Lampiran I

Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 10 Juli 2016

Hal : Permohonan cuti tahunan
Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran
cq. Ka. Sub Bag. Tata Usaha
di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Status Kerja
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:

Nurhayatun
Non PNS
Perawat
Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 7 ( Tujuh ) hari kerja, terhitung da
19 s.d 24 dan 26 September 2016
Selama menjalankan cuti, alamat saya jl. Rawabadak Barat RT/RW 06/11 kel. Rawabadak utara ja
Nomor kontak : 085691200247
a. Sebelum menjalankan cuti wajib berkoordinasi / menyerahkan pekerjaan kepada pengganti
Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan
b.
bekerja kembali
sebagaimana biasa
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti saya selama cuti

Hormat Saya,

Lisa Yulya

Nurhayatun

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun ya Kepala Seksi Keperawatan dan Penunjang Medis
bersangkutan :
Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran

1. Cuti tahunan

: 2016

2. Cuti besar

3. Cuti sakit

4. Cuti bersalin

5. Cuti karena alasan penti :

drg. Judiawati
NIP. 196106261991032003

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
Direktur Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran

dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

NIP. 196009191991032001

mayoran

Lampiran I

Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 22 Oktober 2015

Hal : Permohonan cuti tahunan
Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran
cq. Ka. Sub Bag. Tata Usaha
di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP / NRK
Pangkat / Gol
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

196009191991032001 / 122665
Pembina / IV A

Direktur
Rumah Sakit Umum Kecamatan Kemayoran

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 4 ( Empat ) hari kerja, terhitung da
11, 12, 13, 16 November 2015
Selama menjalankan cuti, alamat saya di jalan Rama Gg. 9 No. 10, Singaraja, Bali
Nomor kontak : 087882505689
a. Sebelum menjalankan cuti wajib berkoordinasi / menyerahkan pekerjaan kepada pengganti
Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan
b.
bekerja kembali
sebagaimana biasa
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti saya selama cuti

drg. Suzy Freud

NIP. 196512071990112001
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun ya
bersangkutan :
1. Cuti tahunan

: 2015

2. Cuti besar

Hormat Saya,

dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

NIP. 196009191991032001
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta

3. Cuti sakit

Dr. Koesmedi Priharto Sp.Ot, M.Kes

4. Cuti bersalin

NIP. 195808071987031007

5. Cuti karena alasan penti :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

mayoran

Lampiran I

Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

Jakarta, 6 Oktober 2015

Hal : Permohonan cuti tahunan
Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran
cq. Ka. Sub Bag. Tata Usaha
di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Status Kerja
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:

Ferdian Kurniawan
Non PNS
Perawat
Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung da
9, 10, 11, 12, 13, 14 November 2015
Selama menjalankan cuti, alamat Perum Pondok Ungu Permai AD 14/15 Bekasi
Nomor kontak : 089698211066
a. Sebelum menjalankan cuti wajib berkoordinasi / menyerahkan pekerjaan kepada pengganti
Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan
b.
bekerja kembali
sebagaimana biasa
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pengganti saya selama cuti

Hormat Saya,

Surya Putra Pradana

Ferdian Kurniawan

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun ya
bersangkutan :
1. Cuti tahunan

: 2015

2. Cuti besar

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran

3. Cuti sakit

4. Cuti bersalin

5. Cuti karena alasan penti :

Ns. Wansaria Bancin, S.Kep

NIP. 197511101996032002

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
Direktur Rumah Sakit Umum Kec. Kemayoran

dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

NIP. 196009191991032001

mayoran