LAPORAN KASUS DUA MINGGUAN

SEORANG LAKI-LAKI 6 TAHUN DENGAN FEBRIS 3 HARI

DAN DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI
Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Aisyah Nur Pratiwi

22010113210024

Pembimbing:
dr. M. Syarofil Anam , M.Si.Med, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. MAA

Umur

: 6 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Pendidikan

: Belum SD

Alamat

: Tlogosari

No CM

: C524323

MRS

: 23 Mei 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah
: Tn. MA
Umur ayah
: 35 tahun
Pekerjaan ayah
: Pegawai Swasta
Pendidikan ayah
: SMA
Nama ibu
: Ny. NA
Umur ibu
: 32 tahun
Pekerjaan ibu
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan ibu
: SMA
2.1 DATA DASAR
Mulai diperiksa di IGD pukul 14.15
Survey Primer
Airway + C spine control
Bicara spontan
Snorring (-)

Airway paten

Gurgling (-)
Breathing
RR: 24 x/mnt, trakea ditengah, JVP tak meningkat
Jejas di thoraks (-)

Breathing adekuat

Circulation
Nadi

: 102 x/mnt isi & teg cukup; akral hangat

TD

: 100/ 70 mmHg

Perdarahan aktif (-)

Sirkulasi stabil

Disabillity
2

GCS : E4M6V5=15
Pupil isokor 2mm, RC +/+
Exposure
Jejas (-)
ANAMNESIS
Alloanamnesis tanggal 23 Mei 2015 pukul 14.15 dengan ayah penderita di IGD
dan melihat catatan medik
a. Keluhan utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS anak demam tinggi mendadak, suhu tidak diukur. Demam
dirasakan terus menerus. Demam turun dengan obat penurun panas namun anak
kembali demam. Mual (+), Muntah (+) 3x sehari 3sdm, isi seperti yang dimakan
dan minum. Batuk pliek (-), nyeri tenggorokan (+), timbul bintik-bintik merah di
kedua tangan dan kaki (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), muntah hitam (-), BAK
merah (-), BAB hitam (-), nyeri saat BAK (-), sakit telinga (-), diare (-).
1 hari SMRS anak masih demam. Anak BAB cair 5x/hari, jumlah 1/2
gelas belimbing, menyemprot (-), lendir (+), darah (-), nyeri sekitar anus (-), bau
busuk (-). Mual dan Muntah (-), Batuk pliek (-), nyeri tenggorokan (+), timbul
bintik-bintik merah di kedua tangan dan kaki (-), gusi berdarah (-), mimisan (-),
muntah hitam (-), BAK merah (-), BAB hitam (-), nyeri saat BAK (-), sakit telinga
(-). Anak masih mau makan dan minum. Mata cekung (-), minum tampak
kehausan (-), BAK cukup. Karena khawatir anak masih demam, anak kemudaian
dibawa ke IGD RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diare dan disentri disangkal
Riwayat sakit saluran kencing disangkal
Riwayat sakit DBD disangkal
Riwayat berpergian keluar kota disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit diare maupun DBD

Tidak ada tetangga maupun teman yang sakit diare maupun DBD
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara. Ayah bekerja swasta. Ibu tidak bekerja.
Pendapatan perbulan Rp. 1.000.000,- . Biaya ditanggung mandiri
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Pemeliharaan prenatal dan post natal

Pemeriksaan prenatal di Bidan teratur >4x, TT 2x. Penyakit selama kehamilan

HT (-), dm (-), kejang (-). Obat yang diminum vitamin dan tablet tambah
darah. Minum obat diluar resep (-).
Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 aterm. Usia ibu 26 tahun, lahir
spontan ditolong bidan, lahir langsung menangis. Biru-biru (-), kuning (-).
Berat badan lahir 3000 g.
Pemeriksaan postnatal dilakukan rutin di polindes.
Riwayat Imunisasi

BCG

: 1x (0 bulan) SCAR (+)

Difteri

: 5x (2,3, 4 bulan)

Tetanus

: 6x (2, 3,4 bulan)

Pertusis

: 3x (2, 3, 4 bulan)

Polio

: 4x (1, 2, 3, 4 bulan)

Hepatitis B

: 4x (0, 2, 3, 4 bulan)

Campak

: 1 x ( 9 bulan )

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

Riwayat Makan dan Minum anak

0-4 bulan : ASI sesuai keinginan anak

4-9 bulan : ASI + bubur susu SGM mangkok kecil habis + susu formula 6-8x
60 cc habis
9-12 bulan

: ASI + nasi tim (lauk + sayur dilumatkan) 3x mangkok

kecil habis + susu formula 6-8x 60 cc habis

>12 bulan

: makanan keluarga ( nasi + lauk+ sayur) 3x piring habis

+ susu formula 4-6x 60 cc habis

Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Longitudinal
BBL

: 3000 gram

BB 1 bulan lalu : 17 kg
BB sekarang

: 17 kg

TB

: 110 cm

Kesan

: flat of growth

Cross Sectional
WAZ

: -1,61

HAZ

: - 1,1

WHZ

: - 1,3

Kesan : Gizi baik, perawakan normal.

Perkembangan
Motorik halus : Anak dapat menggambar dan memakai baju sendiri
Motorik kasar : Anak dapat berjalan, berlari, dan bermain sepeda.
Bahasa : Anak dapat berkomunikasi dengan baik, serta dapat bersosialisasi
dengan keluarga dan teman sebayanya
Pendidikan: Saat ini anak TK besar. Prestasi belajar rata-rata kelas.
Kesan : Perkembangan sesuai umur
Riwayat kontrasepsi

Ibu penderita saat ini memakai KB suntik setiap 3 bulan.

2. Pemeriksaan fisik
Tanggal 23 Mei 2015 Pukul 14.30 WIB
KU

: Sadar, aktif, tampak sakit ringan, mata cekung (-)

Tanda Vital : N

: 102 x / menit, isi dan tegangan cukup

Tensi

: 100/70 mmHg

RR

: 24 x / menit

Suhu

: 38C

BB

: 7 kg

TB

: 110 cm
5

Keadaan Tubuh
Anemis

: konjungtiva anemis (-/-)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: Sklera ikterik (-/-)

Turgor

: Kembali cepat

Tonus

: Normotonus

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Kulit

: hematom (-), eritema (-), ikterik (), anemis (-)

Edema

: (-)

Serebral

: kejang (-)

Dispneu

: (-), retraksi (-)

Kepala

: 52 cm, Mesosefal

UUB

: Sudah menutup

Telinga

: discharge (), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)

Mata

: mata cowong (-/-), konjungtiva anemis -/-

Hidung

: nafas cuping (), discharge (), epistaksis ()

Mulut

: bibir kering (-), mukosa pucat (-), sianosis (), selaput

lendir kering (),gusi berdarah ()

Leher

: simetris, pembesaran nnll -

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (+), detritus (-), kripte melebar (+)

Thorax

Paru paru : Inspeksi

: simetris, statis, dinamis, retraksi ()

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru.

Auskultasi

: Suara Dasar

: vesikuler

Suara Tambahan : Ronkhi

Jantung

: Inspeksi
Palpasi

Wheezing

Hantaran

: Iktus kordis tidak tampak

: Iktus kordis teraba SIC V 2 cm medial

Linea Mid Clavicula Sinistra

Perkusi

: Konfigurasi

jantung

dalam

batas

normal.
Auskultasi
Abdomen

: BJ I-II Normal, gallop (), bising ()

: Inspeksi

: datar, lemas

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih

()
Palpasi

: supel

Hepar: tak teraba

Lien: S0
Alat kelamin

: laki-laki, OUE hiperemis (-)

Anus

: tenesmus ani (-)

Ekstremitas

superior

inferior

Petekiae

Purpura

Hematome

+/+

Ikterik

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

Pucat

Capillary refill

< 2/< 2

Tonus

normotonus

< 2/< 2
normotonus

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah : tanggal 4 Mei 2015
Hb

: 10,5 g/dl

Ht

: 31,7 %

Eritrosit

: 4.400.000/uL

MCV

: 72,4 ft

MCH

: 24,0 pg

MCHC

: 33,2 g/dl

L
L

: 7200 /mm3

Leukosit
Trombosit

: 188.200 /mm3

Pemeriksaan Antropometri
Anak laki-laki, umur 6 tahun, BB 17 kg, TB 110 cm.
WAZ

: -1,61

HAZ

: - 1,1

WHZ

: - 1,3

Kesan : Gizi baik, perawakan normal.

KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis pemberian
Kebutuhan 24 jam

Cairan
1350 cc

Kalori
1530 kkal

Protein
20,4 g

Diet lunak 3x
3 x susu bendera@200 cc
Air minum 3x 200 cc

600 cc
600 cc
600 cc

1377 kkal
396 kkal

53,5g

1800 cc
133,3 %

1773 kkal
115,8 %

48,5 g
262,2%

Total
% AKG

DAFTAR MASALAH
No
1

Masalah Aktif
Febris 2,5 hari

Tanggal
23-5-2015

Nausea dan Vomitus

23-5-2015

Nyeri Tenggorok

23-5-2015

BAB Cair , lendir (+)

23-5-2015

Faring hiperemis

23-5-2015

BU (+) meningkat

23-5-2015

Gizi baik, perawakan 23-5-2015

normal
Febris 3 hari
23-5-2015

Masalah Pasif
Sosial
ekonomi
kurang
Booster imunisasi
(-)

Tanggal
23
-52015
23-5-2015

Dd/ Faringitis
Demam Dengue
Diare akut tanpa tanda 23-5-2015
dehidrasi
Gizi cukup, perawakan 23-5-2015
normal

9
10

I.

DIAGNOSIS SEMENTARA
1.

Febris 3 hari
Dd/ Faringitis
Demam Dengue

2.

Diare akut tanpa tanda dehidrasi

Dd/ Sekretorik
Osmotik
3.
Gizi cukup, perawakan normal
II.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Assesment :
1.

Febris 3 hari
Dd/ Faringitis
Demam Dengue
IP Dx : S
O

:: cek darah rutin ulang

IP Tx

Paracetamol syr 1,5 cth mg/4jam (t 38 C) p.o

Mx

Keadaan

umum,

tanda

vital,

pantau

anda-tanda

perdarahan,
IP Ex

: - Menjelaskan kepada orang tua anak saat ini anak dalam

observasi demamnya, masih ada kemungkinan demam dengue
oleh karena itu diharapkan untuk cek darah rutin kembali besok.
- Menjelaskan bahwa orang tua harus segera melapor dokter bila
terdapat perdarahan spontan.

2.

Diare akut tanpa tanda dehidrasi

Dd/ Sekretorik
Osmotik
IP Dx : S

:
9

O
IP Tx

: feses rutin
Amoxicillin syr 1,5 cth mg/8jam p.o
Zinc 20 mg/24 jam
Oralit 100-200 ml tiap buang air besar

Mx

IP Ex

Keadaan umum, tanda vital, BAB

: - Menjelaskan kepada orang tua perlu pemeriksaan feses rutin
untuk mengetahui penyebab diare
- Menjelaskan bahwa setiap BAB anak perlu diberi oralit 100200 ml. 1 bungkus oralit diencerkan dalam 1 liter air matang
untuk persediaan 24 jam.
- Menjelaskan bahwa anak tetap makan seperti biasa untuk
pengganti nutrisi yang hilang.
- Pemberian zink dapat dilarutkan dengan air matang atau oralit,
diminum selama 10 hari.
- Antibiotik diberikan selama 7 hari harus tidak boleh dihentikan
tanpa izin dokter.
- Apabila gejala tidak membaik dalam 3 hari atau ada perburukan,
segera periksa ke dokter.

3. Gizi cukup, perawakan normal

IP Dx : S

:O

IP Tx

: -.

: Diet :

IP Mx

3 x diet
3 x 200 cc susu
: Akseptabilitas diet, BB dan TB

IP Ex

: Menjelaskan kepada orang tua anak tentang pentingnya

makanan yang padat gizi dan agar anak selalu menghabiskan
makanan yang diberikan.

10