KehamilanNormal

Padakehamilannormal,teluryangsudahdibuahiakanmelalui tubafalopi
menujuuterus.Dalambeberapajamsetelahpembuahanterjadi,mulailahpembelahan
zigot.Dalam3hariterbentukkelompokselyangsamabesarnyadandisebutstadium
morula.Dalamukuranyangsamainihasilkonsepsidisalurkanteruskeparsismika
danparsinterstisialistuba(bagiantubayangsempit)danteruskearahkavumuteri
oleharussertagetaransiliapadapermukaanselseltubadankontraksituba.Dalam
kavumuteri,hasilkonsepsimencapaistadiumbastula.Blastuladilindungiolehsimpai
yangdisebuttrofoblas,yangmampumenghancurkandanmencairkanjaringan.Ketika
blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam keadaan sekresi.
Jaringanendometriuminibanyakmengandungselseldesidua.
Blastuladenganbagianyangberisimassaseldalam(innercellmass)akan
masuk kedalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan
menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka
desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang uterus
(korpus),dekatpadafundusuteri.Blastulayangberimplantasipadarahimakanmulai
tumbuhmenjadijanin.

DefinisiKehamilanEktopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam
kehamilan ektopik ini ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan
intraligamenter, kehamilan servikal, kehamilan abdominal primer atau sekunder.
Kehamilanekstrauterinetidaksamadengankehamilanektopik,karenakehamilandi
parsinterstisialistubadankanalisservikalismasihtermasukkehamilaninterauterine,
tapijelasbersifatektopik.

Insidensi
Angkakejadiankehamilanektopikdaritahunketahuncenderungmeningkat.
DiAmerikaSerikatpadatahun1983angkakejadiannyaialah1,4untuksetiap100
kehamilan.Angkaini3kalilipatlebihbesardaripadaangkatahun1970.Frekuensi
darikehamilanektopikdankehamilanintrauteridalamsatukonsepsiyangspontan
terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000
diagnosiskonsepsi,kehamilanataukelahiranhiduptelahdilaporkanberkisarantara
2,7hingga12,9.Angkakejadiankehamilanektopikdaritahunketahuncenderung
meningkat.Diantarafaktorfaktoryangterlibatadalahmeningkatnyapemakaianalat
kontrasepsidalamrahim,penyakitradangpanggul,usiaibuyanglanjut,pembedahan
padatuba,danpengobataninfertilitasdenganterapiinduksisuperovulasi.
Padasebagianbesarwanitayangmengalamikehamilanektopikberumurantara
2040 tahun dengan umur ratarata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang
berulang dilaporkan berkisar antara 014,6%.Sekurangkurangnya 95%implantasi
ektopik terjadi di tuba falopi. Dituba sendiri, tempat yang paling sering adalah
ampulla,kemudianberturutturutpadaparsismika,infundibulumdanfimbria,dan
parsintersisialis.Implantasiyangterjadidiovarium,serviks,ataucavumperitonealis
jarangditemukan.
Etiologi
Sebagianbesarpenyebabkehamilanektopiktidakdiketahui.Setelahseltelur

dibuahidibagianampulatuba,makasetiaphambatanperjalananseltelurkedalam
ronggarahimmemungkinkankehamilantuba.
Kehamilanovarialdapatterjadiapabilaspermatozoamemasukifolikeldegraaf
yangbarupecahdanmembuahiselteluryangmasihtinggaldifolikel,atauapabilasel
teluryangdibuahibernidasididaerahendometriosisdiovarium.
Kehamlanintraligamenterbiasanyaterjadisekunderdarikehamilantubaatau
kehamilan ovarial yang mengalami ruptur dan mungkin masuk diantara 2 lapisan
ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang
beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio
sesarea. Sedangkan untuk kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari
kehamilantuba.
FaktorResiko
Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik.
Namunkehamilanektopikjugadapatterjadipadawanitatanpafaktorresiko.Faktor
resikokehamilanektopikitusendiriyaitu:
1.Riwayatkehamilanektopiksebelumnya
Merupakanfaktorresikopalingbesar,angkakekambuhansebesar15%setelah
kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan
ektopikkedua.
2.Penggunaankontrasepsidalamrahimdanpilprogesterone
Kehamilan ektopik menngkat apabila ketika hamil masih menggunakan
kontrasepsi spiral (34%). Pil yang mengandung progesterone juga
meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel
rambutsiliadisalurantubayangmembawaselteluryangsudahdibuahiuntuk
berimplantasikedalamrahim.
3.Kerusakandarisalurantuba
a.Faktordalamlumentuba:
- Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk
kantongbuntuakibatperlekatanendosalping
- Padahipoplasiauteri,lumentubasempitdanberlekuklekukdanhalinidisertai
gangguanfungsisiliaendosalping

b.Faktorpadadindingtuba:
- Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam
tuba
- Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur
yangdibuahiditempatitu
c.Faktordiluardindingtuba:
- Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat
perjalanantelur
- Tumoryangmenekandindingtubadapatmenyempitkanlumentuba

Patofisiologi
Prosesimplantasiovumyangdibuahiyangterjadiditubapadadasarnyasama
dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasisecara kolumner atau
interkolumner.Implantasisecarakolumneryaitutelurberimplantasipadaujungatau
sisi jonjot endosalping. Perkembangantelur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya
vaskularisasidanbiasanyatelurmatisecaradinidankemudiandiresorpsi.Padanidasi
secarainterkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelahtempat
nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisanjaringan yang
menyerupaidesiduadandinamakanpseudokapsularis.Karenapembentukandesiduadi
tubatidaksempurna,denganmudahvilikorialismenembusendosalpingdanmasukke
dalam lapisan otototot tubadengan merusak jaringan dan pembuluh darah.
Perkembangan janinselanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat
implantasi,tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh
invasitrofoblas.
Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpusluteum
graviditasdantrofoblas,uterusmenjadibesardanlembek.Endometriumdapatpula
berubah menjadi desidua. Setelah janin mati,desidua dalam uterus mengalami
degenerasidankemudiandikeluarkanberkepingkepingataudilepaskansecarautuh.
Perdarahanpervaginamyangdijumpaipadakehamilanektopiktergangguberasaldari
uterusdandisebabkanolehpelepasandesiduayangdegeneratif.

Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehinggatidak

mungkinjanintumbuhsecara utuhseperti dalam uterus.Sebagianbesarkehamilan
tubaterganggupadaumurkehamilanantara6sampai10minggu.Terdapatbeberapa
kemungkinanmengenainasibkehamilandalamtubayaitu:
1. HasilkonsepsimatidinidandiresorpsiPadaimplantasisecarakolumner,ovum
yangdibuahicepatmatikarenavaskularisasikurangdandenganmudahterjadi
resorpsi total.Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apaapa dan
haidnyaterlambatuntukbeberapahari.
2. Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan
pembuluhpembuluhdarah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat
implantasi dapatmelepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama
dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian
atauseluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya
dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah
ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan
tuba membesar dan kebirubiruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah
mengalirkeronggaperutmelaluiostiumtuba,berkumpuldikavumdouglas
danakanmembentukhematokelretrouterina.
3. Rupturdindingtuba
Rupturtubaseringterjadibilaovumberimplantasipadaismusdanbiasanya
padakehamilan muda.Sebaliknyarupturpadaparsinterstitialis terjadipada
kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utamayang menyebabkan ruptur ialah
penembusan villi koriales ke dalamlapisan muskularis tuba terus ke
peritoneum. Ruptur dapat terjadisecara spontan atau karena trauma ringan.
Darahdapatmengalirkedalamronggaperutmelaluiostiumtubaabdominale.
Bila ostium tubatersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini,
dindingtubayangtelahmenipisolehinvasitrofoblas,pecahkarenatekanan
darahdalamtuba.Kadangkadangrupturterjadidiarahligamentumlatumdan
terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut.
Jikajaninhidupterus,dapatterjadikehamilanintraligamenter.Padarupturke
rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba,tetapi bila robekan tuba
kecil,perdarahanterjaditanpahasilkonsepsidikeluarkandarituba.Nasibjanin

bergantung pada tuanya kehamilandan kerusakan yang diderita. Bila janin

matidanmasihkecil,dapatdiresorpsiseluruhnya,danbilabesardapatdiubah
menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih
diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh
kemungkinan tumbuhterus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan
ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi
kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan
implantasinyakejaringansekitarnyamisalnyakesebagianuterus,ligamentum
latum,dasarpangguldanusus.
KlasifikasiKehamilanEktopik
1. Kehamilan parsinterstisialis tuba. Kehamilan ektopik ini terjadi bilaovum
bernidasipadaparsinterstisialistuba.Keadaaninijarangterjadidanhanya
satupersendarisemuakehamilantuba.Rupturepadakeadaaniniterjadipada
kehamilanlebihtua,dapatmencapaiakhirbulankeempat.Perdarahanyang
terjadisangatbanyakdanbilatidaksegeradioperasiakanmenyebabkankematian.
Tindakanoperasiyangdilakukanadalahlaparatomiuntukmembersihkanisi
kavumabdomendaridarahdansisajaringankonsepsisertamenutupsumber
perdarahandenganmelakukanirisanbaji(wegderesection)padakornuuteri
dimanatubaparsinterstisialisberada.
2. Kehamilan ektopik ganda. Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung
bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan
ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di
antara15.00040.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa
kasus. Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi
kehamilanektopikyangterganggu.Padalaparotomiditemukanuterusyang
membesarsesuaidengantuanyakehamilandan2korporalutea.
3. Kehamilanovarial.Kehamilanovarialprimersangatjarangterjadi.Diagnosis
kehamilantersebutditegakkanatasdasar4kriteriadariSpiegelberg,yakni:
a. Tubapadasisikehamilanharusnormal
b. Kantongjaninharusberlokasipadaovariumc

c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentumovary

propriumd
d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong
janinDiagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi
oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada
kehamilanovarialbiasanyaterjadirupturepadakehamilanmudadengan
akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami
kematiansebelumnyasehinggatidakterjadirupture,ditemukanbenjolan
dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung
darah,vilikorialisdanmungkinjugaselaputmudigah
4. Kehamilanservikal.kehamilanservikaljugasangatjarangterjadi.Bilaovum
berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahantanpa
nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus,serviks
membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan
servikaljarangmelampaui12minggudanbiasanyadiakhirisecaraoperatif
oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat
menyebabkanbanyakperdarahan,sehinggauntukmenghentikanperdarahan
diperlukanhisterektomitotalis.
PaalmandanMcellin(1959)membuatkriteriakliniksebagaiberikut:
a. Ostiumuteriinternumtertutup
b. Ostiumuterieksternumterbukasebagian
c. Seluruhhasilkonsepsiterletakdalamendoservik
d. Perdarahanuterussetelahfaseamenoretanpadisertairasanyeri
e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri,sehingga
terbentukhourglassuterus
5. Kehamilanektopiklanjut,merupakankehamilanektopikdimanajanindapat
tumbuh terus karena mendapat cukup zatzat makanan dan oksigen dari
plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya
ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam
keadaan demikian, anatomi sudahkabur.Kehamilan ektopiklanjutbiasanya
terjadisekunderdarikehamilantubayangmengalamiabortusataurupturdan
janindikeluarkan daritubadalamkeadaanmasihdiselubungiolehkantung

ketubandenganplasentayangmasihutuhyangakanterustumbuhterusdi
tempatimplantasinyayangbaru.Angkakejadiankehamilanektopiklanjutdi
RSCM, Jakarta daritahun 19671972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan.
Berbagaipenulismengemukakanangkaantara1:2000persalinansampai1:
8500persalinan.
ManifestasiKlinis
Kehamilanektopikbelumterganggu
Kehamilanektopikbelumterganggusulitdiketahui,karenabiasanyapenderita
tidakmempunyaikeluhanyangkhas.Amenoreaataugangguanhaiddilaporkanoleh
7595%penderita.Tandatandakehamilanmudasepertinauseahanyadilaporkanoleh
1025%kasus.Disampinggangguanhaid,keluhanyangpalingseringdisampaikan
ialah nyeri diperut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum
mengalamiruptur.Kadangkadangterabatumordisampinguterusdenganbatasyang
sukar ditentukan. Keadaan ini pun masih harus dipastikan dengan alat Bantu
diagnostikyanglain,sepertiultrasonografidanlaparoskopi.
Bagaimanapun, mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir
denganabortusyangdisertaiperdarahandalamronggaperutyangapabilatelatdiatasi
akanmembahayakanjiwapenderita,makapadasetiapwanitadengangangguanhaid
dan lebihlebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik, harus
ditanganidengansungguhsungguhdenganmenggunakanalatBantudiagnostikyang
ada,sampaidiperolehkepastiandiagnostikkehamilanektopik.
Kehamilanektopikterganggu
Diagnosiskehamilanektopikterganggupadajenismendadak(akut)biasanya
tidaksulit.Keluhanyangseringdisampaikanialahhaidyangerlambatuntukbeberapa
waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan
tenesmus.Dapatterjadiperdarahanpervaginam.
Manifestasi klinis yang menonjol pada kehamilan ektopik terganggu ialah
penderitatampakkesakitan,pucat,danpadapemeriksaanditemukantandatandasyok
sertaperdarahandalamronggaperut.Padapemeriksaanginekologiditemukanserviks
yangnyeribiladigerakkandankavumDouglasyangmenonjoldannyeriraba.
Kesulitandiagnosisbiasanyaterjadipadakehamilanektopikterganggujenisatipik

ataumenahun.Kelambatanhaidtidakjelas,tandadangejalakehamilanmudatidak
jelas,demikianpulanyeriperuttidaknyatadanseringpenderitatampaktidakterlalu
pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang
tergangguberlangsunglambat.Dalamkeadaandemikian,alatBantudiagnostikamat
diperlukanuntukmemastikandiagnosis.

Diagnosis
1.Teskehamilan.
Yangdimaksuddenganteskehamilandalamhaliniialahreaksiimunologik
untukmengetahuiadaatautidaknyahormonhumanchorionicgonadotropin(hCG)
dalam air kemih. Jaringan trofoblas kehamilan ektopik menghasilkan hCG dalam
kadaryanglebihrendahdaripadakehamilanintrauterineyangnormal,olehsebabitu
dibutuhkan tes yang mempunyai tingkat sensitifitas yang tinggi. Apabila tes hCG
mempunyai nilai sensitifitas 25 iu/l, maka 90100% kehmilan ektopik akan
memberikanhasilyangpositif.Satuhalyangperludiperhatikanialahbahwafaktor
sensitifitastersebutdipengaruhiolehberatjenisairkemihyangdieriksa.Yanglebih
penting lagi ialah bahwa tes kehamilan tidak dapat membedakan kehamilan
intrauterinedengankehamilanektopik.
2.Kuldosentesis
Kuldosentesisadalahsuatucarapemeriksaanuntukmengetahuiapakahdalam
kavumDouglasadadarahataucairanlain.Carainitidakdigunakanpadakehamilan
ektopikbelumterganggu.
Teknik:
- Penderitadibaringkandalamposisilitotomi
- Vulvadanvaginadibersihkandenganantiseptik
- Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,
kemudiandilakukantraksikedepansehinggaforniksposteriorditampakkan
- Jarumspinalno18ditusukankedalamkavumDouglasdandengansemprit10

mldilakukanpengisapan
-

Hasil:
a. Postif,apabiladikeluarkandarahtuaberwarnacoklatsampaihitamyangtidak
membeku,atauyangberupabekuankecilkecil.Darahinimenunjukanadanya
hematokelretrouterine.Untukmemudahkanpengamatansifatdarah,sebaiknya
darahyangdiisapdisemprotkanpadakainkasa.
b.Negatif,apabilacairanyangdiisapbersifat:
- Cairanjernih,yangmungkinberasaldaricairanperitoneumnormalataukista
ovariumyangpecah
- Nanah,yangmungkinberasaldaripenyakitradangpelvisatauradangapendiks
yangpecah(nanahharusdikultur)
- Darahsegarberwarnamerahyangdalambeberapamenitakanmembeku,darah
iniberasaldariarteriatauvenayangtertusuk
c. Nondiagnostik,apabilapadapengisapantidakberhasildikeluarkandarahatau

cairanlain.
Hasilpositifpalsudijumpaipada510%kasusyangdisebabkanolehkarena
korpus luteum yang ruptur, abortus inkomplit, menstruasi retrograd, atau
endometriosis. Hasil negatif palsu dijumpai pada 1114% kasus, oleh karena
banyaknyadarahdalamkavumDouglassangatsedikit.
Komplikasi yang terjadi ialah perforasi usus yang sebelumnya telah membentuk
perlekatandikavumDouglas.Padaabortusiminensdenganuterusretrofleksidapat
terjaditertusuknyauterus.Kalaupadakuldosintesistidakberhasildikeluarkancairan
dankemudiandilakukanpemeriksaanultrasounografik,akibattindakankuldosentesis
tersebut dapat menimbulkan perdarahan dalam kavum Douglas yang dapat
menyebabkan penilaian yang salah dalam gambaran ultrasounografik seolaholah
suatuhemoperitoneumakibatkehamilanektopikterganggu.
3.Ultrasonografik(USG)