ASUHAN PERSALINAN NORMAL

1) Pengertian :
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui
jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari
24 jam melalui jalan lahir.
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :

Kala I :

Dimulai

dari

saat

persalinan

mulai

sampai

pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2

fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan
Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm.
Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.

Kala II :

Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai

bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi

dan 1 jam pada multi.

Kala III :

Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya

plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Kala IV :

Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam

pertama postpartum.

2) Penyebab
3) Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998).
(1) Penurunan kadar progesteron :
4) Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya
Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim.
5) Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron
dan Estrogen di da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
Progesteron menurun sehingga timbul his.
6)
(1) Teori oxytocin :
7) Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu
timbul kontraksi otot-otot rahim.
8)
(1) Keregangan otot-otot :
9) Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya.
10)

Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan

makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

11)
(1) Pengaruh janin :
12)

Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga

memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering

lebih lama dari biasa.
13)
(1) Teori Prostaglandin :
14)

Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi

salah satu sebab permulaan persalinan.

15)

Hasil dari percobaab menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan

E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan

kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di
sokong dengan adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air
ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan
atau selama persalinan.

16) Secara skematis dikaitkan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar sebagai berikut :
17) Prostaglandin

22) Kadar Oxytocin

29) Fetus cortisol

37) Prostaglandin

45) Peregangan otot rahim

18)

23)

30)

38)

46)

39) Prostaglandin

47) Sintesa

40) Estroge

48)

32)

41)

49) Kontraksi Myometrium

33) Fetus normal

42) Aktivasi phospholipase

50)

19) Sintesa Prostaglandin di 24) Permiabilitas Na dalam 31) Aktivasi Hormon Hypofise
dan Intra renal
chorio amnion
Myometrium
20)

25)

21) Kontraksi Uterus

26) Cairan intra sel

27)
28) Kontraksi Uterus

34) cukup/hampir cukup bulan

dalam selaput ketuban

35)

43)

36) Kontraksi Uterus

44) Kontraksi Myometrium

53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)

61) His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan
pembukaan servix pada persalinan

51) Prostaglandin
52)

62)His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan
63)
64) Kala I
65) Dimulai dari saat persalinan mulai
68)
sampai pembukaan lengkap (10
cm). Proses ini terbagi dalam 2
fase :
Fase Laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm
Ansietas
Kurang pengetahuan
Kurangnya volume cairan
Koping
individu
tidak
efektif
Infeksi
Cedera (janin)
Fase aktif (7 jam) serviks
membuka dari 3 cm sampai
10 cm. Kontraksi lebih kuat
dan sering selama Fase aktif.
Nyeri
Perubahan eliminasi urin
66)
Resiko tinggi
Cedera (ibu)
Gangguan
pertukaran
gas
CO
Kurangnya volume cairan

67) Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap
71)
(10 cm) sampai bayi lahir. Proses
ini biasanya berlangsung 2 jam
pada primi dan 1 jam pada multi.
Nyeri (Akut)
69)
Resiko tinggi
CO
Gangguan
pertukaran
gas
Kerusakan
integritas
kulit/jaringan
Kurangnya volume cairan
Infeksi
Cedera (janin)
Kelelahan

70) Kala III

73) Kala IV
Dimulai segera setelah lahir
74) Dimulai saat lahirnya plasenta
sampai lahirnya plasenta, yang sampai
2
jam
pertama
berlangsung tidak lebih dari 30 postpartum.
menit.
75)
Resiko tinggi
72)
Resiko tinggi
Kurangnya volume cairan
Kurangnya volume cairan
Cedera (ibu)
Cedera (ibu)
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
Nyeri
Nyeri
Perubahan
proses
Perubahan
proses
keluarga
keluarga


76)

Kelelahan

77) Mekanisme Persalinan (Cunningham, Mac Donald & Gant, 1995)

78) Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar
pada saat persalinan.
79) Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan :
1.

Engagement

Diameter biparietal melewati PAP

Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan

Multipara terjadi permulaan persalinan

Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada

PAP-Flexi Ringan.

80)
2.

Descent (Turunnya Kepala)

Turunnya presentasi pada inlet

81)

Disebabkan oleh 4 hal :

a. Tekanan cairan ketuban

b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c.

Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)

d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.

Synclitismus dan Asynclitismus

Synclitismus

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat

antara symplusis dan promotorium.

Os Parietal depan dan belakang sama tinggi.

Asynclitismus
82)

Jika Sutura sagitalis agak ke depan mendekati symplusis

atau agak kebelakang mendekati promotorium.

Asynclitismus Posterior
83)Sutura

sagitalis

mendekati

simplusis,

Os

parietal

belakang lebih rendah dari Os parietal depan.

Asynclitismus Anterior
84)Sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga Os
parietal depan > Os parietal belakang.

85)

3.

Flexion
4. Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul
atau dasar panggul Flexi (dagu lebih mendekati dada).
5.

Keuntungan : Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih

kecil
6. (D. SOB = 9,5 cm) Outlet.

7.
8.

Internal Rotation

Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis

Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir

9.

(Bidang tengah dan PBP)

Terjadinya bersama dengan majunya kepala

Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar

panggul.

10.
11. Extension

Defleksi kepala

Karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas

Dua kekuatan kepala

Mendesak ke bawah

Tahanan dasar panggul menolak ke atas

Kekuatan kedepan atas

Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai

Hypomoclion lahir lewat perinium = occiput, muka dagu.

12.
13. External Rotation

Setelah kepala lahir kepala memutar kembali ke arah panggul

anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam

Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.

14.
15. Expulsi

Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion lahir

bahu belakang, bahu depan badan seluruhnya.

16.

2.2.1.

Diagnosa Keperawatan.

1) Kala I (Sharon J Reeder Et all, 1987: 476).

(1) Perubahan perfusi jaringan : peredaran darah ke plasenta, secundair
terhadap posisi ibu selama proses persalinan.
(2) Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.
(3) Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan
mulut.
(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan
intake selama proses persalinan.
(5) Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi
uterus .
(6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas selama proses
persalinan.
(7) Perubahan

pola

istirahat

tidur

berhubungan

dengan

proses

persalinan.
(8) Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidak mampuan
relaksasi atau bernafas dengan benar.
(9) Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran.
(10)Inefektif koping individu / keluraga berhubungan dengan masuk
rumah sakit selama proses persalinan.
(11) Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
klien.
2) Kala II (Sharon J Reeder Et all, 1987: 478).
(1) Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama
proses persalianan.
(2) Takut berhubungan dengan lingkungan baru.
(3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.
3) Kala III dan IV. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 494).
(1)

Nyeri berhubungan dengan involusi uterus , episiotomi.

(2)

Resiko infeksi (Vagina, perinium) berhubungan dengan infeksi

scundair bakteri sampai proses persalinan, persalinan dan episiotomi.

(3)

Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

(4)

Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya pengalaman,

kurangnya model peran.

17. Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Laten) :

1.

Kekurangan volume cairan (resiko terhadap).

18. Tujuan : Kebutuhan klien selam kala I terpenuhi.

19. Kriteria Hasil :

Mukosa bibir tidak kering.

Klien tidalk merasa haus.

TTV :

Tekanan darah : 120 / 80

Nadi : 80 88 x / menit.

Respirasi rate : 18 20 x / menit.

Suhu 365 37 0 C

20. Tindakan / intervensi

21. Rasional
22. Mandiri :
34.
1. Pantau masukan / haluaran. 1. Masukan dan haluaran harus
Perhatikan berat jenis urine.
diperkirakan sama, tergantung pada
Anjurkan
klien
untuk
derjat hidrasi. Konsentrasi urine
mengosongkan kandung kemih
meningkat
sesuai
peningkatan
sedikitnya sekali setiap hari 1,5
haluaran
urin
dan
waspada
2 jam.
terhadap dehidrasi. Penurunan
23.
janin dapat diganggun bila kandung
24.
kemin distensi.
25.
2. Dehidrasi
dapat
menyebabkan
2. Pantau suhu setiap 4 jam, lebih
peningkatan suhu, Teknan darah
sering bila tinggi. Pantau tandapernafasan dan detak jantung janin.
tanda vital / DJJ sesuai indikasi.
3. Tanda tambahan dari hidrasi akuat
3. Kaji produksi mukus, jumlah air
atau terjadinya dehidrasi.
mata dalam mata, turgor kulit.
4. Membantu meningkatkan hidrasi
4. Berikan cairan jernih dan es batu
dan dapat menyediakan kalori.
sesuai izin.
5. Beberapa budaya (mis, beberapa
5. Kaji praktik budaya mengeni
orang Afrika, penduduk bagian
masukan.
seltan Amerika Serikat) minum the
26.
khusus,
meyakinkan
mereka
27.
merangsang kemajuan persalinan
28.
secara kontinue,
29.
6. Menurunkan ketidak nyamanan
6. Berikan perawatan mulit dan
karena mulut kering.
permen keras sesuai izin.
35.
7. Kolaborasi:
7. Mungkin diperlukan bila masukan
8. Berikan bolus cairan parentral,
oral tidak adekuat atau terbatas.
sesuai indikasi.
Bertindak sebagai oengaman dalam
30.
kejadian dehidrasi atau hemoragi,
31.
mengatasi beberapa efek negatif
32.
dari anestesia atau anlgesia.
33.
8. Ht meningkat sesuai penurunan
9. Pantau kadar hematokrit. (Ht).
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat.

36. Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Aktif) :

2. Nyeri.
37. Tujuan:
38. Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada kala pembukaan .
39. Kitreria hasil:

Ibu tampak tenang diantara kontraksi.

Ibu tidak teriak oleh konstraksi datang.

Ibu mengatakan nyeri tapi masih bisa mengontrol nyeri.

40.
41. Tindakan / intervensi
43. Mandiri:
1. Kaji derajat ketidak nyamanan1.
melalui isyarat verbal dan non
verbal;
verbal;
perhatikan
pengaruh budaya pada respons
nyeri
44.
2.
2. Bantu dalam penggunaan tehnik
pernafasan / relaksasi yang tepat
dan pada masase abdomen.
45.
46.
3.
3. Bantu tindakan kenyamanan (mis;
gosokan punggung/kaki, tekanan
sakral,
istirahat
punggung,
perawatan
mulut,
perubahan
posisi, perawatan perineal dan
pertukaran linen).
47.
48.
4.
49.
4. Anjurkan klien untuk berkemih
setiap 1-2 jam. Palpasi di atas
simfisi pubis untuk menentukan
distensi, khususnya setelah blok
saraf.
50.
51.
52.
5.
53.
5. Berikan
informasi
tenang
ketersediaan analgeia, rspons/efek
samping biasanya (klien dan
janin), dan durasi efek analgetik
pada lampu atau sitiuasi penyerta.
54.
55.
56.

42. Rasional
95.
Tindakan dan reaksi nyeri adalah
individual
dan
berdasarkan
pengalaman masa lalu, memahami
perubahan fisiologis, dan latar
belakang budaya.
Dapat memblok impuls nyeri dalam
korteks serebral memlalui respons
kondisi
dan
stimulasi
kutan.
Memudahkan kemajuan persalinan
normal.
Meningkatkan relaksasi dan higiene;
meningkatkan perasaan sejahtera
(Catatan
posisi
miring
kiri
menurunkan tekanan uterus pada
vena kava, tetapi pengubahan posisi
secara periodik mencegah iskemia
jaringan dan / atau kekakuan otot
dan meningkatkan kenymanan.
Mempertahankan kandung kemih
bebas
distensi,
yang
dapat
meningkatkan ketidak nyamanan,
mengakibatkan
kemungkinan
trauma, mempengaruhi penurunan
janin, dan meperlama persalinan.
Analgesia epidural atau paraservical
dapat
mempengaruhi
sensasi
penuh.
Memungkinkan klien membuat pilihan
persetujuan
tentang
cara
pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila
tindkan konservatif tidak efektif dan
meningkatkan
tegangan
ototo
meghalangi kemajuan persalinan,
penggunaan medikasi yang minimal
dapat
meningkatkan
rlaksasi,
memperpendek
persalinan,
membatasi keletihan, dan mencegah

57.
komplikasi).
58.
6. Membantu menurunkan perasaan
59.
gagal pada klien / pasangan yang
6. Dukung
keputusan
klien telah mengantisipasi kelahiran yang
tentangmenggunakan atau tidak tidak diobati dan tidak mengikuti
menggunakan obat-obatan dengan rencana tersebut. Meningkatkan
cara yang tidak menghakimi. rasa kontrol dan dapat mencegah
Lanjutkan dorongan untuk upaya /menurunkan kebutuhan medikasi.
dan penggunaan tehnik relaksasi. 7. Memungkinkan klien untuk mengatur
60.
kontrol nyerinya sendiri, biasanya
7. Instruksikan
klien
dalam dengan sedikit medikasi.
menggunakan analgesik yang 96.
dikontrol klien, pantau caranya8. Memantau kemajuan persalinan dan
menggunakan.
memberikan informasi untuk klien.
8. Hitung waktu dan catat frkwensi, (catatan: Agens anastetik dapat
intensitas,
dan
durasi
pola mengubah pola kontraksi uterus).
konstraksi uterus setiap 30 menit. 9. Dilatasi servical seharusnya ,2
61.
cm/jam pada nulipara dan 1,5
9. Kaji sifat dan jumlah tampilan cm/jam pada multi para, tampilan
vagina,
dilatasi
servival, vagina meningkat dengan turunnya
penonjolan, lokasi janin dan janin. Pilihan dan waktu pemberian
penurunn janin.
obat dipengaruhi oleh drajat dilatasi
62.
dan pola kontraksi.
63.
10. Anestesi blok regional menghasilkan
64.
paralisis
vasomotor,
sehingga
65.
gerakan
tiba-tiba
dapat
10. Berikan tindakan pengamanan, mencetuskan hipotensi, Analgetika
mis, anjrkan klien untuk bergerak mengubah persepsi, dan klien dapat
dengn perlahan, memperthankan jatuh karena mencoba turun dari
penghalang tempat tidur setelah tempat tidur.
pemberian obat dan sokong kki11. Hipotensi maternal, efek samping
selama pemindahan.
paling umum dari anastesi blok
66.
regional,
dapat
mempengaruhi
11. Kaji tekanan darah dan nadi setiap oksigenasi janin. Hipotensi telentang
1-2 menit setelah injeksi regional dapat terjadi karena posisi litotomi
selama
15
menit
pertama, selama
pemberian
anestesi
kemudian setiap 10 15 menit paraservical. Posisi miring kiri
untuk sis waktu persalinan. meningkatkan aliran balik vena dan
Posisikan pada posisi miring kiri meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji
dengan kepala datar dan kaki variabelitas DJJ. Agens seperti
ditinggikan , atau meninggikan bupivakiain
(Macaine)
dan
lutut dan mengubah posisi uterus Kloroprokain
hidroklorida
secara manual ke kiri sesuai (Nesacaine) mempunyai efek kecil
indikasi.
pada variabilitas DJJ; perubahan
67.
harus diselidiki secara seksama.
68.
(Catatan: Risiko berkenaan dengan
69.
anestesi kaudal meliputi perforasi
70.
kulit kepala janin, serta rectum ibu).
71.
12. Respon toksik sistemik dengan
72.
perubhan sensori terjadi bila obat
73.
diabsorbsi
ke
dalam
sistem
74.
vasculair. Perubahan sensori dapat
75.
juga menjadi indikator awal dari

12. Libatkan klien dalam prcakapan terjadinya

hipoksia.
Gangguan
untuk mengkaji sensori, pantau fungsi pernafasan
terjadi
bila
pola pernafasan dan nadi.
analgesia terlalu tinggi menimbulkan
76.
paralisis diafragma.
77.
13. Meyakinkan penempatan kateter
78.
yang tepat untuk kontinuitas blok
79.
dan kadar yang adkuat dari agens
80.
anestesi.
81.
14. Rute IV disukai karena menjamin
13. Kaji
terhadap
kehangatan, pemberian analgetik lebih cepat dan
kemerahan pada ibu jari atau absorbsi
seimbang.
Medikasi
bantalan kaki dan distribusi diberikan
dengan
rute
IM
seimabang dari obat spinal.
memerlukan sampai 45 menit untuk
14. Kolaborasi:
mencapai kadar plasma adekuat,
15. Berikan
analgesik
seperti dan ambilan maternal mungkin
alfaprodin
hidroklorida(Nisentil) bervariasi, khususnya bila obat
atau
meperidin
hidroklorida dinjeksikan
ke
dalam
lemak
(Demerol)
dengan
kekuatan subcutan sebagai pengganti otot.
tranquilizer dengan IV atau IM15. Menganastesi pleksus hipogstrik
yang dalam di antara kontraksi, inferior dan ganglia, memberikan
bila diindikasikan.
kelegaan selama dilatasi servic.
82.
(catatan: Blok paraservical dapat
83.
menyebabkan
bradikardia
janin
84.
berat).
16. Lakukan atau bantu dengan blok16. Meningkatkan
volume
cairan
paraservical bila serviks dilatasi 4- sirkulasi, perfusi plasenta, dan
5
cm.
(anastesi
dapat ketersediaan oksigen untuk ambilan
diberikandalam dosis tunggal atau janin.
secara
kontinu
dengan 97.
menggunakan indwelling kateter). 17. Bradikardia
dan
penurunan
17. Berikan oksigen dan tingkatkan variabilitas
janin
adalah
efek
masukan cairan biasa bila tekanan samping yang biasa dari blok
sistolik turun di bawah 100 mmHg paraservical. Efek samping ini dapat
atau turun lebih dari 30 % di mulai 2 10 menit setelah
bawah tekanan dasar.
pemberian anatetik dan dapat
18. Pantau DJJ secara elektrolik, dan berakhir selama 5 10 menit.
catat penurunan variabilitas atau18. Peningkatan kadar cairan sirkulasi
bradicardia. Dapatkan sample kulit membantu mencegah efek samping
kepala janin bila bradikardia hipotensi berkenaan dengan blok.
menetap selama 30 menit atau19. Memberikan
kelegaan
bila
lebih.
persalinan
aktif
ditentukan,
85.
penguatan
melalui
kateter
19. Berikan bolus IV 500 1000 ml memberikan
kenyamanan
terus
dari larutan Ringer Laktat tepat menerus
selama
melahirkan.
sebelum pemberian blok peridural.
Analgesia ini tidak mengganggui
20. Berikan anestesi blok peridural, aktivitas uterus dan/ atau refleks
epidural atau kaudal dengan Ferguson.
Ini
merelaksasikan
menggunakan kateter indwelling.
servicks dan mempermudah proses
86.
persalinan, tetapi dapat mengubah
87.
rotasi janin internal dan menurunkan
88.
kemampuan klien untuk mengejan
89.
bila diperlukan.
90.
20. Reaksi toksik sistemik pada anastetil

91.
epidural dapat mengubah sendorium
92.
ataiu menyebabkan kejang bila obat
93.
diabsorbsi
ke
dalam
sistem
94.
vasculair.
21. Berikan soksinilkolin klorida dan
bantu dengan intubasi bila terjadi
kejang.
98. Dignosa Keperawatan Persalinan Tahap II (Pengeluaran) :
99. 1.Nyeri akut.
100.

Tujuan : Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan.

101.

Kriteria Hasil:

Ibu dapat mengejan dengan benar,

Ibu tampak lebih tenang.

Ibu istirahat diantara kontraksi.

102. Tindakan / intervensi

104. 1.Mandiri:
105.
Identifikasi derajat ketidak
nyamanan dan sumbernya.
106.
107. 2,Berikan
tindakan
kenyamanan seperti perawatan
mulut, perawatan . masase
perineal, linen dan pembalut
yang
bersih
dan
kering,
lingkungan sejuk (680sampai 720
F), kain sejuk lembab untuk
wajah dan leher, atau kompres
panas pada perineum, atau
punggung sesuai kebutuhan.
108.
109. 3.Berikan
informasi
pada
klien / pasangan tentang tipe
anstesia yang tersedia pada
tahab ini khususnya untuk situasi
melahirkan (mis, anestetik lokal,
subaraknoid, atau blok pudendal,
penguatan epidural atau kaudal)
atau Stimulasi saraf elektrikal
Transkutan (TENS). Tinjau ulang
keuntungan / kerugian dengan
tepat.
110.
111.
112.
113. 4.Pantau dan catat aktivitas
uterus pada setiap kontraksi.
114.
115.
116.

103.

Rasional.

146.
147. 1.Mengklasifikasikan
kebutuhan,
memungkinkan
intervensi yang tepat.
148.
149. 2.Meningkatkan kenyamanan
psikologis
dan
fisik,
memungkinkan
klien
menfokuskan pada persalinan
dan
menurunkan
kebutuhan
terhadap
analgesia
atau
anastesia.
150.
151.
152.
153.
154. 3.Meskipun
klien
yang
mengalami stress persalinan dan
tingkat ketidaknyamanan dpat
mempengaruhi
ketrampilan
pembuatan keputusan noemal.,
ia masih memerlukan kontrol dan
membuat keputusan persetujuan
sendiri
berkenaan
dengan
anstesia. (catatan: Pilihan blok
radiks saraf harus dibatasi pada
situasi rumah sakit dimana
peralatan kedaruratan tersedia).
155.
156. 4.Memberikan
informasi/dokumentasi
legal
tentang
kemajuan
kontinu;
membantu mengidentifikasi pola
kontraksi
abnormal,

117.
118. 5.Berikan
informasi
dan
dukungan yang berhubungan
dengan kemajuan persalinan.
119.
120.
121.
122.
123. 6.Anjurkan
klien/pasangan
untuk mengatur upaya untuk
mengejan
dengan
spontan,
daripada dilakukan terus
menerus, mendorong selama
kontraksi. Tekankan pentingnya
menggunakan obat abdomen
dan merelakskan dasar pelviks.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130. 7.Pantau penonjolan perienal
dan rektal, pembukaan muara
vagina dan tempat janin.
131.
132.
133. 8.Bantu klien dalam memilih
posisi optimal untuk mengejan;
(Misalnya
jongkok
atau
rekumben
lateral,
posisi
semifowler (ditinggikan 30 60
derajat), atau penggunaan kursi
melahirkan.
Kaji
keefektifan
upaya untuk mengejan; bantu
klien untuk merelakskan semua
otot dan beristirahat di antara
kontraksi.
134.
135.
136. 9.Pantau tekanan darah (TD)
dan
nadi
ibu,
dan
DJJ.
Perhatikan reaksi merugikan
yang tidak biasanya terhadap
obat-obatan,
seperti
reaksi
antibodi-antigen,
paralisis
pernafasan, atau blok spinal.
Catat reaksi merugikan seperti
mual, muntah, retensi urine,
pelambatan depresi pernafasan
dan pruritus pada wajah, mata
atau mulut.
137.

memungkinkan pengkajian dan

intervensi segera.
157.
158. 5.Pertahankan
supaya
pasangan tetap mendapatkan
informasi
tentang
perkiraan
kelahiran; menguatkan bahwa
upaya-upaya yang dilakukan itu
berarti dan akhirnya sudah
terlihat.
159.
160. 6.Anastetik
dapat
mengganggu kemampuan klien
untuk
merasakan
sensasi
berkenaan dengan kontraksi,
mengakibatkan mengejan tidak
efektif. Upaya mengejan spontan
yang bukan terus menerus
menghindari efek negatif dari
Valsava manuver berkenaan
dengan penurunan kadar oksigen
ibu dan janin. Relaksasi dasar
pelviks menurunkan tahanan
untuk
upaya
mendorong,
memaksimalkan upaya untuk
mengeluarkan janin.
161. 7.Pemutaran anal ke arah luar
dan penonjolan perineal terjadi
saat
verteks
janin
turun,
menandakan kebutuhan untuk
persiapan kelahiran.
162.
163. 8.Posisi yang tepat dengan
relaksasi
jaringan
perineal
mengoptimalkan
upaya
mengejan,
memudahkan
kemajuan
persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan
dan
menurunkan
kebutuhan
terhadap penggunaan forsep.
Relaksasi komplit di antara
kontraksi meningkatkan istirahat
dan
membantu
membatasi
regangan/kelelahan otot.
164.
165. 9.Hipotensi ibu disebabkan
oleh penurunan tahanan perifer
saat
percabangan
vaskuler
dilatasi adalah reaksi merugikan
yang utama terhadap blok
peridual
atau
subaraknoid.
Hipoksia janin atau bradikardia
mungkinterjadi,
karena

138.
penurunan
sirkulasi
dalam
139. 10.Kolaborasi
bagian plasenta ibu. Reaksi
140. Kaji
kepenuhan
kandung
merugikan
yanglain
setelah
kemih.
Kateterisasi
diantara
pemberian anastetik spinal atau
kontraksi bila distensi terlihat dan
peridural, khususnya bila morfin
klien tidak mampu menghindari.
digunakan
141.
166.
142. 11.Dukung dan posisikan blok 167. 10.Meningkatkan
sedal atau anestesi spinal, lokal,
kenyamanan,
memudahkan
pudendal sesuai indikasi
turunnya janin,dan menurunkan
143.
risiko trauma kandung kemih
144. 12.Anestesi lokal :
yang disebabkan oleh bagian
145. Bantu sesuai kebutuhan pada
presentasi janin.
pemberian
anestesi
lokal 168. 11.Posisi yang tepat menjamin
sebelum episiotomi.
penenpatan tepat dari obatobatan
dan
membantu
mencegah komplikasi.
169.
170. 12.Menganestesi
jaringan
perineal lokal untuk memperbaiki
tujuan.

171.

Diagnosa

Keperawatan

Persalinan

Tahap

III

(Pengeluaran

Plasenta) :
172.

2.Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya model

peran.
173.

Tujuan : klien dapat berperan sebagai ibu setelah kelahiran bayinya.

174.

Kriteria Hasil :

175.

Ibu ingin didekatkan dengan bayinya.

176.

Ibu mengatakan ingin merawat anaknya sendiri.

177. Tindakan / intervensi

178. Rasional.
179. 1.Fasilitasi interaki antara klien 188. 1.Membantu mengembangkan
dan / pasangan dan bayi baruy
ikatan emosi sepanjang hidup di
lahir sesegera mungkin setelah
antara angota keluarga. Ibu dan
melahirkan.
bayi mempunyai periode yang
180.
sangat sensitif pada waktu di
181.
mana
kemampuan
interaktif
182. 2.Berikan klein dan ayah
ditingkatkan.
kesempatan untuk menggendong 189. 2.Kontak fisik dini membantu
bayi dengan segera setelah
mengembangkan
kedekatan.
kelahiran bila kondisi bayi stabil.
Ayah juga lebih mungkin untuk
183.
berpartisipasi dalam aktivitas
184.
merawat bayi dan merasa ikatan
185.
emosi lebih kuat bila mereka
186.
secara aktif terlibat dengan bayi
187. 3.Tunda
penetesan
salep
segera setelah kelahiran.
profilaksis mata (mengandung 190. 3.Memungkinkan bayi untuk
eritomisin atau tetrasiklin) sampai
membuat kontak mata dengan
klien / pasangan dan bayi telah
orangtua dan secara aktif
berinteraksi.
berpartisipasi dalam interaksi,
bebas dari penglihatan kabur
yang disebabkan oleh obat.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.

207.
208.
209.
210.

Tanggal masuk

ASUHAN KEPERAWATAN
: 11 September 2011

Jam masuk :

01.25

: VK/ III

Kamar No.

: .

Jam

WIB
211.

Ruang/kelas

212.

Pengkajian tanggal : 11 September 2011

01.25

WIB.
213.
A IDENTITAS
214.

Nama pasien : Ny BN

Nama suami

215.

Umur

216.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa:

: 27 tahun

Umur

: Tn SW

: 34 tahun
Jawa/

Indonesia
217.

Agama

: Islam

Agama

: Islam

218.

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SLTA.

219.

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

220.

Alamat

: Jl. Pogot lama 3/10

Alamat

: Jl Pogot

lama 3/10 a
221.

Status perkawinan : kawin

222.
B RIWAYAT KEPERAWATAN :
223.
1. RIWAYAT OBSTETRI
A

Riwayat Menstruasi :

Menarche

: umur 14 th.

Siklus

: teratur

Banyaknya

: sedang

Lamanya

: 4- 7 hari

HPHT

: 20 Desember 2010

Keluhan

: (-)

TP

: 27 September 2011

Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

224.
225.
230. N

Anak Ke
231. TAHUN

226.

Kehamilan

232. Umur
kehamilan

233. p
e

227.
234.
jenis

245. 1995

244. 2

246. Hamil ini

247. 9 bulan

236. p

237. la

238. in

239. perda

olo
ng

fe

rahan

k
si

ul

ul

248. -

249.

250. Bid

spt

an

Komplikasi
Nifas

235. pen

it

243. 1

228.

Persalinan

it

si

251. -

252. -

253. -

254. -

229.

Anak

240.

241.

242.

Jenis

bb

pj

255.

256. 258.

3,1

51

257.
kg

259.

Genogram

260.
261.
262.
263.
264.
265.

27 th

34 th
266.

7 th

Kehamilan Sekarang :

267.

Diagnosa : G II..P1.A0 H 1

268.

Imunisasi : TT 1
269.

TT2

( ) sudah

( ) sudah

belum
belum

270.

ANC berapa kali 8 kali

271.

Keluhan selama hamil :

272.

( ) mual

273.

( ) muntah

274.

( ) pusing

275.

Lainnya ;

276.
277.

Pengobatan selama hamil

ya

( ) tidak

278.

Pergerakan janin : ( ) ya

tidak

Sejak usia, 4, 5

bulan
279.
280.

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri

( ) orang tua

lain lain
281.

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Breast care : (

) Ya

( ) Tidak

Perineal care : (

) Ya

( ) Tidak

Nutrisi

:(

) Ya

( ) Tidak

Senam nifas : (

) Ya

( ) Tidak

KB

) Ya

( ) Tidak

:(

Menyusui
282.

:(

) Ya

( ) Tidak

Persalinan Sekarang :

1 Keluhan His
FMulai kontraksi tanggal/jam 11 September 2011.

( ) teratur

interval

I lama

tidak
: 10 menit

: 3 X 35

J Kekuatan : adekuat
K
2 Pengeluaran Pervagina
LJenis :
M

Lendir

Darah

Darah lendir

( ) Air ketuban.

Jumlah : + 50 ml warna jernis

N
3 Periksa Dalam : Jam 01.25 WIB
O Oleh Rahayu Budi Utami
P Hasil pembukaan 4 cm
Q

Effecement 75 %

Ketuban : ( - )

Presentasi anak : kepala

Bidang Hodge II

U
4 Kala Persalinan :
a Kala I :
-

Mulai persalinan : Tgl 11 Sep 2011. Jam 01.25 WIB

Lama kala I :1 Jam 20 Menit

Pengobatan yang didapat : ( - )

b Kala II :
-

Mulai : Tgl 11 Sep 20011 Jam 02.45.

Lama kala II : - Jam 05 Menit

Pengobatan yang didapat : ( - )

Penyulit : ( - )

Cara mengatasi : ( - )

Keadaan bayi :
V

Lahir tgl : 11 Sep 2011

Jam 02.50 WIB.

Jenis Kelamin : Perempuan

Apgar Score 1 : 6

Y
c

Apgar Score 5 : 8

Kala III
-

Mulai : Tgl 11 Sep 2011Jam 02.50

TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : ( ) baik

Lama Kala III : - Jam 5 Menit.

Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan

Z

jelek

tindakan

Sebutkan ..

Kotiledon :

( ) lengkap

tidak

Selaput :

( ) lengkap

tidak

Perdarahan selama persalinan : + 200 CC.

Pengobatan yang didapat : Piton 1 ampul.

AA

Beferan 1 Suppositoria.

AB

Methergin 1 ampul.

d Kala IV :
-

Keadaan Umum : baik

Tanda vital :
AC

TD

: 135/100 mmHg

P : 20 X/menit

AD

: 80 .X/menit

S : 36,4 C

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontrakssi uterus : ( ) baik

Perdarahan :

( ) Ya

Perineum

( ) Ruptur spontan

Jumlah Hecting : selujur dan HZ 4

AE
AF 5. Keadaan Bayi :
a BB

: 2550 gram

b PB

: 48 CM

Pusat : ( ) Normal

d Perawatan tali pusat :

AG

( ) Alkohol 70%

AH

Bethadine

AI

Lainnya :

Abnormal

jelek

( - ) tidak

Jumlah : 300 CC
Episiotomi

e Anus : ( ) berlubang

tertutup

Suhu : 36,8 C

g Lingkar kepala :
AJ

Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.

AK

Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm

AL

Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm.

AM
h Kelainan kepala :
AN

( - ) Caput succedanum

( - ) Cephal Hematoma

AO

( - ) Hidocephalus

( - ) Microcephalus

AP

( - ) Anencephalus

AQ
AR Lain lain : tidak ada
AS Pengobatan yang didapat : AT
2. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

AU ( ) IUD

( ) Pil

AV ( ) lain lain.

( ) tidak

( ) suntik

( ) Implant

Sebutkan -

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi Th 1995 sampai Januari 2001.

Masalah yang terjadi : tidak ada

AW

3. Riwayat Kesehatan :
AX

Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada

AY

Pengobatan yang didapat : tidak ada

AZ

Riwayat penyakit keluarga

BA

( - ) Penyakit diabetes mellitus

BB

( - ) Penyakit jantung

BC

( - ) Penyakit hipertensi

BD

( - ) Penyakit lainnya : sebutkan

BE
4. Riwayat Lingkungan
BF Kebersihan : baik

BG Bahaya

: tidak ada

BH
BI
5. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir
dengan selamat
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari hari ? ; tidak
c.

Harapan yang ibu inginkan

setelah bersalin : merawat anaknya

sendiri
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami
f.

Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu

g. Kesiapan mental menjadi ibu : ya

BJ
6. Kebutuhan Dasar Khusus :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : (

) baik ( ) tidak nafsu , alasan nyeri pada

perut,malas makan
c.

Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.

d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada

BK

Bila ada sebutkan sebutkan :

BL
2. Pola eliminasi
BM BAK
a. Frekwensi

: 4 5 kali

b. Warna

: kuning jernih

c.

Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada

BAB
a. Frekwensi : 1 kali/sehari
b. Warna

: kuning kecoklatan

c.

: khas feces

Bau

d. Konsistensi : lunak padat

e. Keluhan

: tidak ada.

BN
BO
BP
3. Pola personal Hygiene
a. Mandi

Frekwensi : 2 x/hari

Sabun : ( ) Ya

) tidak.

BQ
b. Oral hygiene

Frekwensi : 2 x/hari

Waktu

: ( ) Pagi

( ) sore

) Setelah makan

BR
c.

Cuci rambut

Frekwensi : 1 x/seminggu

Shampo : ( ) ya

) tidak

BS
4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 6 8 Jam /hari

Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV

Keluhan : tidak ada

BT
5. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah

Waktu bekerja : ( ) Pagi

( ) sore

Olah raga

( ) Tidak

BU Jenisnya

: ( ) Ya

( ) Malam

:-

BV Frekwensi :

Kegiatan waktu luang : menonton TV

Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

BW
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok

: ( ) Ya , sebutkan

( ) Tidak

BX

Minuman keras

Ketergantungan obat : (

: ( ) Ya , sebutkan

( ) Tidak

) Ya , sebutkan( ) Tidak

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah :120/80mmHg

Nadi

: 33 x/menit

Respirasi

: 20 X/mnt

Suhu

: 36,9 x/menit

Berat badan

: 65 kg

Tinggi badan : 160 cm

1. Sistem penglihatan

Posisi mata

: ( ) simetris

( ) Asimetris

Kelopak mata

: ( ) Normal

) Ptosis

Gerakan mata

: ( ) Normal

) Abnormal

Pergerakan bola mata : ( ) Normal

Konjungtiva

: ( ) Normal /merah

) Abnormal

( - ) Anemis ( - ) sangat

merah

Kornea

: ( ) Normal

keruh

berkabut

(-)

terdapat perdarahan

Sklera

:(

( ) Anikterik

) Ikterik

2. Sistem Pernafasan

Jalan nafas

: ( ) Bersih

( - ) Sumbatan

( - ) sputum

( - ) Lendir

( - ) Darah

Pernafasan

: ( ) Sesak

( ) Tidak sesak

( ) Dengan aktifitas

Suara nafas

) Tanpa aktifitas

: ( ) Vesikuler / normal

( - ) Ronkhi

( - ) Lidah

( ) Bronkovesikuler

( - ) Wheezing

Menggunakan otot otot bantu pernafasan : (

) Ya

( ) Tidak

Lain lain : tidak ada

3. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : 100 x/menit

Irama

: ( ) Teratur

) Tidak teratur

Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur

( - ) Gallop

Sakit dada

( ) Tidak

Timbul

: ( - ) Saat beraktifitas

Karakter

: ( - ) Seperti ditusuk- tusuk

:(

) Ya

( - ) Tanpa aktifitas

( - ) Seperti terbakar
( - ) Seperti tertimpa benda berat.
4. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut

Gigi

) Carries

( ) Tidak

Memakai gigi palsu :

) Ya

( ) Tidak

Lainnya : tidak ada

5. Sistem Uro Genital :

BAK

Pola rutin : 7 8 x/hari ( ) Terkontrol

Jumlah

: 150 cc/24jam

Warna

: ( ) Kuning Jernih
(

) Merah

) Tidak terkontrol

) Kuning kecoklatan

) Putih

- Lainnya : .

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

Turgor kulit : ( ) Elastis

Warna kulit : kuning langsat

Kontraktur pada persendian ekstremitas : (

Kesulitan dalam pergerakan : (

Lainnya : ( - )

) Sedang

) Ya

7. Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( ) Ya

Areolla mammae : hiperpigmentasi

) Tidak

) Ya

( ) Buruk

( ) Tidak
( ) Tidak

Papila mammae : Menonjol (

Colostrum

: Keluar

Datar (

) Ya

Kedalam ( )

( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL
POSNATAL
Inspeksi
Inspeksi

Membesar : ya

Mengecil : ya

Arah : membujur vertikal

Arah : membujur vertikal.

Linea : Nigra

Linea : Nigra

Striae

Striae : Albicans

Luka bekas operasi :

Luka bekas operasi :

: Albicans

( ) Tidak

( ) Ya

( ) Ya

( ) Tidak

Palpasi

Leopold I

TFU : 34 cm

PERINEUM

Utuh / laserasi : Tidak

Episiotomi : Tidak

Berisi bokong

Jenis episiotomi :

Leopod II : punggung kiri

( ) Medialis

Leopold III : kepala

( ) Lateralis

Leopold

( ) Mediolateralis

IV

Tangan

konvergen/sejajar/divergen

Ruptur : Ya

Osborn Test :

Tanda tanda infeksi : tidak ada

TBJ : 3190 grm

Lokhea : rubra

Kontraksi : baik

Warna : merah darah

Banyaknya : 50 cc

Auskultasi :

Bau : darah/amis

Oedem / Hematom : tidak ada

DJJ : 12 11 - 12

Data Tambahan :

Perineum : ada aliran cairan

ketuban putih jernih

Palpasi
TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : baik

Kondisi vesika urinaria

Distensi : Tidak

C DATA PENUNJANG
1 Laboratorium :

(-)

2 USG

(-)

3 Rontgen

(-)

4 Terapi yang didapat Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500

mg, beferan 1 sup
D
E DATA TAMBAHAN
F

G
H
I
J ANALISA DATA
K
L DATA
O S : Ibu mengatakan
tidak nafsu makan
mulai kemarin siang,
sejak perut terasa
mules-mules.
P Ibu mengatakan mulesmules sejak tanggal 10
september 2002 jam
14.00 WIB.
Q O : Makan tidak mau
R Pasien terbaring lemah
di tempat tidur
S Ketuban (-)
T Tidak mau / menolak
bila diberi roti & mie.
U
AD S : Ibu mengatakan
tidak kuat menahan
sakit di perut dan
pinggang
AE O : His Adekuat 3 x 40

AF
DJJ
(+),
TFU.....
AG
Gerakan
janin (+)
AH
Skala nyeri 8
- 9.

M ETIOLOGI
V His persalinan
W
X Mules-mules dan
nyeri pada daerah
pinggang
Y
Z Keinginan untuk
makan menurun
AA
AB Intake<<

N PROBLEM
AC Kekuranagan
volume cairan

AL Inpartu fase laten

AM
AN 4 cm
AO
AP His adekuat
AQ
AR His persalinan

AS Nyeri

AI 4 cm
AJ Ibu berteriak bila his
datang, ket (-)
AK
ATS : Ibu bertanya
BD
Kurangnya
kapan bayinya lahir.
informasi
AU
Ibu bertanya
BE

apakah
bisa
BF
Ketakutan
melahirkan
secara menghadapi persalinan
normal.
BG

AV
O
:
Ibu
BH
Kurang
tampak cemas
pengetahuan tentang
AW
Wajah
prosedur persalinan
tegang
AX
G II P 1 - 1
AY
T : 140/90
AZ
RR : 20 x/mt
BA
S : 360C
BB N : 84x/mt.
BC
BJ

BI

cemas

BKDIAGNOSA KAPERAWATAN
1. Kekuranagan volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.
2. . (Kala 1)
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan Kontraksi uterus (kala
2).
4. Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur
persalinan
BL
BM

RENCANA KEPERAWATAN

BNDx Kep & hasil yang diharapkan

BO Rencana keperawatan
BP Kala 1
CF Mandiri :
BQKekuranagan
volume
cairan 1. Pantau masukan / haluaran. Perhatikan berat
berhubungan dengan penurunan
jenis
urine.
Anjurkan
klien
untuk
intake cairan.
mengosongkan kandung kemih sedikitnya
BR Tujuan : Kebutuhan klien selam
sekali setiap hari 1,5 2 jam.
kala I terpenuhi.
CG
BS Kriteria Hasil :
2. Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila
tinggi. Pantau tanda-tanda vital / DJJ sesuai
Mukosa bibir tidak kering.
indikasi.
Klien tidalk merasa haus.
3. Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam
TTV :
mata, turgor kulit.
Tekanan darah : 120 / 80
4. Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin.
Nadi : 80 88 x / menit.
5. Kaji praktik budaya mengeni masukan.
Respirasi rate : 18 20 x / menit. CH
Suhu 365 37 0 C
6. Berikan perawatan mulit dan permen keras
BT
sesuai izin.
BU
7. Kolaborasi:
BV
8. Berikan bolus cairan parentral, sesuai
BW
indikasi.
BX
CI
BY
9. Pantau kadar hematokrit. (Ht).
BZ
CJ
CA
CK
CB Kala 2
CL
CCGangguan rasa nyaman (nyeri 1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan
berat)
berhubungan
dengan
sumbernya.
kontraksi uterus
2. Berikan
tindakan
kenyamanan
seperti
CDTujuan : Ibu dapat beradaptasi
perawatan mulut, perawatan . masase
perineal, linen dan pembalut yang bersih dan
terhadap
nyeri
akibat
his
kering, lingkungan sejuk.
persalinan.
CM
3. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap
CE Kriteria Hasil:

kontraksi.
CN
benar,
4. Berikan informasi dan dukungan yang
berhubungan dengan kemajuan persalinan.
Ibu tampak lebih tenang.
CO
Ibu istirahat diantara kontraksi. 5. Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur
upaya untuk mengejan dengan spontan,

CP
CQ Cemas (sedang) berhubungan 1. Kaji ulang keadaan cemas pada ibu.
dengan Kurang pengetahuan 2. Memberikan kenyamanan dan ketenraman
tentang prosedur persalinan
pada
ibu
selama
menanti
proses
CRTujuan
:
persalinan:
Ibu mengatakan tidak cemas
CT
Tinggal dan selalu berada di
dalam waktu 1 x 60 menit
dekat ibu.
CS Kritria hasil:
3. Jelaskan pada ibu tentang proses prsalinan
menggunakan kata-kata perlahan
dan
Ibu mengatakan tidak cemas lagi
tenang, menggunakan kalimat yang
Wajah tidak tegang
pendek dan sederhana.
Tekanan darah: 120/80
4. Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan
Nadi : 80 x /menit.
datang
secara
tenang,
memberikan
Suhu : 365-370C
sentuhan pada ibu dan biarkan ibu
RR: 18 20 x /menit.
menggenggam tangan perawat sambil
Bayi lahir secara spontan.
berbicara tentang kecemasannya.
5. Tanyakan kembali pada ibu tentang
pengalamanya yang menyenangkan pada
persalinannya yang lalu.
6. Monitor tanda-tanda vital dan kecemasan
setelah diberikan penjelasan tentang
prosedur proses persalinan.
7. Tanyakan pada ibu mekanisme koping
yang digunakan ibu saat menghadapi
kecemasan pada persalinan dahulu.
8. Evaluasi kecemasan ibu dengan bertanya
kepada
ibuu
tentang
kesiapanya
menghadapi persalinan ini.
CU
CV

Ibu

dapat

mengejan

dengan