ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA DENGAN DI

A. Pengkajian
I. Data Umum:
Nama kepala keluarga

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan

Daftar anggota keluarga:

No.

Nama

J.K

Hubungan dgn
Keluarga

Genogram :

Keterangan

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga:

Riwayat kesehatan anggota keluarga:
1) Fungsi pernapasan
2) Fungsi jantung
3) Fungsi syaraf dan otak
4) Fungsi perkemihan
5) Fungsi pencernaan
6) Fungsi pergerakan
III. Lingkungan:

Umur

Pendidikan

Status
Imunisasi

Ket.

Denah Rumah

Keterangan :

IV. Struktur keluarga:

V. Fungsi keluarga:
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi perawatan kesehatan

VI. Stress dan koping keluarga:

VII. Pemeriksaan fisik:

VIII.Harapan keluarga:
Kesimpulan
B. Analisa data

Tgl

Data

Masalah perawatan
keluarga

Subjektif:

Objektif:

C. Skoring
Kriteria
1. Sifat masalah
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah.
3. Potensi masalah untuk
dicegah.
4. Menonjolnya masalah
Total skor

D. Diagnosa keperawatan
1.
2.

Skor

Pembenaran

E. Intervensi

No.

Diagnosa
keperawatan

Tujuan
Umum

Kriteria
Khusus

F. Implementasi
No. DP

Pelaksanaan

G Evaluasi
Tgl

Evaluasi
S:

Standard

Intervensi

Evaluasi

O:
A:
P: