YAYASAN PENDIDIKAN

CAHAYA BUANA SUBANG

Sekretariat : Jl. Raya Pagaden Subang Km 7 RT : 26 RW : 07
Desa Jabong Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang Jawa Barat Indonesia 41252
Phone : 081 364 080 255 081 321 191 761 082 120 791 303

FORMUILIR PENDAFTARAN
PROGRAM D-III TEKNIK MESIN PROGRAM D-III TEKNIK KOMPUTER
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SUBANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
Tempat, Tanggl lahir
Jenis Kelamin
Agama
Ukuran Jas Almamater
Status
Status Pribadi
Alamat Sekarang

9.
10.
11.
12.
13.
14.

Nomor Telepon/HP
Nama Orang Tua
PendidikanTerakhir
Alamat Sekolah
Jurusan Pilihan
Persyaratan

:
:
:
laki-laki
Perempuan
:
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
:
XL
L
M
S
:
PNS
Swasta
Belum bekerja
:
Menikah
Belum menikah
: ..
.
: 1. .. 2.
: ..
: ..
: ..
:
D-III Teknikm Mesin
D-III Teknik Komputer
: Fhoto Warna berjas/dasi untuk Pria masing-masing 5 lembar
2x3 3x4
4x 6
: Foto copy ijazah + akte kelahiran 2 lembar
: Foto copy SIM/KTP 2 lembar
: Foto copy KK 2 lembar

,.2014
Calon Mahasiswa

An. Petugas Penerima Pendaftaran

FOTO 2X3

( YUSUF JAUHARI, ST. )