3 SD
65.0
7.2
6.6
6.1
5.6
65.5
7.4
6.7
6.2
5.7
7.7
66.0
7.5
6.8
6.3
5.8
7.2
7.8
66.5
7.6
6.9
6.4
5.8
6.7
7.3
7.9
67.0
7.7
7.0
6.4
5.9
6.3
6.8
7.4
8.0
67.5
7.8
7.1
6.5
6.0
6.4
6.9
7.5
8.1
68.0
7.9
7.2
6.6
6.1
6.5
7.0
7.6
8.2
68.5
8.0
7.3
6.7
6.2
6.6
7.1
7.7
8.4
69.0
8.1
7.4
6.8
6.3
6.7
7.2
7.8
8.5
69.5
8.2
7.5
6.9
6.3
6.8
7.3
7.9
8.6
70.0
8.3
7.6
7.0
6.4
6.9
7.4
8.0
8.7
70.5
8.4
7.7
7.1
6.5
6.9
7.5
8.1
8.8
71.0
8.5
7.8
7.1
6.6
7.0
7.6
8.2
8.9
71.5
8.6
7.9
7.2
6.7
7.1
7.7
8.3
9.0
72.0
8.7
8.0
7.3
6.7
7.2
7.8
8.4
9.1
72.5
8.8
8.1
7.4
6.8
7.3
7.9
8.5
9.2
73.0
8.9
8.1
7.5
6.9
7.4
7.9
8.6
9.3
73.5
9.0
8.2
7.6
7.0
7.4
8.0
8.7
9.4
74.0
9.1
8.3
7.6
7.0
7.5
8.1
8.8
9.5
74.5
9.2
8.4
7.7
7.1
7.6
8.2
8.9
9.6
75.0
9.3
8.5
7.8
7.2
7.7
8.3
9.0
9.7
75.5
9.4
8.6
7.9
7.2
7.7
8.4
9.1
9.8
76.0
9.5
8.7
8.0
7.3
7.8
8.5
9.2
9.9
76.5
9.6
8.7
8.0
7.4
7.9
8.5
9.2
10.0
77.0
9.6
8.8
8.1
7.5
8.0
8.6
9.3
10.1
77.5
9.7
8.9
8.2
7.5
8.0
8.7
9.4
10.2
78.0
9.8
9.0
8.3
7.6
8.1
8.8
9.5
10.3
78.5
9.9
9.1
8.4
7.7
8.2
8.8
9.6
10.4
79.0
10.0
9.2
8.4
7.8
8.3
8.9
9.7
10.5
79.5
10.1
9.3
8.5
7.8
8.3
9.0
9.7
10.6
80.0
10.2
9.4
8.6
7.9
8.4
9.1
9.8
10.7
80.5
10.3
9.5
8.7
8.0
8.5
9.2
9.9
10.8
81.0
10.4
9.6
8.8
8.1
8.6
9.3
10.0
10.9
81.5
10.6
9.7
8.9
8.2
8.7
9.3
10.1
11.0
82.0
10.7
9.8
9.0
8.3
8.7
9.4
10.2
11.1
82.5
10.8
9.9
9.1
8.4
8.8
9.5
10.3
11.2
83.0
10.9
10.0
9.2
8.5
8.9
9.6
10.4
11.3
83.5
11.0
10.1
9.3
8.5
9.0
9.7
10.5
11.4
84.0
11.1
10.2
9.4
8.6
9.1
9.9
10.7
11.5
84.5
11.3
10.3
9.5
8.7
9.2
10.0
10.8
11.7
85.0
11.4
10.4
9.6
8.8
9.3
10.1
10.9
11.8
85.5
11.5
10.6
9.7
8.9
9.4
10.2
11.0
11.9
86.0
11.6
10.7
9.8
9.0
9.5
10.3
11.1
12.0
86.5
11.8
10.8
9.9
9.1
9.6
10.4
11.2
12.2
87.0
11.9
10.9
10.0
9.2
9.7
10.5
11.3
12.3
87.5
12.0
11.0
10.1
9.3
9.8
10.6
11.5
12.4
88.0
12.1
11.1
10.2
9.4
9.9
10.7
11.6
12.5
88.5
12.3
11.2
10.3
9.5
10.0
10.8
11.7
12.6
89.0
12.4
11.4
10.4
9.6
10.1
10.9
11.8
12.8
89.5
12.5
11.5
10.5
9.7
10.2
11.0
11.9
12.9
90.0
12.6
11.6
10.6
9.8
10.3
11.1
12.0
13.0
90.5
12.8
11.7
10.7
9.9
10.4
11.2
12.1
13.1
91.0
12.9
11.8
10.9
10.0
10.5
11.3
12.2
13.2
91.5
13.0
11.9
11.0
10.1
10.6
11.4
12.3
13.4
92.0
13.1
12.0
11.1
10.2
10.7
11.5
12.4
13.5
92.5
13.3
12.1
11.2
10.3
59
60
10.8
11.6
12.6
13.6
93.0
13.4
12.3
11.3
10.4
10.9
11.7
12.7
13.7
93.5
13.5
12.4
11.4
10.5
11.0
11.8
12.8
13.8
94.0
13.6
12.5
11.5
10.6
11.1
11.9
12.9
13.9
94.5
13.8
12.6
11.6
10.7
11.1
12.0
13.0
14.1
95.0
13.9
12.7
11.7
10.8
11.2
12.1
13.1
14.2
95.5
14.0
12.8
11.8
10.8
11.3
12.2
13.2
14.3
96.0
14.1
12.9
11.9
10.9
11.4
12.3
13.3
14.4
96.5
14.3
13.1
12.0
11.0
11.5
12.4
13.4
14.6
97.0
14.4
13.2
12.1
11.1
11.6
12.5
13.6
14.7
97.5
14.5
13.3
12.2
11.2
11.7
12.6
13.7
14.8
98.0
14.7
13.4
12.3
11.3
11.8
12.8
13.8
14.9
98.5
14.8
13.5
12.4
11.4
11.9
12.9
13.9
15.1
99.0
14.9
13.7
12.5
11.5
12.0
13.0
14.0
15.2
99.5
15.1
13.8
12.7
11.6
12.1
13.1
14.2
15.4
100.0
15.2
13.9
12.8
11.7
12.2
13.2
14.3
15.5
100.5
15.4
14.1
12.9
11.9
12.3
13.3
14.4
15.6
101.0
15.5
14.2
13.0
12.0
12.4
13.4
14.5
15.8
101.5
15.7
14.3
13.1
12.1
12.5
13.6
14.7
15.9
102.0
15.8
14.5
13.3
12.2
12.6
13.7
14.8
16.1
102.5
16.0
14.6
13.4
12.3
12.8
13.8
14.9
16.2
103.0
16.1
14.7
13.5
12.4
12.9
13.9
15.1
16.4
103.5
16.3
14.9
13.6
12.5
13.0
14.0
15.2
16.5
104.0
16.4
15.0
13.8
12.6
13.1
14.2
15.4
16.7
104.5
16.6
15.2
13.9
12.8
13.2
14.3
15.5
16.8
105.0
16.8
15.3
14.0
12.9
13.3
14.4
15.6
17.0
105.5
16.9
15.5
14.2
13.0
13.4
14.5
15.8
17.2
106.0
17.1
15.6
14.3
13.1
13.5
14.7
15.9
17.3
106.5
17.3
15.8
14.5
13.3
13.7
14.8
16.1
17.5
107.0
17.5
15.9
14.6
13.4
13.8
14.9
16.2
17.7
107.5
17.7
16.1
14.7
13.5
13.9
15.1
16.4
17.8
108.0
17.8
16.3
14.9
13.7
14.0
15.2
16.5
18.0
108.5
18.0
16.4
15.0
13.8
14.1
15.3
16.7
18.2
109.0
18.2
16.6
15.2
13.9
14.3
15.5
16.8
18.3
109.5
18.4
16.8
15.4
14.1
14.4
15.6
17.0
18.5
110.0
18.6
17.0
15.5
14.2
14.5
15.8
17.1
18.7
110.5
18.8
17.1
15.7
14.4
14.6
15.9
17.3
18.9
111.0
19.0
17.3
15.8
14.5
14.8
16.0
17.5
19.1
111.5
19.2
17.5
16.0
14.7
14.9
16.2
17.6
19.2
112.0
19.4
17.7
16.2
14.8
15.0
16.3
17.8
19.4
112.5
19.6
17.9
16.3
15.0
15.2
16.5
18.0
19.6
113.0
19.8
18.0
16.5
15.1
15.3
16.6
18.1
19.8
113.5
20.0
18.2
16.7
15.3
15.4
16.8
18.3
20.0
114.0
20.2
18.4
16.8
15.4
15.6
16.9
18.5
20.2
114.5
20.5
18.6
17.0
15.6
15.7
17.1
18.6
20.4
115.0
20.7
18.8
17.2
15.7
15.8
17.2
18.8
20.6
115.5
20.9
19.0
17.3
15.9
16.0
17.4
19.0
20.8
116.0
21.1
19.2
17.5
16.0
16.1
17.5
19.2
21.0
116.5
21.3
19.4
17.7
16.2
16.2
17.7
19.3
21.2
117.0
21.5
19.6
17.8
16.3
16.4
17.9
19.5
21.4
117.5
21.7
19.8
18.0
16.5
16.5
18.0
19.7
21.6
118.0
22.0
19.9
18.2
16.6
16.7
18.2
19.9
21.8
118.5
22.2
20.1
18.4
16.8
16.8
18.3
20.0
22.0
119.0
22.4
20.3
18.5
16.9
16.9
18.5
20.2
22.2
119.5
22.6
20.5
18.7
17.1
17.1
18.6
20.4
22.4
120.0
22.8
20.7
18.9
17.3
61
LAMPIRAN 11
CONTOH MONITORING BERAT BADAN ANAK GIZI BURUK
SELAMA DALAM PERAWATAN
62
LAMPIRAN 12
CONTOH PENGISIAN FORM CATATAN ASUPAN MAKANAN
SELAMA 24 JAM
NAMA : JOKO
Tanggal: 14/4/10
Jam
Jumlah pemberian
lewat mulut (ml)
(a jumlah sisa di
tempat
pemberian) (b)
Jumlah pemberian
lewat NS,
jika diperlukan (ml)
(c)
08:00
75
75
10:00
75
45
30
12:00
75
45
30
14:00
75
55
20
16:00
75
55
20
18.00
75
75
20.00
75
75
22.00
75
75
24.00
75
75
02.00
75
75
04.00
75
75
06.00
75
75
Total
b.
Jumlah Pemberian:
75 ml/pemberian
kali
Jumlah yang
diberikan (ml)
(a)
561
Perkiraan
Jumlah yang
dimuntahkan
(ml) (d)
Berak Cair
(jika ada, ya)
(e)
Ya (sedang)
Ya (sedikit)
Sedang ( 50 ml)
Ya (cair)
715 ml
c.
175 ml
d.
40 ml
Total ya : 3
Total Volume selama 24 jam = jumlah pemberian lewat mulut (b) + jumlah pemberian lewat NS (c)
total jumlah yang dimuntahkan (d) = 840 ml
63
LAMPIRAN 13
PERALATAN DAN OBAT-OBATAN RAWAT INAP
a. Peralatan
1) Termometer aksila
2) Tensimeter air raksa dan manset anak
3) Stetoskop anak
4) Oksigen (tabung, manometer, cup) siap pakai
5) Pipa lambung (NGT)
6) Infuse set, abbocate, wing needle
7) Alat pemeriksaan gula darah yang berfungsi baik
8) Bahan habis pakai (kapas, alcohol, sarung tangan, disposable
syringe 1 ml & 3 ml
9) Peralatan untuk pembuatan formula yang higienis (stenlis,
keramik)
b. Obat-obatan
1) Cairan infuse: glukosa/dekstrosa 10%, Ringer Laktat, Ringer
Dekstrosa 5%
2) Mineral mix
3) Parasetamol sirup/tablet
4) Adrenalin
5) Amoxicilin
6) Ampicilin
7) Gentamisin injeksi
8) Kloramfenikol injeksi
9) Bensil penicillin injeksi
10) Metronidasol suspensi/tablet
11) Asam nalidiksat
12) Combipack anak/FDC
13) Asam nalidiksat
14) Albendazol
64
65
Lampiran 14
FORMULIR LAPORAN BULANAN KASUS GIZI BURUK
DI PUSKESMAS.....................BULAN........................
TAHUN..........................
No
Kasus Baru
ditemukan
bulan ini
Dirawat
inap
Dirawat
jalan
66
Dirawat jalan
6
Jumlah
yang
membaik
(sembuh)
Jumlah
meninggal