Laporan kasus Ny.

E dengan appendiktomi di RS BLUD Tanjungpinang

Laporan kasus kepada Nn.E dengan diagnosa medik Appendiksitis
Tanggal pengkajian

: 02 Februari 2011

Tanggal operasi

: 02 Februari 2011

Tempat praktek

: Ruangan OK RS BLUD

1. Pre opratif care

Pada pukul 10.30 WIB klien Nn.E dibawa dari ruang perawatan dengan mengunakan brankar,
identitas klien sebagai berikut :
a.

Identitas
Nama pasien

: Nn.E

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 26 Tahun

Tempat tanggal lahir

: Tanjung Uban 11 April 1985

Status perkawinan

: Belum kawin

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat rumah
Diagnose medic

: Lobam
: Appendiksitis

2. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri disekitar bagian perut kuadran 8. Klien mengatakan nyeri dirasakan
terus-menerus, nyeri hilang timbuldalam waktu lama,nyeri berat(7 - 10). Klien juga mengatakan
ada rasa mual dan muntah
3. Riwayat penyakit
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit. Pada tanggal 27 januari 2011
klien mengatakan nyeri berat di perut sebelah kanan bawah. Kemudian klien mengatakan susah
mrnggerakkan kaki sebelah kanan dan susah berjalan. Klien juga mengatakan ada rasa mual dan
muntah. Klien sebelumnya sudah pernah mendapat perawatan di Rumah Sakit Tg.Uban pada

tanggal 25 januari 2011. Kemudian klien dirujuk ke RS BLUD Tanjungpinang untuk dilakukan
appendiktomi.
4. Keadaan psikologis
Klien tampak cemas dan selalu berdoa. Klien mengatakan rasa cemas jika terjadi sesuatu hal
yang tidak diinginkan. Klien berharap operasinya akan berjalan lancar dan cepat. Klien juga
berharap cepat sembuh dan dapat bekerja lagi.
5. Informed concent
Informed concent ditanda tangani oleh keluarga klien pada tanggal 27 januari 2011:
Nama

: Ny. S

Tempat tanggal lahir : Tanjung Uban 14 April

Alamat

: Lobam

Pekerjaan

: Wiraswasta

6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: klien tampak sakit sedang

Tingkat kesadaran

: compos mentis

GCS

:E

:4

:6

:5

Nilai normal GCS

: 15

Inspeksi

: kulit berwarna sawo matang, abdomen datar

: klien terpasang infuse R/L 20 tetes per menit pada tangan sebelah
tangan kanan
: Pada daerah perut kanan bawah bila ditekan akan terasa nyeri dan : bila tekanan dilepas juga
akan terasa nyeri (Blumberg sign).
Status lokalis
a) Mc.burney :
(1) Nyeri tekan (+)
(2) Nyeri lepas (+) rangsang peritoneum
(3) Nyeri ketok (+)
b) Defens muskuler (+) m.rektus abdominis

c) Rovsing Sign (+) pada penekanan perut bagian kontra Mc Burney (kiri) terasa nyeri di Mc
Burney karena tekanan tersebut merangsang peristaltik usus dan juga udara dalam usus, sehingga
bergerak dan menggerakan peritoneum sekitar appendiks yang sedang meradang sehingga terasa
nyeri.
d) Psoas sign (+) m psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik Mc Burney (pada appendiks
retrocaecal) karena merangsang peritoneum sekitar appendicitis yang juga meradang.
e) Obturator sign (+) fleksi dan endorotasi articulatio costa pada posisi supine, bila nyeri
berarti kontak dengan m obturator internus, artinya appendiks di pelvis.
f) Peritonitis umum (perforasi) :
(1) Nyeri di seluruh abdomen
(2) Pekak hati hilang
(3) Bising usus hilang
g) Rectal touche : nyeri tekan pada jam 9 12
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi
HB

: 14,9 gr%

Leukosit

: 7500 mm3

Eritrosit

: 5,0 jt/mm3

Trombosit

: 340.000 mm3

PCV

: 43 V%

Pemeriksaan Urine
Eritrosit

: 0-2 /Lp

Leukosit

: 4-5 /Lp

Epitel

: 5-10 /Lp

Gula darah acak

: 107 mg/dl

Rontgen

: Tidak ada kelainan

8. Persiapan Klien
a.

Klien dipakaikan baju OK

b. Bulu pubis dan di sekitar yang akan dilakukan

c.

Puasa (mulai dari jam 1 malam)

d. Lavemen
e.

Hasil Pemeriksaan EKG

f.

Hasil Pemeriksaan laboratorium

g. Hasil Foto torak

h. Persediaan darah (1 kolf)
9. Persiapan Instrumen dan Kamar Operasi
Klem pean lurus

: 2 buah

Klem pean bengkok

: 2 buah

Calpel no 4

: 1 buah

Calpel no 2

: 1 buah

Gunting benang

: 1 buah

Gunting jaringan

: 1 buah

Duk klem

: 1 buah

Klem koher

: 7 buah

Lengan back sedang

: 4 buah

Pinset anatomis

: 2 buah

Pinset sirugis

: 2 buah

Bab cock

: 2 buah

Clem alles

: 2 buah

Mickrolitz

: 3 buah

Kanul suction

: 1 buah

Pisau operasi no 2

: 1 buah

Peripare

: 1 buah

Needle holder

: 1 buah

Kom kecil

: 1 buah

Bengkok

: 1 buah

Selang suction

: 1 buah

Gaun Operasi
Duck Besar

: 2 buah

Puck sedang

: 4 buah

Jas operasi

: 4 buah

Hand scone

: 4 buah

Alat Penunjang
Diatmi congulation

: 1 buah

Oksimeter

: 1 buah

Suction pump surgery

: 1 buah

Monitor

: 1 buah

Lampu operasi

: 1 buah

Meja instrument

: 2 buah

Benang
Cromic

:1

Plain

: 1, 2/0

Silk

: 1, 2/0, 3/0

Polypropylene

: 3/0

Bahan Medis Habis Pakai

Mess no 24, kassa (6 bungkus)
jarum
alkohol 70 %(200 ml)
betadin (500ml)
hibiscrub (200 ml)
hypafik (30 cm)
sarung tangan 7,5 (4 bh)
benang cromic 2/0
benang plain 3/0
benang side 2/0
10. Pelaksana operasi
Operator

: dr. Robert.Sp.B

Asisten

: perawat Dame dan Shaleh

Perawat sirkulasi

: perawat Ainul dan Dadang

Ahli anastesi

: dr.Eka dan perawat Aida

Jenis anastesi

: Anastesi Spinal

Obat anastesi

: Bupivacaine Spinal 5mg

11. Persiapan di ruang penerimaan

10:30 BBWI

: Klien berada di ruang transit untuk menunggu dilakukannya

tindakan operasi oleh team operasi. Klien memakai baju operasi
yang telah disiapkan oleh perawat.

10:39 BBWI

Pukul 10:31 BBWI

: Klien dibaringkan di brankar oleh perawat

Pukul 10:32 BBWI

: Perawat melakukan pengkajian pre operatif kepada klien

Pukul 10:35 BBWI

: Team operasi melakukan persiapan alat-alat untuk operasi

Pukul 10:37 BBWI

: Team operasi melakukan persiapan kamar operasi

: Team operasi melakukan persiapan personel untuk melakukan

tindakan Operasi

12. Intra operasi

10:45 BBWI

10:45 BBWI

10:48 BBWI

10:49 BBWI

10:50 BBWI

Pukul 10:40 BBWI

: Klien di naikkan ke meja operasi oleh perawat sirkulasi

: Perawat anastesi menyiapkan obat,posisi klien untuk dilakukan

tindakan anastesi
: Perawat anastesi melakukan injeksi lumbal (Bupivacaine Spinal 5mg)
Pukul 10:46 BBWI

: Perawat anastesi melakukan injeksi IV bolus (Onasetron 8mg)

Pukul 10:47 BBWI

: Operator dan asisten operasi mencuci tangan dengan

menggunakan antiseptic hybrid scrub dengan teknik steris lalu dibilas dengan alcohol 96%
(scrubbing)
: Operator dan asisten operasi memakai jas operasi(gowning), selanjutnya memakai sarung
tangan steril(gloving)
: Asisten operator mendesinfeksi daerah insisi dengan bethadine (iodium providone)10%.
Dimana tubuh klien ditutup dengan kain steril yang dimulai dari kaki, bagian kepala samping
kanan dan kiri, untuk membentuk batas tegas operasi atau daerah insisi.
: Operator melakukan insisi, mulai dari bagian kulit kutis, sub kutis, fasia, otot selanjutnya
peritoneum. Selanjutnya usus di eksplorasi sehingga appendik dapat dikeluarkan lalu dijepit
dengan klem pean lurus selanjutnya diikat pada bagian pangkal appendik dengan benang silk 3/0.
Selanjutnya appendik dipotong, bagian appendik yang telah dipotong lalu dijahit dengan benang
silk 2/0. Setelah itu usus dimasukkan kembali ke dalam rongga peritoneum lalu dijahit dengan
benang cromic1, otot:plain 1, fasia:silk 2/0, subkutis:plain 2/0 dan kutis :silk 3/0,1. Selanjutnya
insisi di bersihkan dan ditutup oleh kasa steril yang sudah diberi bethadine10% lalu diplester.

Operator dan asisten melepas jas operasi, mencuci tangan . Perawat instrument mencuci alat-alat
dan membersihkan kamar operasi.

11:20 BBWI

:Klien selesai operasi selanjutnya dipindahkan ke RR(Recovery Room)

13. Post operatif care

Klien dipindahkan ke ruang RR pukul 11:20 BBWI dengan kesadaran compos mentis, klien
terpasang infuse R/L dengan 20 tetes. Hasil TTV yaitu:
a.

Tanda-tanda Vital (post-operasi)pukul 11:25 BBWI

Tekanan Darah

: 117/79 mmHg

Nadi

: 68 x/menit

Suhu

: 25,7 C

Pernafasan

: 18x/ menit

Saturasi

: 98

Tanda-tanda Vital (post-operasi)pukul 11:30 BBWI

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Suhu

: 36, 2 C

Nadi

: 86 x / menit

Pernafasan

: 20 x / menit

b. Instruksi dokter

c.

Bedrest

: total

Diit

: bubur saring

Terapi medis
Remopain

: 2x1

Cedacilin

: 2x1

Ranitidine

: 2x1

Ketorolax

: 2x1

Analisa data
No

Data

Etiologi

Problem

.
1.

Tindakan

Data subyektif
Klien

mengatakan

lemas

untuk

bergerak
Data obyektif
Klien tampak lemah

Deficit

perawatan

diri
operasi
Adanya Insisi

Klien terpasang infuse R/L

bedah
Aktivitas
terbatas
Kurang perawatan
2.

Data subyektif

diri
Tindakan

Hipotermi

Klien mengatakan menggigil

Klien mengatakan kedinginan
Data obyektif
Klien tampak tremor

operasi
Pemberian

Klien memakai selimut dari kaki

hingga kepala
Suhu 36,5 C

anastesi
Pengaruh
anastesi
Suhu ruangan

Perubahan suhu
tubuh
3.

Data Subyektif
Klien mengatakan asupan nutrisi

Asupan nutrisi

Resiko

berkurang

infeksi

tinggi

berkurang
Klien mengatakan tubuhnya lemah
Data Obyektif
Terdapat luka insisi P :5cm

Daya tahan

Terdapat jahitan di perut

tubuh menurun
Infasi mikro
organism
Resti infeksi

14. Diagnose keperawatan

Post Operasi
1. Hipotermi berhubungan dengan pengaruh anastesi
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan tubuh,insisi bedah.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan
Rencana keperawatan
No.

Diagnose keperawatan

Tujuan

Intervensi

Kriteria hasil
1.

Hipotermi berhubungan

Tujuan

dengan terpapar lingkungan

Hipotermi dapat dikurangi

yang dingin

Kriteria Hasil

1. Monitor TTV

1. Seba

mene

Klien dapat beristirahat

dengan nyaman

2. Bisa
2. Berikan kompres hangat jika

tubuh

perlu

3. Sian
3. Pantau adanya tanda-tanda

dingi

sianosis dan raba akral

hipot

2.

Defisit

perawatan

berhubungan

diri Tujuan : klien mampu

dengan merawat diri sendiri

kelemahan yang dirasakan

1. Mandikan pasien setiap hari 1. Agar

sampai klien mampu

mela

Criteria Hasil:

melaksanakan sendiri serta cuci

darah

Klien tampak bersih

rambut dan potong kuku klien.

keseh

2. Ganti pakaian yang kotor

2. Untu

dengan yang bersih.

dari

meni

3. Aga
3. Berikan HE pada klien dan

dapa

keluarganya tentang pentingnya

kebersihan diri.

menj

4. Aga

dapa

menj
4. Berikan HE pada klien dan

5. Aga

keluarganya tentang pentingnya

tersa

kebersihan diri.

koop

kebe
5. Berikan pujian pada klien
tentang kebersihannya.
3.

Resiko terjadinya infeksi

Tujuan : Tidak akan terjadi 1. Kaji tanda-tanda inflamasi

berhubungan dengan,luka

infeksi

insisi bedah, tidak

Dengan kriteria : Tidak

adekuatnya pertahanan tubuh

ada tanda-tanda infeksi post 2. Bersihkan

1. Seba

pene

2. Peng
lapangan

operasi yang

operatif (tidak lagi panas,

dari beberapa organisme yang tumb

kemerahan).

mungkin ada.

menc

sehin

dapa

pertu

organ

3. Oba

mera

sehin

Seda
3. Beri

obat

pencahar

sehari mera

sebelum operasi dan dengan lebih

melakukan klisma

meng

ruptu

4. Kuli

mem

terha

organ

4. Anjurkan klien mandi dengan

sempurna

Implementasi Keperawatan
No.
1.

Diagnose keperawatan
Hipotermi berhubungan dengan

Implementasi
1. Melakukan Monitor TTV

terpapar lingkugan yang dingin

S: klien menga

menggigil,ked

O: klien tampa
2. Memantau adanya tanda-tanda sianosis dan
raba akral

:tanda-tanda

TD : 110/80 m

N : 84x/meni

RR : 20x/meni
S

: 36C

A: masalah hip

P: intervensi d
2.

Defisit perawatan diri berhubungan

1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang

S :klien menga

dengan kelemahan yang dirasakan

O: klien dan ke

pentingnya perawatan diri kepada klien dan

keluarga
2. Menganjurkan keluarga untuk membantu
klien menjaga kebersihan tubuh
3.

Resiko terjadinya infeksi

berhubungan dengan,luka insisi

1. Menganjurkan klien menjaga kebersihan luka

operasi

mengerti

A: masalah ter

P : intervensi d

S : klien meng

O : klien tamp

bedah, tidak adekuatnya pertahanan2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang

A : masalah ter

tubuh

P : intervensi d

resiko infeksi kepada klien dan keluarga

Daftar pustaka
1.Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
2.Henderson, M.A. (1992), Ilmu Bedah Perawat, Yayasan Mesentha Medica, Jakarta.
3.Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran,
EGC. Jakarta.
4.Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta