A.

SEKOLAHPILIHAN
Pilihan1
: SMANegeri2[DALAMRAYON]
StatusPendaftar
Pilihan2
: SMANegeri11[DALAMRAYON]
UMUM
B.IDENTITASCALONPESERTADIDIK
No.KPUN
: 010090765
JenisKelamin
: PEREMPUAN
NISN
: 0012397019
Kewarganegaraan : INDONESIA
NamaLengkap
: DIYAHNOVITARACHMAWATI
Agama
: ISLAM
Tempat,Tgl.Lahir
: SEMARANG,01NOVEMBER2001
Telepon
: (024)6732713
NomorKK
: 3374101412057162
TanggalKK
: 19MEI2015
Alamat(sesuaiKK)
: JALANTEGALKANGKUNG,RT/RW:02/02
Desa/Kelurahan
: KEDUNGMUNDU
Kecamatan
: TEMBALANG
Kabupaten/Kota
: KOTASEMARANG
Provinsi
: JAWATENGAH
C.DATAPENDIDIKAN
SekolahAsal
: SMPNEGERI9SEMARANG
Provinsi
: JAWATENGAH
Kabupaten/Kota
: KOTASEMARANG
TahunLulus
: 2016
D.DATANILAICALONPESERTADIDIK
NilaiUjianNasional(UN)
BahasaIndonesia
: 9.20
BahasaInggris
: 9.40
Matematika
: 9.25
IPA
: 8.50
JumlahNilaiUN
: 36.35
NilaiKemaslahatan(NK)
NKPilihan1
: 0.00
NKPilihan2
: 0.00
NilaiLingkungan(NL)
NLPilihan1
: 0.00
NLPilihan2
: 0.00
NilaiPrestasi(NP)
NilaiPrestasi
: 0.00
Keterangan
:
NilaiAkhir(NA)
: UN+NK+NP+NL
NAPilihan1
: 36.35
NAPilihan2
: 36.35
E.IDENTITASORANGTUA/WALI
NamaLengkap
: SUHARNO
Alamat
: JALANTEGALKANGKUNG02/02,KEDUNGMUNDU,TEMBALANG
Kabupaten/Kota
: SEMARANG
Provinsi
: JAWATENGAH
Pekerjaan
: TENAGAKEPENDIDIKAN
NamaKantor
: MAN1SEMARANG
Semarang,12JUNI2016
CalonPesertaDidik

DIYAHNOVITARACHMAWATI
Tanggalcetak:1206201620:07WIB

SURATPERNYATAANKEBENARANDATAPPD
TAHUNPELAJARAN2016/2017

Yangbertandatangandibawahini:

Nama

:DIYAHNOVITARACHMAWATI

Tempat,TanggalLahir

:SEMARANG,01NOVEMBER2001

NomorKPUN

:010090765

Alamat

:JALANTEGALKANGKUNG

NomorTelepon

:(024)6732713

SekolahPilihan1

:SMANegeri2

SekolahPilihan2

:SMANegeri11

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:
a. seluruh data dalam dokumen PPD Tahun Pelajaran 2016/2017 yang terkait dengan Nilai
Kemaslahatan(NK),NilaiPrestasi(NP)danNilaiLingkungan(NL)adalahbenar.
b. apabiladikemudianhariditemukanbahwadatadalamdokumenyangsayasampaikantidakbenar
dan/atau melanggar peraturan yang ada maka saya bersedia dibatalkan hak saya sebagai peserta
didikdisekolahyangsayapilih.
Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun untuk
dipergunakansebagaimanamestinya.
Mengetahui,
OrangTua/Wali

Semarang,12JUNI2016
YangMembuatPernyataan

SUHARNO
Tanggalcetak:1206201620:07WIB|UntukPanitiaPPD

MateraiRp
6.000,

DIYAHNOVITARACHMAWATI

DAFTARPERIKSADOKUMENPENDAFTARAN
NamaPendaftar

: DIYAHNOVITARACHMAWATI

Pilihan1

: SMANegeri2[DALAMRAYON]

Pilihan2

: SMANegeri11[DALAMRAYON]

NomorPPD(1)

NO

NAMADOKUMEN

CEK(2)

CATATAN(3)

Fotoberwarnaterbaruukuran3x4cmsebanyak2lembar.

CetakanFORMULIRPENDAFTARANyangtelahditandatanganiolehcalonpeserta
didik.

SuratKeteranganLulusatauSHUNatauSKHUN(ASLI).

FotocopyKartuKeluarga(KK)yangtercantumnamacalonpesertadidik
(pendaftar),sebanyak2lembar.

SuratKeterangan/Sertifikatkejuaraan(I,IIatauIII)minimaltingkatkecamatan
yangdilegalisirsesuaiketentuan,sebanyak2lembar(jikaada).

FotocopyKISatauKIPatauPSKSatauPKHatauKKS/KPSjikacalonpesertadidik
darikeluargamiskin,sebanyak2lembar.

SuratKeterangandariKepalaSekolahtempatbertugasyangdilampiridenganSK
terakhirguruatautenagakependidikanjikaorangtuanyasebagaiguruatautenaga
kependidikan.

SURATPERNYATAANKEBENARANDATAyangsudahditandatangani.

SeluruhberkaspersyaratanpendaftarandimasukkankedalammapyangdiberilabelbertuliskanDOKUMEN
PENDAFTARANdenganketentuan:
WarnaBiru:PendaftarDalamRayon
WarnaHijau:PendaftarLuarRayon
WarnaKuning:PendaftarLuarKota

DAFTARPERIKSADOKUMENPENDAFTARANiniditempelkanpadamapdanakandiisiolehpetugaspendaftaranpada
saatpendaftarmelakukanverifikasidatadisekolahpilihan1.
(1)DiisisecaramanualpanitiaPPDsekolahsetelahdatapendaftardiverifikasi.
(2)Berikantandacentang()jikadokumenada.
(3)Berikancatatanseperlunyajikadibutuhkan