FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

drg. DWI ANDRIANI

19790724 200501 2 020
Penata TK.I / III d
Kepala Puskesmas
UPT Puskesmas Jeruklegi II

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
DWI SEPTIANINGRUM,Amd.Far
NIP
19860902 201101 2 010
Pangkat/Gol.Ruang
Pengatur / II c
Jabatan
Asisten Apoteker
Unit Kerja
UPT Puskesmas Jeruklegi II
TARGET

NO

KUANT/OUTPUT

Mengumpulkan data dari sub unit (kmr.obat, Pustu, PKD)

KUAL/MUTU

WAKTU

0.144

0.002

72

Laporan

100

12

Bln

Memilah-milah, mengelompokkan dari sub unit (kmr.obat, Pustu, PKD)

0.3456

0.0048

72

Laporan

100

12

Bln

Merekapitulasi data-data

0.0672

0.0056

12

Dokumen

100

12

Bln

Mengumpulkan data kebutuhan perbekalan farmasi

0.216

0.003

72

Dokumen

100

12

Bln

Merekap data kebutuhan perbekalan farmasi

0.576

0.008

72

Dokumen

100

12

Bln

Menyiapkan daftar usulan kebutuhan perbekalan farmasi

0.0144

0.0012

12

Usulan

100

12

Bln

Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dari IPK

0.024

0.002

12

Berita Acara

100

12

Bln

Menyimpan perbekalan farmasi sesuai dengan jenis obat dan di susun

0.024

0.002

12

Berita Acara

100

12

Bln

Mendistribusikan perbekalan farmasi sub unit (kmr obat, Pustu, PKD)

0.144

0.002

72

Dokumen

100

12

Bln

10

Menyusun Laporan Perbekalan Farmasi Bulanan

0.192

0.016

12

Laporan

100

12

Bln

11

Menyiapkan obat dan membuat etiket

4.9632

0.004

1240.8

10 Lembar Resep

100

12

Bln

12

Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi

0.013

0.013

Berita Acara

100

12

Bln

13

Menjadi anggota organisasi Profesi Asisten Apoteker (PAFI) : Anggota aktif

0.35

0.35

Tahun

100

12

Bln

7.0734
Jeruklegi, 24 Januari 2014
Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BIAYA

drg. DWI ANDRIANI

DWI SEPTIANINGRUM,Amd.Far

19790724 200501 2 020

19860902 201101 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

100

12

Bln

72

Laporan

100

12

Bln

12

Dokumen

100

12

Bln

0.003

72

Dokumen

100

12

Bln

0.008

72

Dokumen

100

12

Menyiapkan daftar usulan kebutuhan perbekalan farmasi 0.0012

12

Usulan

100

12

0.002

12

Berita Acara

100

0.002

12

Berita Acara

0.002

72

10

Menyimpan perbekalan farmasi sesuai dengan jenis

obat dan di susun
Mendistribusikan perbekalan farmasi sub unit (kmr obat,
Pustu, PKD)
Menyusun Laporan Perbekalan Farmasi Bulanan

0.016

12

11

Menyiapkan obat dan membuat etiket

0.004 1240.8

12

Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi

0.013

13

Menjadi anggota organisasi Profesi Asisten Apoteker

(PAFI) : Anggota aktif

0.35

0.002

72

0.0048

0.0056

Mengumpulkan data kebutuhan perbekalan farmasi

Merekap data kebutuhan perbekalan farmasi

6
7

Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dari IPK

AK

Laporan

Mengumpulkan data dari sub unit (kmr.obat, Pustu,

PKD)
Memilah-milah, mengelompokkan dari sub unit
(kmr.obat, Pustu, PKD)
Merekapitulasi data-data

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

Laporan

Bln

#VALUE!

Laporan

Bln

#VALUE!

Dokumen

Bln

#VALUE!

Dokumen

Bln

#VALUE!

Bln

Dokumen

Bln

#VALUE!

Bln

Usulan

Bln

#VALUE!

12

Bln

Berita Acara

Bln

#VALUE!

100

12

Bln

Berita Acara

Bln

#VALUE!

Dokumen

100

12

Bln

Dokumen

Bln

#VALUE!

100

12

Bln

#VALUE!

12

Bln

Bln

0.00

100

12

Bln

Laporan
10 Lembar
Resep
Berita Acara

Bln

100

Laporan
10 Lembar
Resep
Berita Acara

Bln

0.00

Tahun

100

12

Bln

Tahun

Bln

0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..
Pejabat Penilai,
drg. DWI ANDRIANI
19790724 200501 2 020

mber 20..
enilai,

DRIANI
501 2 020

NILAI
CAPAIAN
SKP
14
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0.00
0.00
0.00

(Buruk)

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

NO
1
2
3
4
5
AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Pejabat Penilai,