CONTOH

FORM AK.4

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi

:Arif Riyanto

TanggaL

:2

Mei 2014
Nama Asesor

:Bpk Waji

Waktu :

10.00 Wib
Jenjang Karir

:PK I

Tempat

:RSHJ Ruang R
Penjelasan untuk asesor :
1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai
kompetensi yang dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan
instrumen yang telah ditentukan.
3. Asesor
melaksanakan
kegiatan
pengumpulan
bukti
serta
mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh
peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi,
bukti tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log
book, bukti pendukung berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
5. Berdasarkan bukti bukti tersebut asesor mengambil keputusan
kompeten ( K ) atau Belum kompeten ( BK )
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit
kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik
terhadap proses asesmen yang dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)

No

Unit Kompetensi

Bukti Bukti*)

Uraian Kompetensi

Memenuhi

a. Memberikan

Kebutuhan

obat per oral

Bukti
Langsung

Bukti
Tidak
Langsung

Keputusan*)

Bukti
Pendukung

Pemberian Obat
Yang Aman Dan
Tepat

b. Memberikan

obat per IV
langsung

Page 1 of 3

BK

CONTOH

c.

d. Memberikan

obat per IV
tidak langsung

Asesi telah diberikan umpan balik proses

asesmen dan diinformasikan keputusan hasil
asesmen Kompetensi.

Nama Asesor
Waji
Tanda Tangan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

( Direkomendasikan/ tidak
direkomendasikan * )

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn : Jumat 2 Mei

2014

untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang di ases dan untuk naik
jenjang ke Perawat Klinik (PK) :PK II
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta
telah melaksanakan asesmen pada
kompetensi ini dan saya menyatakan :
Setuju

Tanda Tangan

Tidak setuju

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh

proses asesmen beserta bukti-bukti dan telah
mendapatkan informasi keputusan hasil
asesmen dan penjelasannya.
Saya menyatakan :
Setuju

Nama Tenaga ahli / Supervisor /

Konsultan
:

Tidak setuju

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn

Nama Asesi
Riyant0

: Arif

Tanda tangan

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn

: Jumat 2

Mei 2014
Catatan :

Page 2 of 3

CONTOH

Page 3 of 3