BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Pusk

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:
:

Kriteria.1.1.1.
EP 1.

Elemen Penilaian

SKOR

1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyangdisediakanberdasarkan
prioritas

EP 2

2.Tersediainformasitentangjenispelayanandanjadwal
pelayanan.

EP 3

3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasidenganmasyarakat.

SKOR Maksimal
10
10

10
EP 4

4.AdaInformasitentangkebutuhandanharapanmasyarakatyang
dikumpulkanmelaluisurveiataukegiatanlainnya.
10

EP 5

5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusunberdasarkananalisis
kebutuhanmasyarakatdenganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputipromotif,preventif,
kuratif,danrehabilitatif.
10

Ep 6

Jumlah

6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,danPelaksana
Kegiatanmenyelaraskanantarakebutuhandanharapanmasyarakat
denganvisi,misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
0

10
60

0.00%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.

SKOR

SKOR Maksimal

1.Penggunapelayanandiikutsertakansecaraaktifuntuk
memberikanumpanbaliktentangmutu,kinerjapelayanandan
kepuasanterhadappelayananPuskesmas
10

EP 2

2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapanmasyarakattentang
mutupelayanan

EP 3

3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakatterhadapmutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasanbagipengguna
pelayanan.

10

Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1

EP 2

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

1.Peluangpengembangandalampenyelenggaraanupaya
Puskesmasdanpelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan

0.00%

10

2.Didorongadanyainovasidalampengembanganpelayanan,dan
diupayakanpemenuhankebutuhansumberdaya
10

EP 3

3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkandalampelayanan
untukmemperbaikimutupelayanandalamrangkamemberikan
kepuasankepadapenggunapelayanan.

Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1

1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)disusunberdasarkan
RencanaLimaTahunanPuskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat.

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10

0.00%

EP 2

2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)Puskesmassesuai
dengananggaranyangditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan.
10

EP 3

3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecaralintasprogramdan
lintassektoral.
10

EP 4
EP 5

4.RUKdanRPKmerupakanrencanaterintegrasidariberbagai
UpayaPuskesmas.
5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
denganRencanaUsulankegiatan(RUK)danRencanaLima
TahunanPuskesmas.

Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

1.AdamekanismemonitoringyangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
menjaminbahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuaidengan
perencanaanoperasional.
10

EP 2

2.Adaindikatoryangdigunakanuntukmonitoringdanmenilai
prosespelaksanaandanpencapaianhasilpelayanan.

EP 3

3.Adamekanismeuntukmelaksanakanmonitoring
penyelenggaraanpelayanandantindaklanjutnyabaikoleh
PimpinanPuskesmasmaupunPenanggungjawabUpaya
Puskesmas.

10

EP 4

10

4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisiterhadapperencanaan
operasionaljikadiperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahankebijakanpemerintah.
10

0.00%

Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1

40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuaidenganPeraturan
PerundangandanPedomandariKementerianKesehatanuntuk
memenuhikebutuhandanharapanmasyarakat
10

EP 2

2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenispelayananyang
disediakanolehPuskesmasdanmemanfaatkanjenis-jenis
pelayananyangdisediakantersebut.

Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1

10
20

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintasprogrammaupunlintas
sektoralmendapatinformasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatanPuskesmas
10

EP 2

2.Adapenyampaianinformasidansosialisasiyangjelasdantepat
berkaitandenganprogramkesehatandanpelayananyang
disediakanolehPuskesmaskepadamasyarakatdanpihakterkait.

Jumlah

10
20

1.2.3.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal

1.Puskesmasmudahdijangkauolehpenggunapelayanan
10

EP 2

2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberikemudahanbagi
pelangganuntukmemperolehpelayanan

EP 3

3.Tersediapelayanansesuaijadwalyangditentukan.

10
10

0.00%

EP 4

4.Teknologidanmekanismekerjadalampenyelenggaraan
pelayananmemudahkanaksesterhadapmasyarakat.
10

Ep 5
Ep 6

5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasikemudahanakses
masyarakatterhadappelayanan.

10

6.Tersediaakseskomunikasidenganpengeloladanpelaksana
untukmembantupenggunapelayanandalammemperoleh
pelayanansesuaikebutuhanspesifikpenggunapelayanan.

Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1

1.AdakejelasanjadwalpelaksanaankegiatanPuskesmas.

EP 2

2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakatibersama.

EP 3

3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwaldanrencanayang
disusun

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

1.Adakoordinasidanintegrasidalampenyelenggaraanpelayanan
danUpayaPuskesmasdenganpihakterkait,sehinggaterjadi
efisiensidanmenjaminkeberlangsunganpelayanan.
10

EP 2

2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaankegiatan
didokumentasikan.

EP 3

3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahspesifikyangada
dalamprosespenyelenggaraanpelayanandanUpayaPuskesmas,
untukkemudiandilakukankoreksidanpencegahanagartidak
terulangkembali

10

10

0.00%

EP 4

4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahyangpotensial
terjadidalamprosespenyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan.
10

EP 5

5.Penyelenggarapelayanansecarakonsistenmengupayakanagar
pelaksanaankegiatandilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan.

EP 6

6.Informasiyangakuratdankonsistendiberikankepadapengguna
pelayanandanpihakterkait.

10

10

7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntukmeningkatkan
efesiensiagardapatmemenuhikebutuhandanharapanpengguna
pelayanan

10

EP 8

8.Adakemudahanbagipelaksanapelayananuntukmemperoleh
bantuankonsultatifjikamembutuhkan

10

EP 9

9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasidalampelaksanaan
kegiatanpelayanan

10

EP 7

EP 10

10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertibadministrasi,dan
dukungantehnologisehinggapelaksanaanpelayananminimaldari
kesalahan,tidakterjadipenyimpanganmaupunketerlambatan.
10

EP 11
Jumlah
Kriteria 1.2.6.

11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandaripimpinan
Puskesmas
0

10
110

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

EP 1

1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerimakeluhandanumpan
balikdaripenggunapelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
10

2.Keluhandanumpanbalikdirespons,diidentifikasi,dianalisa,
danditindaklanjuti

10

EP 3

3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadapkeluhandan
umpanbalik.

10

EP 4

4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjutkeluhan/umpanbalik.

EP 2

Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaiankinerjayang
dilakukanolehPimpinanPuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas
10

EP 2

2.Penilaiankinerjadifokuskanuntukmeningkatkankinerja
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
10

EP 3

3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukanpenilaiankinerja
10

EP 4

4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapancakupanUpaya
Puskesmasuntukmencapaiindikatordalammengukurkinerja
PuskesmassesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10

EP 5

Jumlah

5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukansecaraperiodik
untukmengetahuikemajuandanhasilpelaksanaan
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas
0

10
50

0.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2

SKOR

1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisisdandiumpan
balikkanpadapihakterkait

SKOR Maksimal
10

2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkandenganacuanstandar
ataujikadimungkinkandilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain
10

EP 3

3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukmemperbaikikinerja
pelaksanaankegiatanPuskesmas
10

EP 4
EP 5

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukperencanaanperiode
berikutnya

10

5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnyadilaporkankepada
DinasKesehatanKabupaten/Kota
0

10
50

0.00%

0
590
0.00%

an Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

B
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 2.1.1.
EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantataruangdaerah

EP 3

3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

EP 4

4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku

1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmasyang
mempertimbangkantataruangdaerahdanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1

1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyangpermanen.

EP 2

2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggalatauunitkerja
yanglain.

EP 3

3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratanlingkunganyang
sehat.

Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1

1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldankebutuhan
pelayanan

EP 2

2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dankenyamanan.

EP 3

3.Pengaturanruangmengakomodasikepentinganorangdengan
disabilitas,anak-anak,danorangusialanjut

Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1

1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan

EP 2

2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapprasarana
Puskesmas

EP 3

3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanprasarana
Puskesmas

EP 4

4.DilakukanmonitoringterhadapfungsiprasaranaPuskesmasyang
ada

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring

Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1

1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuaijenispelayanan
yangdisediakan

EP 2

2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapperalatanmedis
dannonmedis

EP 3

3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanperalatanmedis
dannonmedis

EP 4

4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatanmedisdannon
medis

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring

EP 6

6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannonmedisyang
perludikalibrasi

EP 7

7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukanizinmemiliki
izinyangberlaku

Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1

1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan

EP 2

2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas

EP 3

3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas

EP 4

4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratanpenanggungjawab
sesuaidenganyangditetapkan.

Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1

EP 2

1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuaidengankebutuhan
danpelayananyangdisediakan
2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiapjenistenaga
yangdibutuhkan

EP 3

3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhantenagasesuai
denganyangdipersyaratkan

EP 4

4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenagayangbekerjadi
Puskesmas

EP 5

5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,keperawatan,dan
tenagakesehatanyanglaindipenuhi

Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1

1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota

EP 2

2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
Program/UpayaPuskesmas

EP 3

3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipadaposisi-posisi
yangadapadastruktur

Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1

1.Adauraiantugas,tanggungjawabdankewenanganyangberkait
denganstrukturorganisasiPuskesmas

EP 2

2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
karyawanmemahamitugas,tanggungjawabdanperandalam
penyelenggaraanProgram/UpayaPuskesmas.

EP 3

3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraiantugas

Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2

1.DilakukankajianterhadapstrukturorganisasiPuskesmassecara
periodik
2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/penyempurnaan
struktur

Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1

EP 2

1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensisebagaiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,danPelaksana
Kegiatan.
2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmasdankaryawan
sesuaidenganstandarkompetensi.

EP 3

3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
kebutuhan

EP 4

4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuaidengankompetensi,
pendidikan,pelatihan,keterampilandanpengalaman

EP 5

5.Adadokumenbuktikompetensidanhasilpengembangan
pengeloladanpelaksanapelayanan

EP 6

6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadappengeloladan
pelaksanapelayanan

Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1

1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksanakegiatanyang
baruuntukmengikutiorientasidanpelatihan.

EP 2

2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawanbarubaik
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,
maupunPelaksanakegiatandantersediakurikulumpelatihan
orientasi.

EP 3

3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatanuntukmengikuti
seminarataukesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.

Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1

1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilaiPuskesmasyang
menjadiacuandalampenyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2

2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantatanilaidantujuan
Puskesmaskepadapelaksanapelayanan,danmasyarakat

EP 3

3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilaidantujuan,serta
menjaminbahwatatanilaidantujuanrelevandengankebutuhan
danharapanpenggunapelayanan

EP 4

4.AdamekanismeuntukmenilaiapakahkinerjaPuskesmassejalan
denganvisi,misi,tujuandantatanilaiPuskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1

1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinanPuskesmas
mengarahkandanmendukungPenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanadalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.

EP 2

2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayananuntukmencapai
tujuanyangditetapkan.

EP 3

3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpayaPuskesmas
yangefektif.

EP 4

4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyangdibakukan.

Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1

1.AdakejelasantanggungjawabPimpinanPuskesmas,Penanggung
jawabUpayaPuskesmasdanpelaksanakegiatanuntuk
memfasilitasikegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,pelaksanaan,
danevaluasi.

EP 2

2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasiperanserta
masyarakatdalampembangunanberwawasankesehatandanUpaya
Puskesmas.

EP 3

3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakatdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1

EP 2

1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadapakuntabilitas
PenanggungjawabUpayaPuskesmasolehPimpinanPuskesmas
untukmengetahuiapakahtujuanpelayanantercapaidantidak
menyimpangdarivisi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasianwewenangdari
Pimpinandan/atauPenanggungjawabUpayaPuskesmaskepada
PelaksanaKegiatanapabilameninggalkantugas.

EP 3

3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalikdaripelaksana
kegiatankepadaPenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PimpinanPuskesmasuntukperbaikankinerjadantindaklanjut.

Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1

1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasdiidentifikasi.

EP 2

2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.

EP 3

3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasidenganpihakpihakterkait.

EP 4

4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihakterkaitdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1

1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/ataupanduan
mutu/kinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraanuntuktiap
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.

EP 3

3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmassesuaikebutuhan.

EP 4

4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelasuntuk
pengendaliandokumendanpengendalianrekamanpelaksanaan
kegiatan.

EP 5

5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusunpedomandan
prosedur.

Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1

1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasiinternaldisemua
tingkatmanajemen.

EP 2

2.Adaprosedurkomunikasiinternal.

EP 3

3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasidanmembahas
pelaksanaandanpermasalahandalampelaksanaanUpaya/Kegiatan
Puskesmas.

EP 4

4.Komunikasiinternaldilaksanakandandidokumentasikan.

EP 5

5.Adatindaklanjutyangnyataterhadaprekomendasihasil
komunikasiinternal.

Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1

1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.

EP 2

2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisikoakibat
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.

EP 3

3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadapgangguan/dampak
negatifterhadaplingkungan,untukmencegahterjadinyadampak
tersebut.

Jumlah
KRITERIA
EP 1

2.3.14.

1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitaspelayanan
kesehatanyangadadiwilayahkerjaPuskesmas

EP 2

2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayanankesehatandenganjadualdanpenanggungjawab
yangjelas

EP 3

3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaringfasilitas
pelayankesehatandilaksanakansesuairencana.

EP 4

4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan

EP 5

5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporanterhadap
pelaksanaankegiatanpembinaanjaringandanjejaringfasilitas
pelayanankesehatan

Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1

EP 2

1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanadalampengelolaananggaran
Puskesmasmulaidariperencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
2.AdakejelasantanggungjawabpengelolakeuanganPuskesmas.

EP 3

3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggarandalam
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.

EP 4

4.Adakejelasanpembukuan.

EP 5

5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaiankinerja
pengelolakeuanganPuskesmas.
6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.

EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2

1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelolakeuangan.

EP 3

3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,peraturanyang
berlakudanrencanaanggaranyangdisusunsesuaidenganrencana
operasional.

EP 4

4.LaporandanPertanggungjawabankeuangandilaksanakansesuai
ketentuanyangberlaku.

EP 5

5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangandanhasilnya
ditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1

1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyangharustersediadi
Puskesmas.

EP 2

2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,danretrieving
(pencariankembali)data.

EP 3

3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiprosesmenjadiinformasi.

EP 4

4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusiinformasikepada
pihak-pihakyangmembutuhkandanberhakmemperolehinformasi.

EP 5

5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadappengelolaandata
daninformasi.

Jumlah
KRITERIA
EP 1

2.4.1.

1.AdakejelasanhakdankewajibanpenggunaPuskesmas.

EP 2

2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-pihakyangterkait
tentanghakdankewajibanmereka.

EP 3

3.AdakebijakandanprosedurpenyelenggaraanPuskesmas
mencerminkanpemenuhanterhadaphakdankewajibanpengguna.

Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1

1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersamaolehpimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksana
dalammelaksanakanUpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,misi,tatanilai,dan
tujuanPuskesmas.

EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1

1.AdapenunjukkansecarajelaspetugaspengelolaKontrak/
PerjanjianKerjaSama

EP 2

2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamayangjelasdan
sesuaidenganperaturanyangberlaku.

EP 3

3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamaadakejelasan,
kegiatanyangharusdilakukan,perandantanggungjawabmasingmasingpihak,personilyangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,
indikatordanstandarkinerja,masaberlakunyaKontrak/Perjanjian
KerjaSama,proseskalauterjadiperbedaanpendapat,termasukbila
terjadipemutusanhubungankerja.

Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1

1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapadapihakketiga
dalammelaksanakankegiatan.

EP 2

2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelolapelayanan
terhadappihakketigaberdasarkanindikatordanstandarkinerja.

EP 3

3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdanevaluasi

Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2

2.6.1.

1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventarisPuskesmas.
2.AdadaftarinventarissaranadanperalatanPuskesmasyang
digunakanuntukpelayananmaupununtukpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.

EP 3

3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadanperalatan
Puskesmas.

EP 4

4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatansesuaiprogram
kerja.

EP 5

5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadanperalatanyang
memenuhipersyaratan.

EP 6

6.AdaprogramkerjakebersihanlingkunganPuskesmas.

EP 7

7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmassesuaidengan
programkerja.

EP 8

8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baikrodaempat
maupunrodadua.

EP 9

9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuaiprogramkerja

EP 10
Jumlah

10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

:
:
:
:

SKOR

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

10
10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10
10
10
10

10
70

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10
40
SKOR Maksimal

10
10

0.00%

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
20
SKOR Maksimal

10

10

0.00%

10

10
10

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10
40

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

0.00%

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

10

0.00%

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10

0.00%

10
10
10

0
SKOR

10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10

10

10

0.00%

30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
20

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal
10

10

0.00%

10
10
10
10
10
10

10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 3.1.1.
EP 1

Elemen Penilaian

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabmanajemenmutu.

EP 2

2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawabPenanggungjawab
manajemenmutu.

EP 3

3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusunbersamaoleh
PenanggungjawabmanajemenmutudenganKepalaPuskesmasdan
PenanggungjawabUpayaPuskesmas.

EP 4

4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadandituangkandalam
pedoman(manual)mutu/PedomanPeningkatanMutudanKinerjasesuai
denganvisi,misidantujuanPuskesmas.

EP 5

5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
PelaksanaKegiatanPuskesmasberkomitmenuntukmeningkatkanmutu
dankinerjasecarakonsistendanberkesinambungan.

Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2

1.AdarencanakegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas.
2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmasdilakukansesuai
denganrencanakegiatanyangtersusundandilakukanpertemuantinjauan
manajemenyangmembahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.

EP 3

3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalikpelanggan,
keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasilpenilaiankinerja,perubahan
prosespenyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas,maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemensebelumnya,dan
rekomendasiuntukperbaikan

EP 4

4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemenditindaklanjutidan
dievaluasi.

Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1

1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PelaksanaKegiatanmemahamitugasdankewajibanmerekauntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalampeningkatanmutu
dankinerjaPuskesmas.

EP 3

3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntukmeningkatkan
mutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1

1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakanuntukmeningkatkan
kinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupayaperbaikanmutu
dankinerjadalamupayamencapaisasaran-sasaran/indikator-indikator
mutudankinerjayangditetapkan.

EP 3

3.AdalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepadaPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabManajemenmutudanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasuntukmengambilkeputusandalamstrategiperbaikan
programdankegiatanPuskesmas.

EP 4

4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandanrekomendasidarihasil
auditinternal.

EP 5

5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalahdarihasil
rekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiriolehPuskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1

1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandaripenggunatentang
kinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forumpemberdayaan
masyarakatuntukmengetahuibahwakebutuhandanharapanpengguna
terpenuhi.

EP 3

3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forumpemberdayaanmasyarakat
dianalisisdanditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1

1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayangdikumpulkansecaraperiodik
untukmenilaipeningkatankinerjapelayanan.

EP 2

2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibatadanyaupaya
perbaikanmutudankinerjapenyelenggaraanpelayanan

EP 3
EP 4
EP 5

3.Adaprosedurtindakankorektif.
4.Adaprosedurtindakanpreventif.
5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuaiditindaklanjuti
dalambentukkoreksi,tindakankorektif,dantindakanpreventif.

Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1

1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding.

EP 2

2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.

EP 3

3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencanakajibanding.

EP 4

4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasipeluangperbaikan.

EP 5
EP 6

5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalambentuk
perbaikanbaikdalampelayananmaupundalampelaksanaanprogramdan
kegiatan.

EP 7

7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,tindaklanjutdan
manfaatnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50
SKOR

SKOR Maksimal
10

10

0.00%

10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
0

10

0
0

10
50

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal
10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10
10

0
0

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10
10
10

10

10
70

0.00%

0
320
0.00%

Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 4.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.IV. Upaya Ke
: Sungai Duren
: Kabupaten Muaro Jambi
: Juli 2016

Elemen Penilaian

SKOR

1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,kelompok
masyarakat,danindividuyangmerupakansasarankegiatan.
2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individuyangmerupakansasarankegiatandilengkapidengankerangkaacuan,
metodedaninstrumen,caraanalisisyangdisusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagaimasukanuntukpenyusunan
kegiatan.
4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanolehKepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdenganmengacupadapedomandanhasil
analisiskebutuhandanharapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
sebagaisasarankegiatanUKM.
5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikankepadamasyarakat,kelompok
masyarakat,maupunindividuyangmenjadisasaran.
6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikandandikoordinasikankepada
lintasprogramdanlintassektorterkaitsesuaidenganpedomanpelaksanaan
kegiatanUKM
7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalamrencanakegiatanuntuktiapUKM
Puskesmas.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
kerangkaacuanuntukmemperolehumpanbalikdarimasyarakatdansasaran
programtentangpelaksanaankegiatanUKMPuskesmas.
2.Hasilidentifikasiumpanbalikdidokumentasikandandianalisis.

3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalikdarimasyarakatmaupunsasaran
olehKepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,pelaksana,lintas
program,danjikadiperlukandenganlintassektorterkait.
4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikanrencanadan/ataupelaksanaan
kegiatan.
5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadapperbaikanrencanamaupun
pelaksanaankegiatan.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danPelaksana
mengidentifikasipermasalahandalampelaksanaankegiatanpenyelenggaraan
UKMPuskesmas,perubahanregulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danPelaksana
melakukanidentifikasipeluang-peluanginovatifuntukperbaikanpelaksanaan
kegiatanuntukmengatasipermasalahantersebutmaupununtukmenyesuaikan
denganperkembanganteknologi,regulasi,maupunpedoman/acuan.

3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahasmelaluiforum-forumkomunikasi
ataupertemuanpembahasandenganmasyarakat,sasarankegiatan,lintasprogram
danlintassektorterkait.
4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmasdirencanakan,
dilaksanakan,dandievaluasi.
5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadapinovasikegiatandikomunikasikan
kepadalintasprogram,lintassektorterkait,danDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
0
SKOR

1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuaidenganrencana.
2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksanayangkompeten.
3.Jadwaldanpelaksanaankegiatandiinformasikankepadasasaran.
4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwalyangditetapkan.
5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadappelaksanaankegiatan.
0
SKOR

1.Informasitentangkegiatandisampaikankepadamasyarakat,kelompok
masyarakat,individuyangmenjadisasaran.
2.Informasitentangkegiatandisampaikankepadalintasprogramterkait.
3.Informasitentangkegiatandisampiakankepadalintassektorterkait.
4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasaninformasiyangdisampaikankepada
sasaran,lintasprogram,danlintassektorterkait.
5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasipenyampaianinformasi.
0
SKOR

1.PenanggungjawabdanpelaksanakegiatanUKMPuskesmasmemastikan
waktudantempatpelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesolehmasyarakat.
2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetodedanteknologiyangdikenal
olehmasyarakatatausasaran.
3.Aluratautahapankegiatandikomunikasidenganjelaskepadamasyarakat.
4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakatdan/atausasaranterhadap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas.
5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiaksesmasyarakatdan/atausasaran
terhadapkegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas.
6.InformasitentangwaktudantempatpelaksanaankegiatanUKMtermasukjika
terjadiperubahandiberikandenganjelasdanmmudahdiaksesolehmasyarakat
dansasarankegiatanUKM
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakatiwaktudantempat
pelaksanaankegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran.
2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakatiwaktudantempat
pelaksanaankegiatandenganlintasprogramdanlintassektorterkait.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemonitorpelaksanaankegiatantepat
waktu,tepatsasarandansesuaidengantempatyangdirencanakan.

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasiterhadapketepatan
waktu,ketepatansasarandantempatpelaksanaan.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamenindaklanjutihasil
evaluasi.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danpelaksana
mengidentifikasipermasalahandanhambatandalampelaksanaankegiatan.
2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danPelaksana
melakukananalisisterhadappermasalahandanhambatandalampelaksanaan.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamerencanakantindak
lanjutuntukmengatasimasalahdanhambatandalampelaksanaankegiatan.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamelaksanakantindak
lanjut.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamengevaluasi
keberhasilantindaklanjutyangdilakukan.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntukmemberikanumpan
balikterhadapkeluhanyangdisampaikan.
3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melakukananalisisterhadapkeluhan.
4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danPelaksana
melakukantindaklanjutterhadapkeluhan.
5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danpelaksana
memberikaninformasiumpanbalikkepadamasyarakatatausasarantentang
tindaklanjutyangtelahdilakukanuntukmenanggapikeluhan.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordantargetpencapaianberdasarkan
pedoman/acuan.
2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamengumpulkandata
berdasarkanindikatoryangditetapkan.
3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danPelaksana
melakukananalisisterhadapcapaianindikator-indikatoryangtelahditetapkan.

4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,danPelaksana
menindaklanjutihasilanalisisdalambentukupaya-upayaperbaikan.
5.Hasilanalisisdantindaklanjutdidokumentasikan.
0

0
530

BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10

10
10
70
SKOR Maksimal

10
10

0.00%

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10

10

10

10
60
SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

10
50
SKOR Maksimal
10
10

10

0.00%

10
10
50

0.00%

0.00%

an Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS

REKOMENDASI

BAB.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5

Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1

EP 2

Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.V. Kepemimpinan dan M

: Sungai Duren
: Kabupaten Muaro Jambi
:
Juli 2016

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpersyaratankompetensi.
3.KepalaPuskesmasmelakukananalisiskompetensiterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasilanalisiskompetensi
tersebutuntukpeningkatankompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmewajibkanPenanggungjawabUKM
PuskesmasmaupunPelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi.
2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangkaacuankegiatanorientasi
untukPenanggungjawabmaupunPelaksanayangbaruditugaskan.
3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawabdanPelaksanayang
baruditugaskandilaksanakansesuaidengankerangkaacuan.
4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasiterhadappelaksanaan
kegiatanorientasiPenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan.
0
SKOR

1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilaidaritiap-tiapUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.

2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebutdikomunikasikankepada
pelaksana,sasaran,lintasprogramdanlintassektorterkait.

3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaianinformasiyang
diberikankepadasasaran,pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebutdipahamidenganbaik.

0
SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanpembinaan
kepadapelaksanadalammelaksanakankegiatan.
2.Pembinaanmeliputipenjelasantentangtujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,danteknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku.
3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuaidenganjadwalyang
disepakatidanpadawaktu-waktutertentusesuaikebutuhan.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmengkomunikasikantujuan,
tahapanpelaksanaankegiatan,penjadwalankepadalintasprogram
danlintassektorterkait.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankoordinasidalam
pelaksanaankegiatankepadalintasprogramdanlintassektorterkait.
6.Adakejelasanperanlintasprogramdanlintassektorterkaityang
disepakatibersamadansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas.
7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.

0
SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanidentifikasi
kemungkinanterjadinyarisikoterhadaplingkungandanmasyarakat
dalampelaksanaankegiatan.
2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanamelakukan
analisisrisiko.

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
merencanakanupayapencegahandanminimalisasirisiko.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanamelakukan
upayapencegahandanminimalisasirisiko.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapupayapencegahandanminimalisasirisiko.
6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkanakibatrisikodalam
pelaksanaankegiatan,dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepalaPuskesmaskepadaDinas
KesehatanKabupaten/Kota.

0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanyangmewajibkan
PenanggungjawabdanPelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdansasarandalamsurvei
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana,
kerangkaacuan,danprosedurpemberdayaanmasyarakat.
3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurveymawasdiri,
perencanaan,pelaksanaan,monitoring,danevaluasipelaksanaan
UKMPuskesmas.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankomunikasi
denganmasyarakatdansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan.
5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmasyang
bersumberdariswadayamasyarakatsertakontribusiswasta.

0
SKOR

1.RencanauntuktahunmendatangterintegrasidalamRUK
Puskesmas.

2.RencanauntuktahunberjalanterintegrasidalamRPKPuskesmas.
3.AdakejelasansumberpembiayaanbaikpadaRUKmaupunRPK
yangbersumberdariAPBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat.
4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmasdisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas.
5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.
0
SKOR

1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community health analysis)

dilakukan.
2.Kajiankebutuhandanharapansasarandilakukan
3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawabmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.

4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalampenyusunanRPK.
5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakandenganmemperhatikan
usulanmasyarakatatausasaran.
0
SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoring
pelaksanaankegiatan.
2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandenganproseduryangjelas.
3.DilakukanpembahasanterhadaphasilmonitoringolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana.

4.DilakukanpenyesuaianrencanakegiatanolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,danjikaadaperubahan
yangperludilakukanuntukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.

5.Pembahasanuntukperubahanrencanakegiatandilakukan
berdasarkanproseduryangjelas.
6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoringdidokumentasikan.
7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasanperubahanrencana
kegiatandidokumentasikan.
0
SKOR

1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas.
2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkanolehKepala
Puskesmas.
3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dankewenangan.
4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugasintegrasi.
5.Uraiantugasdisosialisasikankepadapengembantugas
6.Dokumenuraiantugasdidistribusikankepadapengembantugas.
7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintasprogramterkait.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadapPenanggung
jawabUKMPuskesmasdalammelaksanakantugasberdasarkan
uraiantugas.
2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadappelaksanadalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.
3.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugasoleh
PenanggungjawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmasmelakukan
tindaklanjutterhadaphasilmonitoring.

4.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugasoleh
pelaksana,PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindak
lanjutterhadaphasilmonitoring.
0
SKOR

1.Periodeuntukmelakukankajianulangterhadapuraiantugas
ditetapkanolehKepalaPuskesmas.
2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuaidenganwaktu
yangditetapkanolehpenangungjawabdanpelaksana.
3.Jikaberdasarkanhasilkajianperludilakukanperubahanterhadap
uraiantugas,makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas.
4.PerubahanuraiantugasditetapkanolehKepalaPuskesmas
berdasarkanusulandariPenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasmengidentifikasipihak-pihakterkaitbaiklintasprogram
maupunlintassektoruntukberperansertaaktifdalampengelolaan
danpelaksanaanUKMPuskesmas.
2.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganlintas
programmengidentifikasiperanmasing-masinglintasprogram
terkait.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganlintas
sektormengidentifikasiperanmasing-masinglintassektorterkait.

4.Peranlintasprogramdanlintassektordidokumentasikandalam
kerangkaacuan.
5.Komunikasilintasprogramdanlintassektordilakukanmelalui
pertemuanlintasprogramdanpertemuanlintassektor.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
komunikasidankoordinasiprogram.
2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankomunikasi
kepadapelaksana,lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanamelakukan
koordinasiuntuktiapkegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektorterkait,dansasaran.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankoordinasidalampelaksanaankegiatan.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,kebijakan,dan
proseduryangmenjadiacuanpengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.
2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-formatdokumenyang
digunakandikendalikan.
3.Peraturanperundangandanpedoman-pedomanyangmenjadi
acuandikendalikansebagaidokumeneksternal.
4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasilpelaksanaankegiatan
disimpandandikendalikan.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanmonitoringkesesuaian
pengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasterhadapperaturan,
pedoman,kerangkaacuan,rencanakegiatan,danprosedur
pelaksanaankegiatan.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurmonitoring.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahamikebijakandan
prosedurmonitoring.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakanmonitoring
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
5.Kebijakandanprosedurmonitoringdievaluasisetiaptahun.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanevaluasikinerjatiap
UKMPuskesmas.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurevaluasikinerja.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahamikebijakandan
prosedurevaluasikinerja.

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakanevaluasi
kinerjasecaraperiodiksesuaidenganketentuanyangberlaku.
5.KebijakandanprosedurevaluasiterhadapUKMPuskesmas
tersebutdievaluasisetiaptahun.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringsesuaidenganproseduryangditetapkan.
2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntukperbaikandalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan.
3.Hasilmonitoringdantindaklanjutperbaikandidokumentasikan.
0
SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikanarahankepada
pelaksanauntukpelaksanaankegiatan.
2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankajiansecara
periodikterhadappencapaiankinerja.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukantindaklanjutterhadaphasilpenilaiankinerja.
4.Hasilkajiandantindaklanjutdidokumentasikandandilaporkan
kepadaKepalaPuskesmas.
5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasilpenilaiankinerja
bersamadenganKepalaPuskesmas.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanpenilaiankinerjasesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja.
2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerjapalingsedikitduakali
setahun.
3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,didokumentasikan,dan
dilaporkan.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdankewajibansasaransesuai
dengankerangkaacuan.

2.Hakdankewajibansasarandikomunikasikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.

0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tatanilaidanbudaya
dalampelaksanaanUKMPuskesmasyangdisepakatibersama
denganPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamemahami
aturantersebut.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakanaturantersebut.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindaklanjutjika
pelaksanamelakukantindakanyangtidaksesuaidenganaturan
tersebut.
0

0
220

B.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

10

0.00%

10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70
SKOR Maksimal

10
10

0.00%

10

10

10

10
60

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50
SKOR Maksimal
10

0.00%

10

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10

10
50
SKOR Maksimal

10
10
10

0.00%

10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50
SKOR Maksimal
10

10

0.00%

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10

10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10

0.00%

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
30
SKOR Maksimal
10

0.00%

10
20

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10

10
40

0.00%

0.00%

Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS

MUKM).

REKOMENDASI

B
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB. VI. Sasaran Kin

: Sungai Duren
: Kabupaten Muaro Jambi
:
Juli 2016

SKOR

1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
danPelaksanauntukmeningkatkankinerjapengelolaandanpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmassecaraberkesinambungan.
2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanpeningkatankinerjadalam
pengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalampengelolaandan
pelaksanaankegiatan.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamemahamiupaya
perbaikankinerjadantatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencanaperbaikan
kinerjayangmerupakanbagianterintegrasidariperencanaanmutu
Puskesmas.
6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikanpeluanginovasi
kepadapelaksana,lintasprogram,danlintassektorterkaituntukperbaikan
kinerjapengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
0
SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksanamelakukan
pertemuanmembahaskinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkanindikator-indikatorkinerjayang
ditetapkanuntukmasing-masingUKMPuskesmasmengacukepadaStandar
PelayananMinimalKabupaten/Kota,danKebijakanDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamenunjukkan
komitmenuntukmeningkatkankinerjasecaraberkesinambungan.

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganPelaksana
menyusunrencanaperbaikankinerjaberdasarkanhasilmonitoringdan
penilaiankinerja.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganpelaksana
melakukanperbaikankinerjasecaraberkesinambungan.
0
SKOR

1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektorterkaitdalampertemuan
monitoringdanevaluasikinerja.
2.Lintasprogramdanlintassektorterkaitmemberikansaran-saraninovatif
untukperbaikankinerja.
3.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalampenyusunan
rencanaperbaikankinerja.
4.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalampelaksanaan
perbaikankinerja.
0
SKOR

1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukandaritokohmasyarakat,
lembagaswadayamasyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
perbaikankinerja.
2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
perbaikankinerja.
3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasarandalamperencanaanperbaikankinerja.
4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasarandalampelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
0
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
pendokumentasiankegiatanperbaikankinerja.
2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikansesuaiproseduryang
ditetapkan.
3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikankepadapelaksana,lintas
programdanlintassektorterkait.
0

SKOR

1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunrencanakajibanding.
2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKMPuskesmas
danPelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganPelaksana
melakukankegiatankajibanding.
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganPelaksana
mengidentifikasipeluangperbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganPelaksana
melakukanperbaikankinerja.
6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasikegiatankaji
banding.
7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasiterhadap
perbaikankinerjasetelahdilakukankajibanding.
0

0
290

BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10

10
60
SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10

10
10
10

10
70

0.00%

0.00%

ja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

FAKTA/ANALISIS

REKOMENDASI

BAB
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3

: Puskesmas Pauh
Sarolangun
5-6 agustus 2016

Elemen Penilaian

1.Tersediaprosedurpendaftaran.
2.Tersediabaganalurpendaftaran.
3.Petugasmengetahuidanmengikutiprosedurtersebut.

EP 4

4.Pelangganmengetahuidanmengikutialuryang
ditetapkan.

EP 5

5.Terdapatcaramengetahuibahwapelangganpuas
terhadapprosespendaftaran.

EP 6

6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidakpuas

EP 7

7.Keselamatanpelangganterjaminditempatpendaftaran.

Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1

5
SKOR

1.Tersediamediainformasitentangpendaftaranditempat
pendaftaran

EP 2

2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasipendaftaran
memperolehinformasisesuaidenganyangdibutuhkan

EP 3

3.Pelanggandapatmemperolehinformasilaintentang
saranapelayanan,antaralaintarif,jenispelayanan,
rujukan,ketersediaantempattiduruntukPuskesmas
perawatan/rawatinapdaninformasilainyangdibutuhkan

EP 4

4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyangdibutuhkan
ketikamemintainformasikepadapetugas

EP 5

5.Tersediainformasitentangkerjasamadenganfasilitas
rujukanlain

EP 6

6.Tersediainformasitentangbentukkerjasamadengan
fasilitasrujukanlain

Jumlah
KRITERIA 7.1.3.

SKOR
5

0
SKOR

EP 1

1.Hakdankewajibanpasien/keluargadiinformasikan
selamaprosespendaftarandengancaradanbahasayang
dipahamiolehpasiendan/keluarga

EP 2

2.Hakdankewajibanpasien/keluargadiperhatikanoleh
petugasselamaprosespendaftaran

EP 3

3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadanpetugas
memahamihakdankewajibanmasing-masing

EP 4

4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyangterlatihdengan
memperhatikanhak-hakpasien/keluargapasien

EP 5

5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdiruang
pendaftaran

EP 6

6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,ramah,dan
responsifterhadapkebutuhanpelanggan

EP 7

7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdiruang
pendaftarandenganunitlain/unitterkaitagarpasien/
keluargapasienmemperolehpelayanan

EP 8

8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihakdankewajiban
pasien/keluarga,danpetugasdalamprosespemberian
pelayanandiPuskesmas

Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1

0
SKOR

1.Tersediatahapandanprosedurpelayananklinisyang
dipahamiolehpetugas

EP 2

2.Sejakawalpasien/keluargamemperolehinformasidan
pahamterhadaptahapandanprosedurpelayananklinis

EP 3

3.TersediadaftarjenispelayanandiPuskesmasberserta
jadwalpelayanan

EP 4

4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanlainuntuk
menjaminkelangsunganpelayananklinis(rujukanklinis,
rujukandiagnostik,danrujuaknkonsultatif)

Jumlah
KRITERIA 7.1.5.

0
SKOR

EP 1

1.PimpinandanstafPuskesmasmengidentifikasi
hambatanbahasa,budaya,kebiasaan,danpenghalangyang
palingseringterjadipadamasyarakatyangdilayani

EP 2

2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasiataumembatasi
hambatanpadawaktupasienmembutuhkanpelayanandi
Puskesmas.

EP 3
Jumlah

3.Upayatersebuttelahdilaksanakan.

KRITERIA 7.2.1.
EP 1

0
SKOR

1.Terdapatprosedurpengkajianawalyangparipurna
(meliputianamesis/alloanamnesis,pemeriksanfisikdan
pemeriksaanpenunjangsertakajiansosial)untuk
mengidentifikasiberbagaikebutuhandanharapanpasien
dankeluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan

EP 2

2.Proseskajiandilakukanolehtenagayangkompeten
untukmelakukankajian

EP 3

3.Pemeriksaandandiagnosismengacupadastandar
profesidanstandarasuhan

EP 4

4.Prosedurpengkajianyangadamenjamintidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu

Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1

0
SKOR

1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasajayang
dibutuhkandalampengkajiandanharusdicatatdalam
rekammedis

EP 2

2.Informasitersebutmeliputiinformasiyangdibutuhkan
untukkajianmedis,kajiankeperawatan,dankajianlain
yangdiperlukan

EP 3

3.Dilakukankoordinasidenganpetugaskesehatanyang
lainuntukmenjaminperolehandanpemanfaataninformasi
tersebutsecaratepatwaktu

Jumlah
KRITERIA 7.2.3.

0
SKOR

EP 1

1.PetugasGawatDaruratPuskesmasmelaksanakanproses
triaseuntukmemprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi.

EP 2

2.Petugastersebutdilatihmenggunakankriteriaini.

EP 3

3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensikebutuhan.

EP 4

4.Pasienemergensidiperiksadandibuatstabilterlebih
dahulusesuaikemampuanPuskesmassebelumdirujukke
pelayananyangmempunyaikemampuanlebihtinggi

Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1

0
SKOR

1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatanyang
profesionaldankompeten

EP 2

2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyangprofesional
untukmelakukankajianjikadiperlukanpenanganansecara
tim

EP 3

3.Terdapatkejelasanprosespendelegasianwewenang
secaratertulis(apabilapetugastidaksesuai
kewenangannya)

EP 4

4.Petugasyangdiberikewenangantelahmengikuti
pelatihanyangmemadai,apabilatidaktersediatenaga
kesehatanprofesionalyangmemenuhipersyaratan

Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1

0
SKOR

1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaanyang
memadaiuntukmelakukanpengkajianawalpasiensecara
paripurna

EP 2

2.Adajaminankualitasterhadapperalatanditempat
pelayanan

EP 3

3.Peralatandansaranapelayananyangdigunakan
menjaminkeamananpasiendanpetugas

Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1

0
SKOR

1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelasuntuk
menyusunrencanalayananmedisdanrencanalayanan
terpadujikadiperlukanpenanganansecaratim.

EP 2

2.Setiappetugasyangterkaitdalampelayananklinis
mengetahuikebijakandanprosedurtersebutserta
menerapkandalampenyusunanrencanaterapidan/atau
rencanalayananterpadu

EP 3

3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaanrencana
terapidan/ataurencanaasuhandengankebijakandan
prosedur

EP 4

4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadiketidaksesuaian
antararencanalayanandengankebijakandanprosedur

EP 5

5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaandanhasil
tindaklanjut.

Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1

0
SKOR

1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatanmelibatkan
pasiendalammenyusunrencanalayanan

EP 2

2.Rencanalayanandisusununtuksetiappasiendengan
kejelasantujuanyangingindicapai

EP 3

3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,psikologis,sosial,
spiritualdantatanilaibudayapasien

EP 4

4.Bilamemungkinkandantersedia,pasien/keluargapasien
diperbolehkanuntukmemilihtenaga/profesikesehatan

Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1

0
SKOR

1.Layanandilakukansecaraparipurnauntukmencapai
hasilyangdiinginkanolehtenagakesehatandan
pasien/keluargapasien

EP 2

2.Rencanalayanantersebutdisusundengantahapan
waktuyangjelas

EP 3

3.Rencanalayanantersebutdilaksanakandengan
mempertimbangkanefisiensipemanfaatansumberdaya
manusia

EP 4

4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusunrencana
layanan

EP 5

5.Efeksampingdanrisikopengobatandiinformasikan

EP 6

6.Rencanalayanantersebutdidokumentasikandalam
rekammedis

EP 7

7.Rencanalayananyangdisusunjugamemuat
pendidikan/penyuluhanpasien.

Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1

0
SKOR

1.Pasien/keluargapasienmemperolehinformasimengenai
tindakanmedis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan

EP 2

2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko

EP 3

3.Tersediaproseduruntukmemperolehpersetujuan
tersebut

EP 4

4.Pelaksanaaninformed consentdidokumentasikan.

EP 5

5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaaninformed consent.

Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1

0
SKOR

1.Tersediaprosedurrujukanyangjelassertajejaring
fasilitasrujukan

EP 2

2.Prosesrujukandilakukanberdasarkankebutuhanpasien
untukmenjaminkelangsunganlayanan

EP 3

3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/keluarga
pasienuntukdirujuk

EP 4

4.Dilakukankomunikasidenganfasilitaskesehatanyang
menjaditujuanrujukanuntukmemastikankesiapan
fasilitastersebutuntukmenerimarujukan.

Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1

0
SKOR

1.Informasitentangrujukandisampaikandengancara
yangmudahdipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 2

2.Informasitersebutmencakupalasanrujukan,sarana
tujuanrujukan,dankapanrujukanharusdilakukan

EP 3

3.Dilakukankerjasamadenganfasilitaskesehatanlain
untukmenjaminkelangsunganasuhan

Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1

SKOR

1.Informasiklinispasienatauresumeklinispasiendikirim
kefasilitaskesehatanpenerimarujukanbersamapasien.

EP 2
EP 3

2.Resumeklinismemuatkondisipasien.
3.Resumeklinismemuatprosedurdantindakan-tindakan
lainyangtelahdilakukan

EP 4

4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasienakanpelayanan
lebihlanjut

Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1

EP 2

0
SKOR

1.Selamaprosesrujukansecaralangsungsemuapasien
selaludimonitorolehstafyangkompeten.
2.Kompetensistafyangmelakukanmonitorsesuaidengan
kondisipasien.

Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1

0
SKOR

1.Tersediapedomandanprosedurpelayananklinis

EP 2

2.Penyusunandanpenerapanrencanalayananmengacu
padapedomandanproseduryangberlaku

EP 3

3.Layanandilaksanakansesuaidenganpedomandan
proseduryangberlaku

EP 4

4.Layanandiberikansesuaidenganrencanalayanan

EP 5

5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan

EP 6

6.Perubahanrencanalayanandilakukanberdasarkan
perkembanganpasien.

EP 7

7.Perubahantersebutdicatatdalamrekammedis

EP 8

8.Jikadiperlukantindakanmedis,pasien/keluargapasien
memperolehinformasisebelummemberikanpersetujuan
mengenaitindakanyangakandilakukanyangdituangkan
dalaminformed consent.

Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1

0
SKOR

1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atauberisikotinggiyang
biasaterjadidiidentifikasi

EP 2

2.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
gawatdarurat(emergensi)

EP 3

3.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
berisikotinggi

EP 4

4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanyanglain,
apabilatidaktersediapelayanangawatdarurat24jam

EP 5

5.Tersediaprosedurpencegahan(kewaspadaanuniversal)
terhadapterjadinyainfeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugasmaupunpasien
dalampenangananpasienberisikotinggi.

Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1

EP 2

0
SKOR

1.Penanganan,penggunaandanpemberianobat/cairan
intravenadiarahkanolehkebijakandanproseduryang
baku
2.Obat/cairanintravenadiberikansesuaikebijakandan
prosedur

Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1

0
SKOR

1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudanmenilai
pelaksanaanlayananklinis.

EP 2

2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayananklinis
dilakukansecarakuantitatifmaupunkualitatif

EP 3

3.Tersediadatayangdibutuhkanuntukmengetahui
pencapaiantujuandanhasilpelaksanaanlayananklinis

EP 4

4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryangdikumpulkan

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilanalisistersebut
untukperbaikanlayananklinis

Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1

EP 2

0
SKOR

1.Tersediakebijakandanproseduruntukmengidentifikasi
keluhanpasien/keluargapasiensesuaidengankebutuhan
danhakpasienselamapelaksanaanasuhan
2.Tersediaproseduruntukmenanganidanmenindaklanjuti
keluhantersebut

EP 3

3.Keluhanpasien/keluargapasienditindaklanjuti

EP 4

4.Dilakukandokumentasitentangkeluhandantindak
lanjutkeluhanpasien/keluargapasien.

Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1

0
SKOR

1.Tersediakebijakandanproseduruntukmenghindari
pengulanganyangtidakperludalampelaksanaanlayanan

EP 2

2.Tersediakebijakandanproseduruntukmenjamin
kesinambunganpelayanan

EP 3

3.Layananklinisdanpelayananpenunjangyang
dibutuhkandipadukandenganbaik,sehinggatidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu.

Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1

0
SKOR

1.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.

EP 2

2.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangkonsekuensidarikeputusanmereka.

EP 3

3.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut.

EP 4

4.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan.

Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1

0
SKOR

1.Tersediapelayanananestesilokaldansedasisesuai
kebutuhandiPuskesmas

EP 2

2.Pelayanananestesilokaldansedasidilakukanoleh
tenagakesehatanyangkompeten

EP 3

3.Pelaksanaananestesilokaldansedasidipandudengan
kebijakandanproseduryangjelas

EP 4

4.Selamapemberiananestesilokaldansedasipetugas
melakukanmonitoringstatusfisiologipasien

EP 5

5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesilokaldan
sedasiditulisdalamrekammedispasien

Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1

0
SKOR

1.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormelakukankajiansebelum
melaksanakanpembedahan

EP 2

2.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormerencanakanasuhanpembedahan
berdasarkanhasilkajian.

EP 3

3.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormenjelaskanrisiko,manfaat,
komplikasipotensial,danalternatifkepadapasien/keluarga
pasien

EP 4

4.Sebelummelakukantindakanharusmendapatkan
persetujuandaripasien/keluargapasien

EP 5

5.Pembedahandilakukanberdasarkanproseduryang
ditetapkan

EP 6

6.Laporan/catatanoperasidituliskandalamrekammedis

EP 7

7.Statusfisiologipasiendimonitorterusmenerusselama
dansegerasetelahpembedahandandituliskandalam
rekammedis

Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1

0
SKOR

1.Penyusunandanpelaksanaanlayananmencakupaspek
penyuluhankesehatanpasien/keluargapasien

EP 2

2.Pedoman/materipenyuluhankesehatanmencakup
informasimengenaipenyakit,penggunaanobat,peralatan
medik,aspeketikadiPuskesmasdanPHBS.

EP 3

3.Tersediametodedanmediapenyuluhan/pendidikan
kesehatanbagipasiendankeluargadenganmemperhatikan
kondisisasaran/penerimainformasi(misalbagiyangtidak
bisamembaca

EP 4

4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitaspenyampaian
informasikepadapasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandanmemahami
konsekuensilayananyangdiberikan

Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1

0
SKOR

1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntukpasientersedia
secarareguler

EP 2

2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,makanantelah
dipesandandicatatuntuksemuapasienrawatinap.

EP 3

3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatusgizidan
kebutuhanpasien

EP 4

4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,makamakanan
yangdiberikankonsistendengankondisidankebutuhan
pasien

EP 5

5.Diberikanedukasipadakeluargatentangpembatasan
diitpasien,bilakeluargaikutmenyediakanmakananbagi
pasien.

Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1

0
SKOR

1.Makanandisiapkandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 2

2.Makanandisimpandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 3

3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,danmemenuhi
permintaandan/ataukebutuhankhusus

Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1

0
SKOR

1.Pasienyangpadakajianawalberadapadarisikonutrisi,
mendapatterapigizi.

EP 2

2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntukmerencanakan,
memberikandanmemonitorpemberianasuhangizi

EP 3

3.Responspasienterhadapasuhangizidimonitor

EP 4

4.Responspasienterhadapasuhangizidicatatdalam
rekammedis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1

SKOR

1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindaklanjutpasien

EP 2

2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaanproses
pemulangandan/tindaklanjuttersebut

EP 3

3.Tersediakriteriayangdigunakanuntukmenetapkansaat
pemulangandan/tindaklanjutpasien

EP 4

4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpanbalikpada
pasienyangdirujukkembalisesuaidenganproseduryang
berlaku,danrekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.

EP 5

5.Tersediaprosedurdanalternatifpenangananbagipasien
yangmemerlukantindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan

Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1

0
SKOR

1.Informasiyangdibutuhkanmengenaitindaklanjut
layanandiberikanolehpetugaskepadapasien/keluarga
pasienpadasaatpemulanganataujikadilakukanrujukan
kesaranakesehatanyanglain

EP 2

2.Petugasmengetahuibahwainformasiyangdisampaikan
dipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 3

3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadapprosedur
pelaksanaanpenyampaianinformasitersebut

Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1

0
SKOR

1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanpilihanpasien
(misalnyakebutuhantransportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluargayangmenemani)
selamaprosesrujukan.

EP 2

2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayangdapat
menyediakanpelayananrujukantersebut,pasien/keluarga
pasiendiberiinformasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayananyang
diinginkan

EP 3

3.KriteriarujukandilakukansesuaidenganSOPrujukan

EP 4

4.Dilakukanpersetujuanrujukandaripasien/keluarga
pasien

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

5
1510

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

7.14%

SKOR Maksimal
10
10

10

10
10
10
60
SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10
10
10

10

10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30
SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10

40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10

0.00%

10

10

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40
SKOR Maksimal
10
10
10

10
10

0.00%

10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10

10

80
SKOR Maksimal
10

0.00%

10
10
10

10

50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10
10
10
50
SKOR Maksimal
10

10

0.00%

10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40
SKOR Maksimal
10
10

10

0.00%

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
10
10

10
70
SKOR Maksimal
10

10

10

0.00%

10

40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30
SKOR Maksimal

10

0.00%

10

10
10
40

0.00%

0.33%

yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

sop ada

sop belum terprin

REKOMENDASI
perlu sosialisasi sop pendaftaran

prin dan di sosialisasikan

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 8.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Puskesmas Pauh
Sarolangun
5-6 Agustus 2016

Elemen Penilaian

SKOR

SKOR Maksimal

1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaanlaboratoriumyang
dapatdilakukandiPuskesmas

10

2.Tersediajenisdanjumlahpetugaskesehatanyang
kompetensesuaikebutuhandanjambukapelayanan

10

3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdanberpengalaman

10

4.Interpretasihasilpemeriksaanlaboratoriumdilakukan
olehpetugasyangterlatihdanberpengalaman

10

20

40

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10

Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1

1.Tersediakebijakandanproseduruntukpermintaan
pemeriksaan,penerimaanspesimen,pengambilandan
penyimpanspesimen

EP 2

2.Tersediaprosedurpemeriksaanlaboratorium

EP 3

3.Dilakukanpemantauansecaraberkalaterhadap
pelaksanaanprosedurtersebut

50.00%

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8

EP 9

4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu
penyerahanhasilpemeriksaanlaboratorium

10

10

10

7.Tersediaprosedurkesehatandankeselamatankerja,dan
alatpelindungdiribagipetugaslaboratorium

10

8.Dilakukanpemantauanterhadappenggunaanalat
pelindungdiridanpelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja

10

10

10

10

45

110

SKOR

SKOR Maksimal

10

5.Tersediakebijakandanprosedurpemeriksaandiluar
jamkerja(padaPuskesmasrawatinapataupada
Puskesmasyangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
6.Adakebijakandanproseduruntukpemeriksaanyang
berisikotinggi(misalnyaspesimensputum,darahdan
lainnya)

9.Tersediaprosedurpengelolaanbahanberbahayadan
beracun,danlimbahmedishasilpemeriksaan
laboratorium

EP 10

10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendilaboratorium

EP 11

11.Dilakukanpemantauandantindaklanjutterhadap
pengelolaanlimbahmedisapakahsesuaidenganprosedur

Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktuyang
diharapkanuntuklaporanhasilpemeriksaan.

40.91%

2.Ketepatanwaktumelaporkanhasilpemeriksaanyang
urgen/gawatdaruratdiukur.

10

3.Hasillaboratoriumdilaporkandalamkerangkawaktu
gunamemenuhikebutuhanpasien

10

30

SKOR

SKOR Maksimal

1.Metodekolaboratifdigunakanuntukmengembangkan
proseduruntukpelaporanhasilyangkritisdan
pemeriksaandiagnostik

10

EP 2

2.Prosedurtersebutmenetapkannilaiambangkritisuntuk
setiaptes

10

EP 3

3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapadankepada
siapahasilyangkritisdaripemeriksaandiagnostikharus
dilaporkan

10

EP 4

4.Prosedurtersebutmenetapkanapayangdicatatdi
dalamrekammedispasien

10

EP 5

5.Prosesdimonitoruntukmemenuhiketentuandan
dimodifikasiberdasarkanhasilmonitoring

10

50

SKOR

SKOR Maksimal

1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahanlainyang
harustersedia

10

2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,danada
prosesuntukmenyatakanjikareagentidaktersedia

10

EP 2

EP 3

Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1

Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2

0.00%

0.00%

EP 3

EP 4

EP 5

3.Semuareagensiadisimpandandidistribusisesuai
pedomandariprodusenatauinstruksipenyimpanandan
distribusiyangadapadakemasan

10

4.Tersediapedomantertulisyangdilaksanakanuntuk
mengevaluasisemuareagensiaagarmemberikanhasil
yangakuratdanpresisi

10

5.Semuareagensiadanlarutandiberilabelsecaralengkap
danakurat

10

20

50

SKOR

SKOR Maksimal

1.KepalaPuskesmasmenetapkannilai/rentangnilai
rujukanuntuksetiappemeriksaanyangdilaksanakan

10

2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakandalam
catatanklinispadawaktuhasilpemeriksaandilaporkan

10

3.Pemeriksaanyangdilakukanolehlaboratoriumluar
harusmencantumkanrentangnilai

10

Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

4.Rentangnilaidievaluasidandirevisiberkalaseperlunya

Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2

40.00%

10
0

40

SKOR

SKOR Maksimal

1.Tersediakebijakandanprosedurpengendalianmutu
pelayananlaboratorium

10

2.Dilakukankalibrasiatauvalidasiinstrumen/alatukur
tepatwaktudanolehpihakyangkompetensesuai
prosedur

10

0.00%

EP 3

3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyakalibrasiatau
validasi,danmasihberlaku

10

EP 4

4.Apabiladitemukanpenyimpangandilakukantindakan
perbaikan

10

EP 5

5.Dilakukanpemantapanmutueksternalterhadap
pelayananlaboratoriumolehpihakyangkompeten

10

6.Terdapatmekanismerujukanspesimendanpasienbila
pemeriksaanlaboratoriumtidakdilakukandiPuskesmas,
danPuskesmasmemastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien

10

EP 6

EP 7

7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyapemantapan
mutuinternaldaneksternal

Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1

EP 2

1.Terdapatprogramkeselamatan/keamananlaboratorium
yangmengaturrisikokeselamatanyangpotensialdi
laboratoriumdandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
2.Programiniadalahbagiandariprogramkeselamatandi
Puskesmas

10
15

70

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

21.43%

3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatanpelaksanaan
programkeselamatankepadapengelolaprogram
keselamatandiPuskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan

10

4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulistentang
penanganandanpembuanganbahanberbahaya

10

EP 5

5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindaklanjutrisiko
keselamatandilaboratorium

10

EP 6

6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntukprosedur
danpraktikkeselamatan/keamanankerja

10

7.Staflaboratoriummendapatpelatihan/pendidikanuntuk
prosedurbarudanpenggunaanbahanberbahayayang
baru,maupunperalatanyangbaru.

10

20

70

SKOR

SKOR Maksimal

EP 3

EP 4

EP 7

Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1
1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntukmenilaidan

mengendalikanpenyediaandanpenggunaanobat

10

EP 2

2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaandan
penggunaanobat

10

EP 3

3.Adakejelasansiapayangbertanggungjawab

EP 4

4.Adakebijakandanproseduryangmenjamin
ketersediaanobat-obatyangseharusnyaada

10
10

28.57%

EP 5

5.Tersediapelayananobat-obatanselamatujuhharidalam
seminggudan24jampadaPuskesmasyangmemberikan
pelayanangawatdarurat

10

EP 6

6.TersediadaftarformulariumobatPuskesmas

EP 7

7.Dilakukanevaluasidantindaklanjutketersediaanobat
dibandingkandenganformularium

10

8.Dilakukanevaluasidantindaklanjutkesesuaian
peresepandenganformularium.

10

EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

10

80

SKOR

SKOR Maksimal

1.Terdapatketentuanpetugasyangberhakmemberikan
resep

10

2.Terdapatketentuanpetugasyangmenyediakanobat
denganpersyaratanyangjelas

10

3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberikewenangan
dalampenyediaanobattidakdapatdipenuhi,petugas
tersebutmendapatpelatihankhusus

10

4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,pemesanan,
danpengelolaanobat

10

5.Terdapatproseduruntukmenjagatidakterjadinya
pemberianobatyangkedaluwarsakepadapasien

10

0.00%

EP 6

EP 7

EP 8

EP 9

6.Dilakukanpengawasanterhadappenggunaandan
pengelolaanobatolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
secarateratur

10

7.Terdapatketentuansiapayangberhakmenuliskanresep
untukobat-obattertentu(misalpsikotropikadan
narkotika)

10

8.Adakebijakandanprosedurpenggunaanobat-obatan
pasienrawatinap,yangdibawasendiriolehpasien/
keluargapasien

10

9.Penggunaanobat-obatanpsikotropika/narkotikadan
obat-obatanlainyangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat

Jumlah

10
0

90

SKOR

SKOR Maksimal

KRITERIA 8.2.3.
EP 1

1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat

EP 2

2.Penyimpanandilakukansesuaidenganpersyaratan

EP 3

3.Pemberianobatkepadapasiendisertaidenganlabel
obatyangjelas(mencakupnama,dosis,carapemakaian
obatdanfrekuensipenggunaannya)

10

4.Pemberianobatdisertaidenganinformasipenggunaan
obatyangmemadaidenganbahasayangdapatdimengerti
olehpasien/keluargapasien

10

EP 4

10
10

0.00%

EP 5

5.Petugasmemberikanpenjelasantentangkemungkinan
terjadiefeksampingobatatauefekyangtidakdiharapkan

10

EP 6

6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentangpenyimpanan
obatdirumah

10

EP 7

7.Tersediakebijakandanprosedurpenangananobatyang
kedaluwarsa/rusak

10

8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuaikebijakandan
prosedur.

10

EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1

2.Efeksampingobatdidokumentasikandalamrekam
medis

EP 3

3.Tersediakebijakandanproseduruntukmencatat,
memantau,danmelaporkanbilaterjadiefeksamping
penggunaanobatdanKTD,termasukkesalahan
pemberianobat

SKOR

SKOR Maksimal

1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasidan
melaporkankesalahanpemberianobatdanKNC

0.00%

10
10

10

4.KejadianefeksampingobatdanKTDditindaklanjuti
dandidokumentasikan

Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1

80

1.Tersediaprosedurpelaporanefeksampingobat

EP 2

EP 4

10
0

40

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

EP 2

EP 3

EP 4

2.KesalahanpemberianobatdanKNCdilaporkantepat
waktumenggunakanprosedurbaku

10

3.Ditetapkanpetugaskesehatanyangbertanggungjawab
mengambiltindakanuntukpelaporandiidentifikasi

10

4.Informasipelaporankesalahanpemberianobatdan
KNCdigunakanuntukmemperbaikiprosespengelolaan
danpelayananobat.

10

Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1

EP 2

EP 3

40

SKOR

SKOR Maksimal

1.Obatemergensitersediapadaunit-unitdimanaakan
diperlukanataudapatteraksessegerauntukmemenuhi
kebutuhanyangbersifatemergensi

10

2.Adakebijakanyangmenetapkanbagaimanaobat
emergensidisimpan,dijagadandilindungidarikehilangan
ataupencurian

10

3.Obatemergensidimonitordandigantisecaratepat
waktusesuaikebijakanPuskesmassetelahdigunakanatau
bilakedaluwarsaataurusak

10

Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1

1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhistandarnasional,
undang-undangdanperaturanyangberlaku.

30

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

0.00%

EP 2

2.Pelayananradiodiagnostikdilakukansecaraadekuat,
teratur,dannyamanuntukmemenuhikebutuhanpasien.

Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

Jumlah

10
0

20

SKOR

SKOR Maksimal

1.Terdapatprogramkeamananradiasiyangmengatur
risikokeamanandanantisipasibahayayangbisaterjadidi
dalamataudiluarunitkerja

10

2.Programkeamananmerupakanbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas,danwajibdilaporkan
sekurang-kurangnyasekalisetahunataubilaadakejadian

10

3.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengaturdan
memenuhistandarterkait,undang-undangdanperaturan
yangberlaku.

10

4.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengatur
penanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya.

10

5.Risikokeamananradiasiyangdiidentifikasidiimbangi
denganproseduratauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)

0.00%

10

6.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikdiberi
orientasitentangprosedurdanpraktikkeselamatan

10

7.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikmendapat
pendidikanuntukprosedurbarudanbahanberbahaya

10
0

70

0.00%

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

SKOR

10

2.Tersediapetugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimelaksanakanpemeriksaanradiodiagnostik

10

3.Petugasyangkompetendanpengalamanyangmemadai
menginterpretasihasilpemeriksaan.

10

4.Petugasyangkompetenyangmemadai,memverifikasi
danmembuatlaporanhasilpemeriksaan

10

5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuatuntuk
memenuhikebutuhanpasien

10

Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1

EP 2

EP 3

50

SKOR

SKOR Maksimal

1.KepalaPuskesmasmenetapkantentangharapanwaktu
pelaporanhasilpemeriksaan.

10

2.Ketepatanwaktupelaporanhasilpemeriksaandiukur,
dimonitor,danditindaklanjuti

10

3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkandalamkerangka
waktuuntukmemenuhikebutuhanpasien

10

Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1

SKOR Maksimal

1.Ditetapkanpetugasyangmelakukanpemeriksaan
diagnostik

1.Adaprogrampemeliharaanperalatanradiologidan
dilaksanakan

30

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

0.00%

EP 2

2.Programtermasukinventarisasiperalatan

EP 3

3.Programtermasukinspeksidantestingperalatan

EP 4

4.Programtermasukkalibrasidanperawatanperalatan

EP 5

5.Programtermasukmonitoringdantindaklanjut

EP 6

6.Adadokumentasiyangadekuatuntuksemuatesting,
perawatandankalibrasiperalatan

Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1

10
10
10
10
10
0

60

SKOR

SKOR Maksimal

1.X-rayfilm,reagensiadansemuaperbekalanpenting
ditetapkan

10

EP 2

2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalanpentinglain
tersedia

10

EP 3

3.Semuaperbekalandisimpandandidistribusisesuai
denganpedoman

10

EP 4

4.Semuaperbekalandievaluasisecaraperiodikuntuk
akurasidanhasilnya.

10

EP 5

5.Semuaperbekalandiberilabelsecaralengkapdan
akurat

10

Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2

50

SKOR

SKOR Maksimal

1.Pelayananradiologidibawahpimpinanseseorangyang
kompeten

10

2.Pelayananradiologidilaksanakanolehpetugasyang
kompeten.

10

0.00%

0.00%

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,mempertahankan
kebijakandanprosedur,ditetapkandandilaksanakan.

10

4.Penanggungjawabpelayananradiologimelakukan
pengawasanadministrasiditetapkandandilaksanakan.

10

5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutuditetapkandan
dilaksanakan.
6.Penanggungjawabpelayananmemantaudanme-review
pelayananradiologiyangdisediakan

Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1

10

10
0

60

SKOR

SKOR Maksimal

1.Adaprogramkontrolmutuuntukpelayanan
radiodiagnostik,dandilaksanakan.

10

EP 2

2.Programkontrolmututermasukvalidasimetodetes.

EP 3

3.Programkontrolmututermasukpengawasanharian
hasilpemeriksaan.

10

EP 4

4.Programkontrolmututermasukperbaikancepatbila
ditemukankekurangan.

10

EP 5

5.Programkontrolmututermasukpendokumentasian
hasildanlangkah-langkahperbaikan.

10

Jumlah
KRITERIA 8.4.1.

0.00%

10

50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

EP 1

EP 2

EP 3

1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologilainyangkonsistendansistematis

10

2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologiyangdisusunolehPuskesmas(minimal10
besarpenyakit)

10

3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatanyang
digunakandalampelayanansesuaidenganstandar
nasionalataulokal

10

Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

30

SKOR

SKOR Maksimal

1.Ditetapkankebijakandanproseduraksespetugas
terhadapinformasimedis

10

2.Aksespetugasterhadapinformasiyangdibutuhkan
dilaksanakansesuaidengantugasdantanggungjawab

10

3.Aksespetugasterhadapinformasidilaksanakansesuai
dengankebijakandanprosedur

10

4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandankeamanan
informasi

Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1

1.Puskesmasmempunyairekammedisbagisetiappasien
denganmetodaidentifikasiyangbaku

0.00%

10
0

40

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

EP 2

EP 3

2.Sistempengkodean,penyimpanan,dandokumentasi
memudahkanpetugasuntukmenemukanrekampasien
tepatwaktumaupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
3.Adakebijakandanprosedurpenyimpananberkasrekam
medisdengankejelasanmasaretensisesuaiperaturan
perundanganyangberlaku.

Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1

10

10
0

30

SKOR

SKOR Maksimal

1.Isirekammedismencakupdiagnosis,pengobatan,hasil
pengobatan,dankontinuitasasuhanyangdiberikan

10

EP 2

2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjutkelengkapandan
ketepatanisirekammedis

10

EP 3

3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaanrekammedis

Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2

EP 3

0.00%

10
0

30

SKOR

SKOR Maksimal

1.KondisifisiklingkunganPuskesmasdipantausecara
rutin.

10

2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gasdansistem
lainyangdigunakandipantausecaraperiodikolehpetugas
yangdiberitanggungjawab

10

3.Tersediasaranauntukmenanganimasalahlistrik/api
apabilaterjadikebakaran

10

0.00%

EP 4

EP 5

EP 6

4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikan
5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,danperbaikanalat
dilakukansesuaidenganprosedurdanjadwalyang
ditetapkan

EP 2

EP 3

EP 4

10
0

60

SKOR

SKOR Maksimal

1.Ditetapkankebijakandanprosedurinventarisasi,
pengelolaan,penyimpanandanpenggunaanbahan
berbahaya

10

3.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
bahanberbahaya

10

4.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
limbahberbahaya

10

1.Adarencanaprogramuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman

0.00%

10

2.Ditetapkankebijakandanprosedurpengendaliandan
pembuanganlimbahberbahaya

Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1

10

6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasildantindak
lanjutinspeksi,pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
yangtelahdilakukan.

Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1

10

40

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

EP 2

EP 3

EP 4

2.Ditetapkanpetugasyangbertanggungjawabdalam
perencanaandanpelaksanaanprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman
3.Programtersebutmencakupperencanaan,pelaksanaan,
pendidikandanpelatihanpetugas,pemantauan,dan
evaluasi

10

4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanprogramtersebut.

Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1

10

10
0

40

SKOR

SKOR Maksimal

1.Ditetapkankebijakandanproseduruntukmemisahkan
alatyangbersihdanalatyangkotor,alatyang
memerlukansterilisasi,alatyangmembutuhkanperawatan
lebihlanjut(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntukpeletakannya

10

EP 2

2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyangperlu
disterilkan

10

EP 3

3.Dilakukanpemantauanterhadappelaksanaanprosedur
secaraberkala

10

EP 4

4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,persyaratanpersyaratanfisik,tehnis,maupunpetugasyangberkaitan
denganoperasionalisasialattersebutdapatdipenuhi

Jumlah

0.00%

10

40

0.00%

KRITERIA 8.6.2.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal

1.Dilakukaninventarisasiperalatanyangadadi
Puskesmas

10

2.DitetapkanPenanggungjawabpengelolaalatukurdan
dilakukankalibrasiatauyangsejenissecarateratur,dan
adabuktinya

10

EP 3

3.Adasistemuntukkontrolperalatan,testing,dan
perawatansecararutin

10

EP 4

4.Hasilpemantauantersebutdidokumentasikan

EP 5

5.Ditetapkankebijakandanprosedurpenggantiandan
perbaikanalatyangrusakagartidakmengganggu
pelayanan

EP 2

Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1

10

10
0

50

SKOR

SKOR Maksimal

1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinisdi
Puskesmasdenganpersyaratankompetensidan
kualifikasi.

10

2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengankewenangan

10

EP 3

3.Dilakukanproseskredensialyangmencakupsertifikasi
danlisensi

10

EP 4

4.Adaupayauntukmeningkatkankompetensitenaga
klinisagarsesuaipersyaratandankualifikasi

10

EP 2

Jumlah
KRITERIA 8.7.2.

0.00%

40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Dilakukanevaluasikinerjatenagakesehatanyang
memberikanpelayananklinissecaraberkala

10

EP 2

2.Dilakukananalisisdantindaklanjutterhadaphasil
evaluasi

10

EP 3

3.Tenagakesehatanyangmemberikanpelayananklinis
berperanaktifdalammeningkatkanmutupelayananklinis

10

EP 1

Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

30

SKOR

SKOR Maksimal

1.Tersediainformasimengenaipeluangpendidikandan
pelatihanbagitenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinis

10

3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikutipendidikan
ataupelatihan,dilakukanevaluasipenerapanhasil
pelatihanditempatkerja.

10

4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaankegiatan
pendidikandanpelatihanyangdilakukanolehtenaga
kesehatan.

1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikanpelayanan
klinismempunyaiuraiantugasdanwewenangyang
didokumentasikandenganjelas

0.00%

10

2.AdadukungandarimanajemenPuskesmasbagitenaga
kesehatanuntukmemanfaatkanpeluangtersebut

Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1

10
0

40

SKOR

SKOR Maksimal

10

0.00%

EP 2

EP 3

EP 4

2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyangmemenuhi
persyaratanuntukmenjalankankewenangandalam
pelayananklinis,ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangankhusus

10

3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberikewenangan
khusus,dilakukanpenilaianterhadappengetahuandan
keterampilanyangterkaitdengankewenangankhusus
yangdiberikan

10

4.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaanuraiantugasdanwewenangbagisetiap
tenagakesehatan

10

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

40

0.00%

120
1720
6.98%

ajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

sk ada,sop ada brosur blm lengkap

REKOMENDASI
perlu sosialisasi

belum
Disesuaikan dengan permenkes No.75

sertifikat belum diterima petugas

harus ada sertifikat setiap pelatihan

sertifikat belum diterima petugas

harus ada sertifikat setiap pelatihan

sk ada ,sop belum ada

buat sop dan sosialisasi

belum semua sop ada

buat sop dan sosialisasi

pemantauan ada tapi tidak tercatat secara administrasi

melengkapi administrasi seperti mengisi buku tamu

belum pernah dilakukan evaluasi

perlu dilakukan evluasi

sk belum ada ,sop ada

buat sk dan perlu sosialisasi

sk belum ada ,sop ada

buat sk dan perlu sosialisasi

sop ada

perlu dilengkapi alat k3 pemadam kebakaran dan untuk apd perlu

kacamata,sarung tangan karet,masker dan jas laboratorium yang sesuai
standar

belum dilakukan pemantauan

perlu dilakukan pemantauan dan bukti pemantauan dan dokumentasi

sop ada

pemisahan dan penyimpanan khusus bagi bahan -bahan laboratorium dan

tersedia tempat pembuangan limbah medis

sop ada

pemisahan dan penyimpanan khusus bagi reagen di laboratorium

belum pernah dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis

perlu dilakukan pementauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

limbah medis

sk belum ada

perlu dibuatkan sk dan soaialisasi

belum ada ketepatan wktu melaporkan hasil pemeriksaan yang

urgen/gawat darurat diukur

perlu dibuatkan buku bukti pengambilan hasil laboratorium

hasil laboratorium belum dilaporkan dalam kerangka waktu

perlu menetapkan kerangka waku untuk pelaporan hasil laboratorium

kolaborasi antara petugas laboratorium dan dokter

perlu ditentukan apa saja penyait kritis dan bisa dilakukan pemeriksaan
yang bisa dilakukan dipuskesmas

belum ditentukan nilai ambang kritis untuk setiap tes

diperlukan penetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes laboratorium

kolaborasi antara petugas laboratorium ,perawat dan dokter

perlu dibuatkan hasil pemeriksaan labortorium yang kritis dan rekam

medis

kolaborasi antara petugas laboratorium

tidak adaproses monitoring untuk memenuhi ketentuan dan perlu adanya monitoring untuk penyampaian hasil laboratorium yang
kritis
dimodifikasi

sk ada

perlu sosialisasi

sk ada

perlu sosialisasi

sop ada

perlu sosialisasi

data belum tercatat

perlunya buku khusus untuk pencatatan reageen untuk evaluasi reagen

sia, bukti evaluasi dan tindak lanjut

sop ada

perlu sosialisasi

sk belum ada

buat sk dan perlu sosialisasi

form laporan hasil pemeriksaan belum ada rentang nilai rujukan

belum ada rentang nilai dari laboratorim luar

perlu adanya rentang nilai dari laboratorium luar

sop ada

perlu sosialisasi

sk dan sop ada

perlu sosialisasi

belum pernah dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen /alat

ukur

perlu dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen /alat ukur tepat waku dan
oleh pihak yang berkompeten sesui prosedur

tidak ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi dan validasi

perlu adanya bukti dokumentasi dilakukanya kalibrasi dan validasi

sop tidak ada

perlu dibuat sop,dan jadwal kalibrasi alat

sk tentang pme ada,hasil pme tidak ada

perlu adanya bukti pme dari labkes

sop ada

perlu sosialisasi

sop pmi dan pme ada

perlu sosialisasi

kerangka acuan dan pelaksanaan program belum aa

perlu adanya kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium ,bukti pelaksanaan program

kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium

dan pandduan belum ada

perlu adanya kerangka acuan program keselamatan dipuskesmas,

kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium ,dan
panduan progam keselamatan pasien di Puskesmas

sop ada,bukti tidak ada

perlu sosialisasi sop dan addanya bukti laporan

sk ada,sop ada

perlu sosialisasi sop dan addanya bukti laporan

sop ada,

perlu sosialisasi sop

sop ada

perlu sosialisasi

sop ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum ada

mengusulkan alat labor yang baru disertai pelatihan alat

tersebut,termasuk pelatihan yang belum pernah diikuti.

BAB.IX.Pe
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

Puskesmas Pauh
Sarolangun
5-6 agustus

KRITERIA 9.1.1.
EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

EP 3

SKOR

1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalammerencanakan
danmengevaluasimutulayananklinisdanupaya
peningkatankeselamatanpasien.

2.Ditetapkanindikatordanstandarmutuklinisuntuk
monitoringdanpenilaianmutuklinis.

3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,danpelaporan
mutuklinisdilakukansecaraberkala.

EP 4

4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinismelakukan
evaluasidantindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
penilaianmutuklinis.

EP 5

5.Dilakukanidentifikasidandokumentasiterhadap
KejadianTidakDiharapkan(KTD),KejadianTidakCedera
(KTC),KondisiPotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).

6.DitetapkankebijakandanprosedurpenangananKTD,
KTC,KPC,KNC,danrisikodalampelayananklinis.

EP 7

7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNCdilakukananalisisdan
tindaklanjut.

EP 8

8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalampelayanan
klinisdiidentifikasi,dianalisisdanditindaklanjuti.

EP 9

9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upayauntuk
meminimalkanrisikopelayananklinis

EP 10

10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanyakejadian
KTD,KTC,KPC,danKNC,upayapeningkatan
keselamatanpasiendirencanakan,dilaksanakan,dievaluasi,
danditindaklanjuti

EP 6

Jumlah
KRITERIA 9.1.2.

20
SKOR

EP 1

1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilakudalam
pelayananklinisolehtenagaklinisdalampelayananklinis
yangmencerminkanbudayakeselamatandanbudaya
perbaikanyangberkelanjutan.

EP 2

2.Budayamutudankeselamatanpasienditerapkandalam
pelayananklinis

EP 3

3.Adaketerlibatantenagaklinisdalamkegiatan
peningkatanmutuyangditunjukkandalampenyusunan
indikatoruntukmenilaiperilakudalampemberian
pelayananklinisdanide-ideperbaikan

Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1

0
SKOR

1.Dialokasikansumberdayayangcukupuntukkegiatan
perbaikanmutulayananklinisdanupayakeselamatan
pasien.

EP 2

2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangdisusundandirencanakan
olehtenagaklinis.

EP 3

3.Program/kegiatantersebutdilaksanakansesuairencana,
dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1

0
SKOR

1.Dilakukanidentifikasifungsidanprosespelayananyang
prioritasuntukdiperbaikidengankriteriayangditetapkan

EP 2

2.Terdapatdokumentasitentangkomitmendan
pemahamanterhadappeningkatanmutudankeselamatan
secaraberkesinambunganditingkatkandalamorganisasi

EP 3

3.Setiaptenagaklinisdanmanajemenmemahami
pentingnyapeningkatanmutudankeselamatandalam
layananklinis

EP 4

4.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menetapkanpelayananprioritasyangakandiperbaiki

EP 5

5.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menyusunrencanaperbaikanpelayananprioritasyang
ditetapkandengansasaranyangjelas

EP 6

6.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
melaksanakankegiatanperbaikanpelayananklinissesuai
denganrencana

EP 7

7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankegiatan
perbaikanpelayananklinis

Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1

0
SKOR

1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundandibakukan
didasarkanatasprioritasfungsidanprosespelayanan

EP 2

2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuanyangjelas

EP 3

3.Tersediadokumenyangmenjadiacuandalam
penyusunanstandar

EP 4

4.Ditetapkanprosedurpenyusunanstandar/prosedur
layananklinis

EP 5

5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinissesuai
denganprosedur

Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1

0
SKOR

1.Disusundanditetapkanindikatormutulayananklinis
yangtelahdisepakatibersama

EP 2

2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatanpasien
sebagaimanatertulisdalamPokokPikiran.

EP 3

3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinismencakup
aspekpenilaianpasien,pelayananpenunjangdiagnosis,
penggunaanobatantibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial

EP 4

4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-indikator
keselamatanpasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran

Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2

0
SKOR

1.Adapenetapantargetmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangakandicapai
2.Targettersebutditetapkandenganmempertimbangkan
pencapaianmutuklinissebelumnya,pencapaianoptimal
padasaranakesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki

EP 3

3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkantenaga
profesikesehatanyangterkait

Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1

0
SKOR

1.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dikumpulkansecaraperiodik

EP 2

2.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
didokumentasikan

EP 3

3.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dianalisisuntukmenentukanrencanadanlangkah-langkah
perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1

0
SKOR

1.Adakejelasansiapayangbertanggungjawabuntuk
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

EP 2

2.Terdapattimpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangberfungsidenganbaik

EP 3

3.Adakejelasanuraiantugasdantanggungjawabtim

EP 4

4.Adarencanadanprogrampeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangdilaksanakansesuai
denganrencanayangdisusun

Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1

0
SKOR

1.Datamonitoringmutulayananklinisdankeselamatan
dikumpulkansecarateratur

EP 2

2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulanuntuk
menetapkanmasalahmutulayananklinisdanmasalah
keselamatanpasien

EP 3
EP 4

3.Dilakukananalisispenyebabmasalah
4.Ditetapkanprogram-programperbaikanmutuyang
dituangkandalamrencanaperbaikanmutu

EP 5

5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdankeselamatan
pasiendisusundenganmempertimbangkanpeluang
keberhasilan,danketersediaansumberdaya

EP 6

6.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmelaksanakan
kegiatanperbaikanyangdirencanakan

EP 7

7.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmemantau
pelaksanaankegiatanperbaikan

EP 8

8.Adatindaklanjutterhadaphasilpemantauanupaya
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1

0
SKOR

1.Petugasmencatatpeningkatansetelahpelaksanaan
kegiatanpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien

EP 2

2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaiandengan
menggunakanindikator-indikatormutulayananklinisdan
keselamatanpasienuntukmenilaiadanyaperbaikan

EP 3

3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntukperubahan
standar/prosedurpelayanan.

EP 4

4.Dilakukanpendokumentasianterhadapkeseluruhan
upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien

Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1

0
SKOR

1.Ditetapkankebijakandanprosedurdistribusiinformasi
dankomunikasihasil-hasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

EP 2

2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasiendisosialisasikandan
dikomunikasikankepadasemuapetugaskesehatanyang
memberikanpelayananklinis

EP 3

3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaansosialisasidan
komunikasitersebut

EP 4

4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienkeDinasKesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

20
580

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10

10
10
10
10

10

100
SKOR Maksimal

20.00%

10

10

10

30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30
SKOR Maksimal
10

10

10

10

10

0.00%

10

10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10
40
SKOR Maksimal
10

10

0.00%

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10

10

40
SKOR Maksimal
10
10
10
10

0.00%

10

10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
10
40

0.00%

3.45%

atan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK ada

PK).

REKOMENDASI
sosialisasi

REKAPITULASI CAPAIAN SELURU

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otom

BAB
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

SELURUH BAB

ai akan muncul otomatis.

TOTAL SKOR

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

220

0.00%

290

0.00%

1510

0.33%

120

1720

6.98%

20

580

3.45%

145

6970
2.08%