PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Pembimbing:
dr. Supriyanto Sp.A

Disusun oleh:
Fikrianisa Safrina G4A014117

Puti Hasana Kasih G4A015022

Laporan Kasus

Identitas

Nama : An. RE

No. CM : 00236725

Usia: 4 bulan 7 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat: Pabuaran 03/04 Purwokerto Utara, Banyumas.

Agama: Islam

Suku bangsa: Indonesia

Tanggal masuk RSMS : 21 Mei 2016

Tanggal periksa : 22 Mei 2016

Anamnesis
Keluhan Utama : BAB cair
Keluhan

Tambahan: Demam, mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang
7 HSMRS: post op labioplasti di RS Emanuel Klampok
6 HSMRS: pasien mengeluh demam (+) tinggi mendadak terus menerus sejak pagi
hari. Siang hari BAB (+) cair 2-3x/hari ampas (+) seperti biji lombok, sedikit-sedikit,
lendir/darah (-) berwarna kuning, bau amis (+) tiap BAB, batuk (-), pilek (-), mual (-) ,
muntah (-), nafsu minum ASI (+) N, BAK (+) normal, pasien tidak rewel maupun menangis
saat BAB.
5 HSMRS: demam (+), BAB (+) cair 7x/hari ampas (+) seperti biji lombok, sedikitsedikit, lendir/darah (-) berwarna kuning, bau amis (+) tiap BAB, nafsu minum ASI (+) N,
BAK (+) normal, pasien tidak rewel maupun menangis saat BAB.
3 HSMRS: demam (+), BAB (+) cair 7x/hari ampas (+) seperti biji lombok, sedikitsedikit, lendir/darah (+) berwarna kuning, bau amis (+) tiap BAB, nafsu minum ASI (+)
N, BAK (+) normal, pasien tidak rewel maupun menangis saat BAB. Mual (+) muntah (+)
1x/hari isi cairan tidak berbusa. Pasien dibawa ke puskesmas diberi zink dan penurun
panas.
HSMRS: demam (+), BAB (+) cair 2x/hari ampas (+) seperti biji lombok, sedikitsedikit, lendir/darah (+) berwarna kuning, bau amis (+) tiap BAB, nafsu minum ASI (+) N,
BAK (+) normal, pasien tidak rewel maupun menangis saat BAB. Mual (-) muntah (-)

Faktor resiko (yg berhubungan dengan penyakit yang diduga)

-

Kebiasaan memberikan ASI secara tidak langsung menggunakan gelas dan sendok

Riwayat higienitas kurang (alat pemberian ASI dan kebiasaan cuci tangan)

Riwayat diare sebelumnya (-)

Riwayat kontak dengan penderita diare (-)

Riwayat atopi (-)

Riwayat kuning (-)

Riwayat kebiruan (-)

Riwayat lahir preterm (-)

Riwayat BBLR (-)

Kesimpulan

Bab cair 7x/hari sejak 6 HSMRS, sedikit-sedikit, lendir (+) darah (+) warna kuning ,
ampas (+) seperti biji lombok, bau amis (+)

Tidak rewel ketika BAB

Demam (+) sejak 6 HSMRS

Mual (+) muntah (+) 1x/hari isi air tidak berbusa

Nafsu minum ASI (+) N

BAK (+) N

Riw pemberian ASI tidak secara langsung dan kurang higienis

Riwayat keluarga
a)

Ikhtisar keturunan

b) Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan/genetic

Riwayat alergi (-)

c) Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga/teman bermain

yang dapat ditularkan
- Riwayat diare (-)
- Riwayat batuk pilek (-)

Riwayat pribadi
a) Riwayat kehamilan dan persalinan
- Prenatal : G1P0A0, ANC rutin bidan, Riw imunisasi TT (+), Tekanan darah
tinggi (-), kejang saat hamil (-), perdarahan (-)
- Natal : UK 41 minggu, lahir di RS, BBL 3000 gr, PB 51 cm. lahir dalam keadaan
langsung menangis, kelainan kongenital (+) labioschisis.
- Post natal : Riw. kebiruan (-), Riw. ikterik(-), Trauma (-), Kejang (-)
b) Riwayat makanan

-0 hari: susu formula

-1hari-sekarang: ASI dg frekuensi pemberian rata-rata 10x/hari, 5-6
sendok per kali beri

d) Perkembangan dan kepandaian

Motorik kasar:

Merespon suara dengan tatapan: 40 hari

Mengangkat kepala: 3 bulan

Kepala miring ke kanan dan kiri: 3 bulan

Mengangkat kaki dan menendang-nendang: 2 bulan

Motorik halus:

Memasukan tangan ke dalam mulut: 3-4 bulan

Bahasa:

Mengoceh dan tersenyum: 3 bulan

Sosial:

Mengenali orang tua: 3 bulan

2. VAKSINASI

VAKSINASI DASAR

ULANGAN

JENIS

USIA

TEMPAT

USIA

TEMPAT

BCG

0 BLN

Puskesmas

DPT, HB,
HIB

2 BLN

Puskesmas

POLIO

0 BLN

Puskesmas

HEPATITIS

0 BLN

RS Kartini

CAMPAK

Kesimpulan: imunisasi belum lengkap sesuai usia

5. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat kejang (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat kuning ()
- Riwayat biru ()
- Riwayat post op labioplasti
6. Sosial, ekonomi dan lingkungan
pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, paman, bibi, kakek dan neneknya dalam
satu rumah, rumah permanen, beratap genteng, sumber air minum dari galon
kemasan, sumber air kebutuhan sehari hari rumah tangga dari sumur, lingkungan
rumah bersih
pendapatan keluarga perbulan : RP 1.600.000,007. Anamnesis sistem
- sistem kardiovaskuler : tak
- sistem respirasi :tak
- sistem syaraf : demam (+) 6 hari
- sistem gastrointestinal : bab cair (+) ,mual (+) muntah (+)
- sistem urogenital : tak
- sistem muskuloskeletal : post op labioplasti
- sistem integumentum : tak

Pemeriksaan Fisik (22mei 2016)

Keadaan Umum : sedang, Kesadaran : CM, GCS E4M6V5,
Kesan status gizi baik
Vital Sign:
N: 112 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 34x/menit, reguler, abdominal thoracal
S: 38.4 C
Berat Badan: 5.7 kg
Panjang Badan: 65 cm
Status Gizi & antopometri
Anak : R umur: 1 thn 9 bln 18 hari BB: 9 kg TB: 76 cm
WAZ : -0.428 (BB normal)
HAZ : 0.4 (Perawakan normal)
WHZ : -1 (status gizi baik)
kesimpulan status gizi : baik

Kepala
: mesocephal, LK 39 cm
Rambut
: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : sutura belum menutup, cekung Mata
: konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil
3mm/3mm, RC +N/+N, AM +/+ MC -/Hidung
: discharge -/- , nch -/Mulut
: sianosis -/- faring hiperemis (-), gigi : belum tumbuh
Leher
: JVP tidak mengingkat, LNN cervical tidak teraba, kaku kuduk -,
Trachea
: deviasi (-)
Dada
: simetris (+) , retraksi (-)

Jantung :
Inspeksi : ic tidak tampak
Palpasi
: ic di sic v lmcs tidak kuat angkat
Perkusi :
batas jantung kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC IV LMCS
Auskultasi : HR 132x/m, A1>A2, P1<P2, M1>M2, murmur -, gallop -

Paru
Inspeksi : simetris +, retraksi -, ketinggalan gerak Palpasi : vf kanan = kiri normal
Perkusi : sonor seuruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler +N/+N, RBK -/-, RBH -/-, Wh -/-

Abdomen
Inspeksi : datar,
Palpasi : supel, NT -, turgor kulit 1 2 detik
Perkusi : timpani
Auskultasi Bu + meningkat.
Hati : teraba 2 jari BAC
Limpa/lien : tidak teraba
Genital : tak
Anus/sekitar : tak
punggung./vertebra : tak

Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium

Hb: 10

Leukosit: 10950

Ht: 31

HJL: 0/0/0/31/58/9

Urin : warna kuning, bau khas

Feses rutin : -

Resume

Anamnesis:

Bab cair (+) sejak 6 HSMRS, frekuensi 7x/hari,

sedikit-sedikit, terdapat ampas seperti biji
lombok, warna kuning, bau agak amis, lendir+
darah +

Status Generalis
Hidung : discharge -/- NCH -/Mulut : sianosis -/- faring hiperemis (-) MB +
Post op labiopplasti

Tidak rewel ketika BAB

Demam (+) 6 hari

Pemeriksaan Thorax: Dada simetris, retraksi (-)

Mual (+) muntah (+) 1x/hari isi air tidak berbusa

Nafsu minum ASI (+) N

Paru : Suara dasar vesikuler normal, Ronkhi

basah halus -/- Ronkhi basah kasar -/-, Wheezing
-/-

BAK (+) N

Riw pemberian ASI tidak secara langsung dan

kurang higienis

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign: N: 112 x/menit

RR: 34x/menit
S: 38,4 C

Mata : CA -/- MC -/- AM +/+

abdomen: datar, supel, timpani, bu + meningkat,

turgor kembali kurang dari 2 detik
ekstrimitas: akral hangat (+) capillary refill 1-2
detik , sianosis (-)

WAZ = -0.428 (BB normal)

HAZ = 0.4 (Perawakan normal)
WHZ = -1 (status gizi baik)

Sindrom 1

BAB cair frekuensi 7x/hari, sedikit-sedikit,

terdapat ampas seperti biji lombok, lendir +,
darah +, bau agak amis, warna kekuningan (6
HSMRS)

Anak tidak rewel atau menangis saat BAB

Demam (+) 6 hari

Mual (+) muntah (+) 3 hari yang lalu

Nafsu minum ASI (+) N

Riwayat pemberian ASI secara tidak langsung

Riwayat higienitas rendah

Riwayat alergi -

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: sedang
Vital Sign: N: 112 x/menit
RR : 34 x/menit
S: 38, 4C

Pemeriksaan Fisik

Mata: AM +/+ MC -/- AM +/+

mulut: MB (+) sianosis (-) post op labioplasti
abdomen: datar, supel, timpani, bu (+)
meningkat, turgor <2 detik
ekstrimitas: akral hangat (+/+) sianosis -/capilalary refill 1-2 detik

Sindrom 2
WAZ = -2,46 (BB rendah)
HAZ = -3,03 (perawakan pendek)
WHZ = -1,25 (St. Gizi baik)

Diagnosis
a. Diagnosis banding
Sindrom 1: Diare akut e.c infeksi virus
Diare akut e.c infeksi bakteri
Diare akut e.c infeksi parasit
Sindrom2: Tanpa dehidrasi

b. Diagnosis kerja
- Diare akut e.c infeksi parasit
- Tanpa dehidrasi
- Status gizi baik

Penatalaksanaan

Medikamentosa

IVFD KaEN 3A 20tpm (Mikro)

Ampicillin 2 x 250mg iv

Sanmol drop 3 x 0,5cc

Zink syir 1 x 1 cth

Pedialite ad lib bila mencret

Non-medikamentosa

Diet: ASI ad libium

Edukasi mengenai penyakit, faktor risiko, gejala dan tanda,

komplikasi dan pengobatan

Edukasi mengenai higienitas

Edukasi mengenai tanda dan gejala dehidrasi dan komplikasi lain

Pemeriksaan Penunjang

Feses rutin

Kultur feses

Rencana monitoring

Keadaan umum, kesadaran

Vital sign

Respon terapi

Tanda tanda komplikasi

Prognosis
Ad vitam

: Ad bonam

Ad sanam

: Ad bonam

Ad functionam: Ad bonam

Tinjauan pustaka

DIARE

DEFINISI

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan perubahan

pola defekasi yang frekuensinya lebih dari 3x dan
konsistensi tinja menjadi lebih lunak sampai cair dan
dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah
(menurut WHO)

Etiologi

Diare disebabkan oleh

1.

infeksi virus seperti Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie,

Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus.

2.

infeksi bakteri seperti Vibrio, E.Coli, Salmonella,

Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan
sebagainya; infeksi parasit seperti cacing (Ascaris,
Trichiuris, Strongyloides).

3.

Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,

Trichomonas hominis).

4.

Jamur (Candida albicans)

5.

intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi namun tetap

sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi.
(Depkes RI, 2000)

Penilaian Derajat dehidrasi pada

diare akut :

Diare tanpa dehidrasi

Pada tingkat diare ini penderita tidak mengalami

dehidrasi karena frekuensi diare masih dalam batas
toleransi dan belum ada tanda-tanda dehidrasi.

Diare dengan dehidrasi ringan (3%-5%)

Pada tingkat diare ini penderita mengalami diare 3 kali

atau lebih, kadang-kadang muntah, terasa haus,
kencing sudah mulai berkurang, nafsu makan menurun,
aktifitas sudah mulai menurun, tekanan nadi masih
normal atau takikardia yang minimum dan pemeriksaan
fisik dalam batas normal.

Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%)

Pada keadaan ini, penderita akan mengalami takikardi, kencing

yang kurang atau langsung tidak ada, irritabilitas atau lesu, mata
dan ubun-ubun besar menjadi cekung, turgor kulit berkurang,
selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering, air mata
berkurang dan masa pengisian kapiler memanjang ( 2 detik)
dengan kulit yang dingin yang dingin dan pucat.

Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%)

Pada keadaan ini, penderita sudah banyak kehilangan cairan dari

tubuh dan biasanya pada keadaan ini penderita mengalami
takikardi dengan pulsasi yang melemah, hipotensi dan tekanan nadi
yang menyebar, tidak ada penghasilan urin, mata dan ubun-ubun
besar menjadi sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak
mampu minum dan keadaannya mulai apatis, kesadarannya
menurun dan juga masa pengisian kapiler sangat memanjang ( 3
detik) dengan kulit yang dingin dan pucat

Faktor Resiko Diare pada Balita

Faktor Gizi
Faktor Sosial Ekonomi
Faktor Pendidikan
Faktor Pekerjaan
Faktor Umur Balita
Faktor ASI
Faktor Jamban
Faktor Sumber Air

Terima kasih