SURAT KETERANGAN

PENGISIAN PENUNJANG PERMINTAAN PEMBAYARAN (KP-4 )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap/Nip

2. Tempat Tanggal Lahir

3. Jenis Kelamin

4. Agama

5. Status Perkawinan

6. Status Kepegawaian

7. Jabatan Struktural/Fungsional

8. Pangkat / Golongan

9. Instansi, Dep/Lembaga

10. Masa Kerja Golongan

11. Alamat/Tempat Tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai : ..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda

Rp

sebulan

Rp.

sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagi berikut :

Nama Istri/Suami/Anak

No

Tanggal

Kelahiran

Tanggungan

Perkawinan

Pekerjaan/Sekolah

Keterangan (AK,
AT, AA)

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk . Yang masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan Berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Palu,

.............

MENGETAHUI,
YANG MENERANGKAN,
..................................................
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak angkat
*) CORET YANG TIDAK PERLU